特殊类型心肌病 ppt课件

Company LOGO 特殊类型心肌病 Special Types of Cardiomyopathy 心肌病 v近年心肌病分 类 有 哪 些 进 展 ? n 1995年 WHO:心肌病为伴心功能不全的心肌疾病 【 原发 性和继发性 】 ,临床和病理医生广泛接受和应用 ,但对 病因诊断和治疗存在缺陷 n 2006年 AHA:现代心肌病分类和定义 ,侧重于 病因学 分 类 ,与临床实践有距离 n 2007年中国 :心肌病诊断与治疗建议 2008年 ESC:心肌病的分类 重视病因学 Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation, 2006,113: 1807-16 4 原发性心肌病分类 Maron BJ, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation, 2006,113: 1807-16 AHA:心肌病定义和分类 (2006) 首次将心肌离子通道病列为心肌病 5 继发性心肌病 6 7 左心室致密化不全 特殊类型心肌病 应激性心肌病 围生期心肌病 心动过速性心肌病 1 2 3 4 淀粉样变性心肌病5 内分泌性心肌病6 其他特殊心肌病7 8 1 左心室致密化不全 Noncompaction Ventricular Myocardium, NVM v海绵状心肌 ;蜂窝状心肌 v先天性心肌病 ,单发或家族聚集性 ,发病率 0.05%-0.24% v发病机制： v临床表现： v辅助检查： 胚胎心脏发育过程中 ,基因突变致心肌致密化过程失败 ,肌 小梁隐窝持续存在 ,肌小梁发育异常粗大 ,心肌呈海绵状 进行性心力衰竭、心律失常、体循环栓塞 可伴其它先天性异常如紫绀型先天性心脏病 与扩张型心肌病相似 ,可经心脏彩超鉴别 心脏彩超 (UCG)为明确诊断依据 MRI表现 ;左心室造影 ; 心内膜心肌活检病理 9 超声： 心内膜层疏松增厚 ,外膜层薄而致密 ,心内、外膜厚度比 2 收缩期心腔内血流直接进入深的小梁间隙 1 左心室致密化不全 Noncompaction Ventricular Myocardium, NVM 10 1 左心室致密化不全 Noncompaction Ventricular Myocardium, NVM A A: Holter ECG示非持续性室速 B: Echocardiography示左室舒张 末期心肌小梁间深隐窝 C: 延迟增强 MRI示非致密心肌信号 广泛高度增强 D: 左室造影示心肌小梁间深隐窝 E: 组织染色（ HE） 【 心肌标本取 自信号增强区域 】 示心肌结构排列 紊乱 ,可见纤维组织浸润 11 1 左心室致密化不全 Noncompaction Ventricular Myocardium, NVM v诊断标准： v治疗： 1. 心内膜层疏松增厚 ,外膜层薄而致密 ,心内、外膜厚度比 2 2. 病变好发于左心室心尖部、前侧壁 ,可累及心室壁中段 ,一般 不累及心室基底部 3. 累及房室瓣可致瓣膜脱垂和反流 4. 收缩期心腔内血流直接进入深的小梁间隙 1. 主要针对心力衰竭、心律失常和血栓栓塞等并发症对症治疗 2. 反复发作的室性心律失常可安装埋藏式心脏复律除颤器 (ICD) 3. 严重的难治性心力衰竭须考虑心脏移植 v明显肌小梁 :突出于局部心室壁 3mm,伴肌小梁间隐窝形成 ,其间充满来自左心室的血液 12 病例分析 v男性 ,56岁 ,发热、咳嗽伴气短 1周 患者 1周前受凉后出现发热 ,T 38.3 , 伴咳嗽、咳黄痰、活动时气短和夜间 不能平卧 ,无双下肢水肿和尿量减少 .患者发病前平素体力活动略受限 ,快步行 走时会出现气短 ,但无胸痛、后背痛及上肢放射痛 ECG示窦性心律、完全性 LBBB、 QRS间期为 198 ms v 高血压史 10+年 ,口服药物治疗 ,控制满意 ;蛋白尿史 3年 ;大量吸烟、饮 酒史 ,但已戒烟、戒酒多年 ;否认糖尿病史和家族性心脏病史 13 病例分析 v入院查体： n T36.5 Bp130/80mmHg HR100 bpm R20 bpm 高枕卧位 ,颈静脉不充盈 ;双肺满布哮鸣音及湿音 ,心界向 左下扩大 ,律齐 ,未闻及杂音 ;肝脾未及 ,双下肢不肿。 v实验室检查： n Hb、 WBC、 PLT和 N分类分别为 152 g/L、 9.43109/L、 200109/L 和 81.9% n ALT、 AST和 Cr、 BUN水平正常 n LDL-C和 HDL-C分别为 4.18 mmol/L和 0.68 mmol/L n 血气分析示 pH值、 PCO2和 PO2分别为 7.42、 38.5 mmHg和 76.5 mmHg n CK、 CK-MB和 cTnI均在正常范围 ,BNP为 1200 pg/ml（正常值 100 pg/ml） 14 病例分析 v胸部 X线 双肺纹理清晰 ,未 见斑片影 ,心影增大 ,心胸比 为 0.65 v超声左房增大 (前后径 57mm) 、左室舒张和收缩末期直径 分别为 79和 69mm,LVEF为 24%,左心腔可见网状回声及 大量疏松肌小梁 ,隐窝未见 血栓 ,疏松层与致密层厚度 比值 2,提示 NVM 胸骨旁短轴收缩末期 ECHO:黑箭头代表疏松层厚度 ,白箭头代表致密层厚度15 病例分析 v胸部增强 CT及冠脉重建 双侧胸腔积液、左心室增 大、冠脉粥样硬化 ,但未 见明确的冠脉狭窄性病变 v心脏磁共振 左心室前、 侧及下壁心肌疏松层与致 密层厚度比值 2,符合 NVM表现 CMR示疏松层（黑色箭头所示）与致密层（白色箭头所示）厚度比值 2 16 诊治思维 v病史特点 患者发热、咳嗽、咳痰 ,两肺布满哮鸣音和湿音 ,白细胞和中性粒细胞增多 ,考 虑存在下呼吸道感染 ,入院后给予抗生素控制支气管感染 X线和 ECHO示心脏扩大、 EF下降 ,加之患者活动时气喘和活动耐力下降 ,表明 存在心衰因素 ; 因此 ,同时予药物 包括 受体阻滞剂卡维地洛、 ARB缬沙坦和 醛固酮受体拮抗剂螺内酯等 治疗以控制心衰。 v治疗经过 患者症状虽明显好转但仍存在 ,且 NYHA仍为 级 ,因此随后给予患者心脏再同 步治疗（ CRT） ,置入 CRT-D,起搏后 ECG示 QRS间期缩短至 132 ms 3个月后随访 :患者症状 消失 ,NYHA改善为 级 . 复查 ECHO:左心室舒张 和收缩末期直径分别缩 小至 58 和 44 mm,LVEF 升至 47%。 17 关于诊断的思考 v 患者为中老年男性 ,发病前有活动耐力下降 ,ECG示 CLBBB,影像学示左心 室明显扩大、左心室收缩功能明显减退 ,且 BNP明显升高。 鉴别诊断应考虑 : v 缺血性心肌病 中老年心衰最常见病因 .本例患者男性 ,长期吸烟和高血压史 ,并有脂代谢异常 .但既往无心绞痛和 MI史 ,且心肌酶谱在正常范围 ,冠脉 CT重建 也未见明确狭窄性病变 .ECHO未见室壁变薄和节段性室壁运动异常等改变 ,CMR未 见室壁或心内膜下的瘢痕样病变 .因此缺血性心肌病诊断不成立 v 扩张型心肌病 原因不明的左心室或双心室扩大 ,伴左心室收缩功能受损 ,伴 或不伴心衰症状 ,但诊断前提是除外其他病因 .本例患者心脏影像学提示左心室 心肌疏松层与致密层厚度比 2,符合 NVM改变 ,因此扩张心诊断不成立 v 酒精性心肌病 一般起病隐匿 ,多见于中青年男性 ,若能排除其他心脏疾病 , 并有大量饮酒史 ,持续 10年以上 ,且戒酒 4 8周后病情明显改善 ,则考虑诊断为酒 精性心肌病 .本例患者虽有长期大量饮酒史 ,但症状出现在戒酒多年后 v 左心室致密化不全 临床特点 :心衰、心律失常、血栓栓塞和心源性猝死 ;病 理特点 :过深的隐窝和明显的肌小梁形成，与左心室 (非冠脉循环 )相交通 ,病理 机制为正常胚胎发育过程中肌小梁退化障碍 18 关于治疗的思考 v治疗主要针对心衰、心律失常 (包括心脏骤停 )和可能发生 的血栓栓塞事件 .对于终末期患者 ,可考虑予以心脏移植 v 心衰 n 药物治疗是心衰治疗基础 ,CRT可明显改善症状和预后 ,尤其对于 QRS 间期明显增宽的 CLBBB患者 .本例患者置入 CRT-D后症状消失 ,NYHA恢 复至 级 ,ECHO示左心室舒张末期和收缩末期直径明显缩小 ,LVEF明 显改善 v 心律失常和心脏骤停 n 对于既往不明原因的晕厥、持续室性心律失常或心搏骤停幸存者 ,推 荐予以置入 ICD n 对于无以上病史 NVM患者 ,2008年 AHA指南将置入 ICD列为 b 类适应证 n 由于本例患者 LVEF明显受损 (仅 24%),故具有置入 ICD的 类适应证 . 该患者置入 CRT-D后 3个月内未发生心律失常事件 v 血栓栓塞 n 尚无证据支持常规口服抗凝药物预防可能发生的血栓栓塞事件 19 20 左心室致密化不全 特殊类型心肌病 应激性心肌病 围生期心肌病 心动过速性心肌病 1 2 3 4 淀粉样变性心肌病5 内分泌性心肌病6 其他特殊心肌病7 21 2 应激性心肌病 Stress Cardiomyopathy,SCM v1990年， Dote【 日本 】 首报 v Tako-Tsubo(章鱼罐 )综合征 ;左心室心尖气球样变 v患者遭受严重的精神或躯体刺激 ;绝经期女性多见 v解剖特点： n 左室心尖部无 3层心肌环绕结构 v血供特点： n 心尖部血供属于冠脉的终末部分 ,当发生血液供应障碍时容易首先 受累 ,并且在过度扩张后心尖较易丧失弹性，呈球形改变 v激素受体： n 左室心尖部和心底部心肌内肾上腺素能受体密度和组织儿茶酚胺 水平不同 ,因此心尖部会发生相对独特的球形改变 22 v临床特点：突发胸痛或呼吸困难、心悸、晕厥 v辅助检查： n ECG多导联 ST段明显抬高、 T波倒置、 QRS波群异常 n 轻度心肌酶升高 n 超声心动图示左室心尖部及中段呈气球样膨出 ,室壁运动 明显减弱、消失或呈矛盾运动 ,LVEF明显减低 n 冠脉造影无明显冠脉狭窄 ;左心室造影示心尖部膨出呈气 球样 ,基底部收缩明显 2 应激性心肌病 Stress Cardiomyopathy,SCM 大室壁瘤短期内恢复，应高度怀疑应激性心肌病！ 23 v 2004年 梅奥诊所提出诊断标准： 1. 新出现的 ECG异常， ST段抬高或 T波倒置 2. 冠脉造影未见冠脉闭塞性病变 3. 可逆性左室运动障碍 4. 无心肌病、头颅创伤、脑出血或嗜铬细胞瘤 v 治疗原则： n 对症和支持治疗 n 预后相对较好 2 应激性心肌病 Stress Cardiomyopathy,SCM 24 病例分析 v 男性 ,72岁 ,打牌情绪激动突发胸闷、憋气 4小时 v 既往高血压病史 4年 ;入院查体未见明显异常 v ECG： V1V6导联 QRS波呈 rS型 ; 、 avL、 V1V6导联 ST段抬高 0.050.2 mV v 心肌标志物： CK 732 U/L、 CK-MB 19.5 ng/ml 、 LDH 176 U/L 、 TnI 1.46 ng/ml v 超声心动图：节段性室壁运动异常 ,左心尖巨 大室壁瘤 (约 5738 mm),左室增大 ,左心功能减 低 (LVEF 37%) v 入院诊断： AMI (广泛前壁 ) v 冠脉造影：前降支近中段节段性狭窄约 50%; 左主干、回旋支、右冠脉管腔无狭窄 v 住院期间 ,心肌酶始终无明显增高 ;入院第九天 超声心动图显示 ,心功能恢复、室壁瘤消失 ;随 访三月时 ECG尚未恢复正常 ,无胸闷、胸痛发 作 应激性心肌病心尖球样改变 25 专家点评 v 典型胸闷症状 ,心电图 ST段抬高 ,心肌酶升高 ,应高度怀疑 AMI;但冠 脉造影未发现明显狭窄 ,不除外冠脉痉挛及造影剂已将血栓冲至血 管末端可能 住院期间应激状态明显 ,Bp,HR,血糖波动较大 ;心肌酶无明显增高 ; 心功能短时间内迅速恢复 ,心尖室壁瘤消失 ,考虑与应激有关的心肌 病变 v 大室壁瘤短期内完全或几乎完全恢复是应激性心肌病最大的特点 , 而心肌梗死时室壁瘤恢复则在数月或一年以后 应激性心肌病急性期时 ,心肌酶谱升高不明显 ,ECG也不一定典型 ,因 此该患应激性心肌病诊断明确 v 单从入院冠脉造影、心肌酶谱、超声心动图鉴别应激性心肌病和急 性心肌梗死是不全面的 ,因此应注重随访 ,尤其是超声心动图演变。 26 27 左心室致密化不全 特殊类型心肌病 应激性心肌病 围生期心肌病 心动过速性心肌病 1 2 3 4 淀粉样变性心肌病5 内分泌性心肌病6 其他特殊心肌病7 28 3 围生期心肌病 peripartum cardiomyopathy, PPCM v孕期最后 1个月至产后 5个月出现 原因不明 ,有典型急性心力衰竭体征 致命性心脏病 vESC:扩张型心肌病的一种类型 v危险因素 :经产 ,高龄妊娠 (30岁以上 发病率更高 ),多胎妊娠 ,先兆子痫 , 妊娠高血压及非洲裔等 ,但不存在上 述危险因素妇女也会发生 PPCM v发病机制 学说众多 ,有待明确 29 发病机制 v心肌炎： PPCM心肌炎发生率可达 78%,而发生心肌炎并不影响 PPCM预后 v病毒感染： 感染后局部免疫反应介导心肌组织损伤 ,导致心室功能障碍 .心内 膜心肌活检已发现多种病毒 DNA.病毒清除后 ,患者 LVEF显著改善 v微嵌合体： 妊娠期母体与胎儿的有核血细胞间常有双向往来 ,可能形成微嵌合 体 ,触发病理性免疫反应 v凋亡和炎症： 心肌细胞凋亡导致心肌细胞进行性损伤 .血浆炎症因子 ,C反应蛋 白和肿瘤坏死因子 水平升高 v血流动力学异常变化： 妊娠期血容量及心输出量增加 ,造成可逆的一过性 心室肥大 .妊娠 20w时 ,心输出量达到最大 ,并在妊娠晚期和产后期回归基线水平 v其他可能因素包括： 催乳素、松弛肽、免疫复合物、心脏一氧化氮合酶、 未成熟的树突状细胞、心脏营养障碍基因和 toll样受体（模式识别受体） 30 临床表现 v症状及体征 n 妊娠状态 ,黄体酮致通气过度，子宫增大压迫膈肌 ,正常妊娠女性可出现 呼吸困难及足部水肿 ,伴头晕、端坐呼吸等心衰症状 ,所以 PPCM常被忽视 n 肺水肿和血栓栓塞 ,肺动脉栓塞患者可能出现咯血及胸膜炎性胸痛 n 心律失常和心脏骤停 v辅助检查 n 心脏超声 ;磁共振成像 MRI,对于鉴别发病机制至关重要 n 延迟增强 MRI扫描可帮助区分心肌细胞坏死的类型（如心肌炎或心肌缺 血） n 心肌炎为心外膜下灶性、条带状的增强病灶，而心肌缺血的增强病灶在 心内膜下沿血管分布或呈透壁性 n Kawano等对 1例 PPCM患者行延迟增强 MRI扫描 ,并加用 受体阻滞剂、 ARB 和安体舒通后重新评价 ,发现患者心肌损坏程度得到改善 ,心脏功能有所 恢复 31 诊断 v 既往无心脏病的妇女在妊娠期间新发左心室收缩功能障碍 是 PPCM的特点，该疾病仅在无其他心肌病致病因素存在时 才可诊断 v 诊断标准 孕期最后 1个月或产后 5个月内发生心衰； 没有明确的心衰病因； 孕期最后 1个月前没有心脏疾病； LVEF 45%，或左室舒张末期容积 2.7cm/m2 完全符合上述 4项才能诊断 PPCM v 发病率及死亡率升高与延迟诊断有关 ,因此妊娠女性出现 难以解释的症状时 ,应考虑到 PPCM的可能性 ,并及时进行相 关检查。 32 治疗 v 原则 因阶段而异，兼顾母婴安全 v 妊娠期心衰的处理 n ACEI和 ARB可能造成新生儿缺陷，在妊娠期禁用。地高辛、 受体阻滞剂 、袢利尿剂以及减少前负荷的药物（如肼苯哒嗪和硝酸酯类）的安全性 已被证实，是治疗妊娠期心衰的主要药物 v 产后心衰的处理 与扩张型心肌病的治疗相似 n ACEI和 ARB目标剂量是降压治疗最高剂量的 1/2 n 利尿剂用于缓解症状 n 安体舒通或地高辛用于心功能分级 、 级患者。地高辛的目标剂量为 维持血药浓度 100bpm),伴不同程度心脏扩大 ,二 尖瓣反流 ,心室舒张末压增高 ,左室 EF降低 ,以及有心力衰竭临床表现 时 ,应高度怀疑 TIC。 n 注意问题 : TIC 可发生在各个年龄 ,但更多见于青少年或中壮年男性 ; 快速心律失常发作前左室功能正常 ,无器质性心脏病证据 ; 频繁或者持续性心动过速发作后左室功能进行性损害 ,并可排除其它导 致心功能减退的因素 心律失常治愈或控制后心室功能改善 在有器质性心脏病或心力衰竭的患者长期心动过速时也应考虑 TIC可能 , 不能只认为心律失常继发于心脏病及心力衰竭 ,两者可能互为因果。 v完全和非完全性 TIC鉴别诊断的核心 : n 存在快速心律失常 ,经过治疗包括抗心律失常药物治疗、 直流电复律、射频消融、起搏治疗或植入 ICD治疗恢复窦 律或减慢房室传导后 ,左室功能改善。 4 心动过速性心肌病 Tachycardia-induced cardiomyopathy, TIC 39 v治疗原则：恢复窦律 ,采用药物复律、电复律和射频消融 。 v射频消融治疗： 房室折返性心动过速、房室交界区折返性心动过速、房 速、房扑、特发性室速、不适当的窦性心动过速等反复发作或并发有充血性 心力衰竭及并发 TIC v药物治疗： 不能耐受手术或不愿接受手术或手术治疗无效时。 n 无冠心病者 ,通常选用 IA 和 IC 类抗心律失常药物； n 房颤患者控制心室率的药物包括洋地黄类、 阻滞剂和钙通道阻滞剂； n 治疗心力衰竭的药物 ,包括 ACEI或 ARBs、洋地黄、利尿剂、 受体阻滞剂 。 v少见，但有机会治愈 4 心动过速性心肌病 Tachycardia-induced cardiomyopathy, TIC 40 41 左心室致密化不全 特殊类型心肌病 应激性心肌病 围生期心肌病 心动过速性心肌病 1 2 3 4 淀粉样变性心肌病5 内分泌性心肌病6 其他特殊心肌病7 42 5 淀粉样变性心肌病 v全身性疾病；男性多于女性； 30岁前少见 v由不可溶性的淀粉样蛋白沉积于组织中细胞间所致 多浆膜腔积液患者伴明显心力衰竭；如果双房都增大，不能除外心肌淀粉样变！ 43 临床表现 1. 限制性心肌病症状 2. 心肌收缩功能减退所致心衰，症状进行性加重，常规治 疗无效 3. 体位性低血压 4. 心律失常 5. 心绞痛 鉴别：限制性心肌病；肥厚性心肌病；扩张性心肌病 44 辅助检查 v ECG： n QRS波群电压减低；电轴左偏、房颤、类 AMI图形及 室性心律失常 v心脏彩超： n 敏感性高 n 左室肥厚、室壁厚度增加、左室腔变小及左房增大 n 增厚心室壁颗粒状闪光样回声 高度提示 v血浆免疫球蛋白及免疫电泳 v腹壁脂肪抽吸病理检查 v心内膜心肌活检 n 刚果红染色 n 偏振光下苹果绿色双折射 45 治疗 v治疗多无效 v特异性治疗 n 泼尼松 n 马法兰 n 秋水仙碱 n 预后不良 洋地黄和 CCB选择性的与淀粉样蛋白结合，两药禁用 异体移植心脏早期沉淀样物质沉积而复发，心脏移植禁用 患者预后差，具备以下特征： （ 1）心室腔不大伴进行性难治性心力衰竭 （ 2）左心室肥厚伴心电图低电压 （ 3）既往有高血压伴进行性低血压及类似陈旧性心梗图形 （ 4）左室壁均匀肥厚伴室壁活动弥漫性减低 （ 5）舌体宽大肥厚 应高度怀疑淀粉样变心肌病。 46 病例摘要 男性， 58岁，活动时气短 3年，双下肢浮肿伴夜间呼吸困难 4个月 n 3年前自觉活动时气短，有心绞痛样典型症状 n 2年前 ECG示 “心肌梗死 ”样表现，超声心动图示心肌肥厚 n 5月前冠脉造影除外冠脉病变，超声示 LVEF为 64%，予倍他乐克和氨氯地平 n 4月前出现双下肢浮肿伴尿量减少，停用后症状减轻。 n 后多次出现心衰症状，胸腹 CT显示多浆膜腔积液；利尿剂治疗后浮肿消退，症 状缓解，多浆膜腔积液基本消失；超声提示肥厚性心肌病不除外。 既往高血压 4年，近期停用降压药，血压 110/70 mmHg。入院后 n 心脏超声示心肌明显肥厚 ,双房增大 (左 :61*42mm,右房 :52*37 mm),可见毛玻璃样 改变 ,E/A比值 2.6 n BNP显著升高（ 546 pg/ml） n ECG肢导低电压及假性心肌梗死样表现 n MRI也提示心肌钆显像延迟 (心肌淀粉样变的特性表现 ) n 心肌活检证实为心肌淀粉样变。 n 全身骨 扫描、骨髓涂片及骨髓活检等检查结果均阴性。 47 专家点评 v淀粉样病变临床上少见，分为 5型，病变累及多个脏器， 只有老年性淀粉样病变通常只侵犯心脏。 v该患者 58岁，目前检查并未发现其他脏器病变，但并不能 确定是否属于老年性淀粉样变。 v该患心脏超声示 E/A比值 2.6，右心导管示肺毛细血管楔压 明显升高， BNP显著升高，符合典型限制性舒张功能障碍 的舒张性心衰。 v临床上多浆膜腔积液多见于肿瘤、结缔组织病变及结核病 。对于多浆膜腔积液患者伴有明显心力衰竭的患者，如果 双房都增大，应该考虑心肌淀粉样变。对于患者心脏器质 性病变程度与胸腹水出现并不一致的情况，多浆膜腔积液 可能是淀粉样病变及静水压升高所致的漏出液。 v应用 ACEI可能更合适。 48 49 左心室致密化不全 特殊类型心肌病 应激性心肌病 围生期心肌病 心动过速性心肌病 1 2 3 4 淀粉样变性心肌病5 内分泌性心肌病6 其他特殊心肌病7 50 6 内分泌性心肌病 Endocrine Cardiomyopathy 肢端肥大症1 糖尿病心肌病4 甲状腺性心肌病2 嗜铬细胞瘤心肌病3 51 6.1 肢端肥大症 男性 ,44岁 ,劳累性心悸、气促 2月。 v曾诊为扩张型心肌病，治疗效果欠佳 n Bp115/61mmHg,HR76bpm;双肺无啰音 ;心界左下扩大 ,心 律齐 ,心尖部 3/6级收缩期杂音 n 胸片 :双肺纹理增多 ,心影扩大 ,呈主动脉型 ,以左室增 大为主 ; ECG:左室肥厚并心肌缺血改变 ; 心脏超声 :左 室收缩功能明显减退 ,重度二尖瓣反流 ,卵圆孔未闭 v初步诊断 : n 扩张型心肌病？ n 瓣膜性心脏病？ n 缺血性心脏病？ n 先天性心脏病？ 52 6.1 肢端肥大症 v补充查体 : n 患者声音低沉 ,外貌体型较特殊 v追问病史： n 10年前始出现四肢粗大 ,鼻唇肥厚 ,进行性加重 v后续检查： n 甲状腺功能 ,性激素水平 ,生长激素明显异 n 垂体 MRI示垂体大腺瘤囊变 n PET示垂体占位 ,局部葡萄糖代谢未见增高 ,考虑垂体瘤 v综上诊为 :垂体瘤所致肢端肥大症性心肌病 53 内科治疗稳定后 ,行垂体瘤切除术 术后 2天 ,复查生长激素水平由 28.922降至 4.002ng/ml;MRI显示垂体缩小 54 专家点评 v在初步诊断中 ,结合辅助检查结果 ,四个初步诊断应综合考 虑 ,心肌缺血极可能为假阳性 ,卵圆孔未闭也仅是次要因素 ,并不能解释相关问题。 v临床医生在诊疗患者时应该细致全面 ,鉴于患者外貌特征 特殊 ,有理由怀疑其内分泌异常。 v关于其后续治疗 ,采取外科手术修复瓣膜有待考究 ,药物治 疗更为重要 55 6.1 肢端肥大症 v 垂体病 :腺垂体病 (对心血管系统有影响 );垂体瘤 ;神经垂体病 ;空泡蝶鞍 腺垂体病 腺垂体功能减退 腺垂体功能亢进 垂体性侏儒症 成人腺垂体功能 减退症 Simmonds- Sheehan综合征 心脏萎缩 心肌变性 肢端肥大症 高泌乳素血症 泌乳素瘤 垂体性皮质 醇增多症 垂体性甲状 腺功能亢进 56 6.1 肢端肥大症 v肢端肥大症为腺垂体分泌生长激素过多 ,致全身组织 增生、肥大及代谢紊乱的一组临床症候群 v心脏增大加著 ,多见 50岁患者 ,受累明显者考虑肢端肥 大症性心脏病 (acromegalic heart disease) v检查： 生长激素测定增高； CT及 MRI可有效检出肢端肥大症 患者垂体异常 美国纽约心脏学会标准委员会诊断标准为： 确诊为肢端肥大症 心脏表现 :心脏增大 ;高血压 ;心力衰竭 ;心电图和超声心动图呈左室肥大 除外其他类型的心脏病 57 6.1 肢端肥大症 v基本治疗：针对垂体瘤及增生所引起的功能亢进治疗 n 药物治疗：溴隐亭；其他药物（八肽衍生物 SMS201- 995、赛庚定、 受体阻滞药等 ） n 放射治疗 外照射和内照射 n 手术治疗 v对症治疗： n 纠正心血管并发症 n 伴高血压：限钠 ,利尿药 ,以减少血容量 n 伴充血性心衰：肢端肥大症心肌病者对常规治疗有抵 抗。顽固性心力衰竭可考虑心脏移植术治疗 58 6.2 甲状腺性心肌病 v甲状腺性心肌病 n 甲状腺功能亢进性心肌病 n 甲状腺能功减退性心肌病 59 6.2.1 甲亢性心肌病 v 占甲亢 10 22，随年龄增长而增加 v临床表现 n 心律失常：窦速，房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞 n 收缩增强：心尖区 S1亢进， I II级收缩期杂音 n 心脏增大：心衰 n 脉压差增大：收缩压 舒张压 v甲亢心的诊断标准： n 多年不愈的甲亢病史 n 有心律失常、心脏扩大及心力衰竭之一 n 排除器质性心脏病 n 甲亢控制后，心律失常、心脏增大、心力衰竭恢复才可诊断 60 6.2.1 甲亢性心肌病 v首选放射性碘治疗 v不适应：改用抗甲状腺药物 v普萘洛尔： 20-40mg， q6-8h 61 6.2.2 甲减性心肌病 v甲状腺机能减退症合并心血管损害约为 30% 80% n 表现为心肌病、心包炎、冠心病等 ,平均发病年龄 52岁 n 年龄偏大的原因可能与脂质代谢紊乱逐渐加重、病人对低甲状腺 素的耐受性下降有关 v甲减性心肌病 n 心肌肥厚、心脏扩大、心动过缓及传导阻滞、早搏、 T 波改变等 n 相应临床表现有胸闷、气促、呼吸困难、水肿 n 呼吸困难和水肿可以由肺部和外周的粘液性水肿造成，需鉴别 62 6.3 嗜铬细胞瘤心肌损害 v嗜铬细胞瘤肾上腺髓质最主要疾病，心脏损害包括心肌病 、心肌炎、心肌梗死、急性肺水肿、心律失常等 ,其发生 率可达 68% 85%。 v高血压是嗜铬细胞瘤主要表现 ,以阵发性升高为特点。 n 肾上腺肿瘤分泌大量儿茶酚胺是造成高血压及一切伴随症状的生化基础 。 n 临床症状为发作性剧烈头痛、出汗、心悸 ,发作时间短者数秒 ,长者可达 数小时 ,常有代谢紊乱 ,如血糖异常、脂肪分解增加、低血钾等表现 ,严重 时出现嗜铬细胞瘤危象 ,如高血压危象、高血压、低血压交替发作。 v心肌毒性： n 大量儿茶酚胺对心肌的毒性作用可导致局限性心肌炎 ,也可出现类似扩张 型心肌病和肥厚型心肌病的表现 ,不仅是继发于血压升高的结果 ,同时使 得嗜铬细胞瘤的心脏损害显得复杂。 n 国内对儿茶酚胺性心肌病的概念尚有不同的意见 ,有人主张只提儿茶酚胺 性心脏损害可能更为科学。 63 6.4 糖尿病心肌病 v 1972年 Rubler等首报 ;1974年 Ham等发现 73例特发性心肌病中有 16例患糖尿 病 (DM),3例 DM患者死后尸检无冠脉粥样硬化 ,但发现壁内小血管病变 -称 DM心肌病 v 发病机制： n 持久性高血糖及高血脂致细胞变化 :包括钙离子转运缺陷、心肌收缩蛋白缺陷 和胶原形成增加 ,导致心肌微结构及生理功能改变 ; n 心肌对葡萄糖利用减少而脂肪利用增加 ,使毒性脂肪酸代谢产物积聚 ,致 ATP耗 竭 ,造成心肌功能受损 ,心肌肥厚及纤维化 v 病理： n 早期左室心肌肥厚 ;末期心脏扩大 ,心肌弥漫性小灶坏死、间质纤维化和小动脉 玻璃样变 v 临床表现： 心功能不全 n 早期左室舒张功能不全先于收缩功能不全出现 v 控制本病的重点在于预防 ,首先应该严格控制血糖 n 动物实验 :胰岛素能防止或改善 DM心肌病 n 钙离子拮抗剂对心肌间质纤维化有预防作用 ,硒制剂对 DM心肌病也有预防作用 ,但均未经大规模临床试验的验证 64 65 左心室致密化不全 特殊类型心肌病 应激性心肌病 围生期心肌病 心动过速性心肌病 1 2 3 4 淀粉样变性心肌病5 内分泌性心肌病6 其他特殊心肌病7 66 7 其他特殊心肌病 离子通道病1 致心律失常性右室心肌病2 线粒体心肌病3 67 7.1 离子通道病 Ion Channelopathy u心脏离子通道病是离子通道病的重要组成部分 u多数原发性心电异常均由编码各主要离子通道 亚单位的基因突变引起 u1995年 Keating等确定 LQTS与心脏离子通道基 因突变有关 ,第一次报告 u病因可分为获得性和遗传性 离子通道病 遗传性 获得性 LQTS CPVTBrSSQTS 心肌局部缺 血、药物、 电解质或代 谢异常及中 毒等因素 68 遗传性离子通道病 69 7.1.1 长 QT综合征和短 QT综合征 (LQTS T波高尖 ;室速、室 颤和心脏猝死发生率高 n Brugada等认为 QT间期缩短能导致心房和心室肌复 极的离散度增加 ,是折返性心律失常产生的重要基 础 ;因离子通道功能增强 ,复极期主要离子流强度加 大 ,使复极期缩短。 n 已发现 3个亚型 (KCNH2 、 KCNQ1 、 KCNJ2) 70 vBrugada 综合征 n 特异性右胸导联 (V1-3)ST段抬高伴或不伴有右束支传 导阻滞 , 有致命性室性快速性心律失常反复发作倾向的 一组综合征 n 常染色体显性遗传性疾病 :惟一确定的钠通道 亚单位 基因是 SCN5A(染色体定位 :3p21-23) v青年男性夜间不明原因猝死 n 南亚地区多见，与 BrS具有相似的临床和遗传特征。 7.1.2 Brugaga综合征 (Brugada Syndrome, BrS) 71 7.1.3 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速 (CPVT) v原发性心脏电紊乱 ,多发生于无器质性心脏病、 QT间期正常 的青少年 ;Reid等 1975年首报 ,1991年国内报告 2例 v家族聚集性 : n 常染色体显性遗传者与编码心脏 Ryanodine受体 (RyR2)基因突变有关 n 常染色体隐性遗传者与编码降钙素基因 CASQ2突变有关 v发病机制： 尚不清楚； n 交感兴奋是 CPVT患者发生 VT/VF必要条件 n 可能是异常 RyR2通道或 CASQ2蛋白在交感兴奋条件下诱发延迟后除极 v特征： n 运动或情绪激动时双向性或多形性室性心动过速致晕厥和猝死 n 发作时表现为面色苍白、头晕、全身无力 ,可出现意识丧失 ,伴有惊厥、抽搐 、大小便失禁等 ,数秒钟或数分钟后可自行恢复意识 ;猝死可能是患者首发症 状 n 约有 14% 33%患者有晕厥或猝死的家族史 72 7.1.3 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速 (CPVT) v诊断 :以临床诊断为主 n 任何患者无论年龄大小 ,只要是交感神经系统兴奋诱发的双向或多形性 VT, 无器质性心脏病且 QT间期正常 ,都应考虑 CPVT的诊断 n Holter、植入式环形记录器、运动负荷试验、去甲肾上腺素或肾上腺素激发 试验均有助于临床诊断。肾上腺素激发试验可能较运动负荷试验更有效 n 遗传性疾病 ,致病基因筛查是一种重要方法 v鉴别诊断 n 双向性 VT:洋地黄或乌头碱中毒 n 运动或情绪激动时多形性 VT:LQT、致心律失常性右室心肌病、心功能不 全、缺血性心肌病 ,都会在迷走性晕厥或神经疾患 v治疗 :强调足量终身的 受体阻滞剂治疗 n 2006年 ACC /AHA / ESC公布的室性心律失常和心脏性猝死防治指南 n 将 受体阻滞剂作为治疗 CPVT的 I类适应证 n 将发生心脏骤停的 CPVT患者列为 ICD治疗的 I类适应证 n 服