急性肾功能衰竭PPT课件

急性肾功能衰竭 急性肾衰竭 概念 : 是指各种原因引起双肾排泄功能在短期内急剧减退 肾小管变性坏死造成肾功能急性障碍 ,导致急性尿毒症 症状的一组综合症 . 临床特点 : 尿量突然减少或无尿 .尿比重低而固定 .代谢 状紊乱和进行性氮质血症 一 病因与分类 (一 )肾前性 (功能性 ) 外伤 ,大出血 脱水 ,休克 心功能衰竭 双肾灌流 不足 肾缺血坏死 (器质性 ) 一 病因与分类 (二 )肾性 (器质性 ) 1.肾前性急性肾衰竭发展所致 2.肾中毒 药物性 氨基糖甘类抗生素 ,造影剂 ,顺铂两性霉素 B,多粘 ,磺胺类等 生物性 蛇毒 ,鱼胆 ,草毒 ,细菌毒素脓毒血症等 重金属 砷 , 铅 ,镉 ,汞 ,铋等 有机溶剂 四氯化碳 ,乙二醇 ,苯 ,酚等 体内毒素 挤压伤 ,烧伤 ,错输血等 (血红蛋白 ,肌红蛋白 ,胆红质 ) 3.肾实质病变 急性肾小球肾炎 ,急性肾间质疾病 及肾血管病变等 一 病因与分类 (三）肾后性 （ 梗阻性 ） 结石、肿瘤、血块、 坏死的肾组织 或前列腺肥大， 手术误扎输尿管等 输尿管梗阻 尿路内压增高 反射性双肾缺血 肾坏死 肾小球滤过降低或中断 肾功能衰竭 二发病机制肾前性因素 肾缺血 时间长 肾小管坏死 脱落上皮细胞 粘膜细胞碎片 肾小管阻塞 肾小管内压增高 肾小管再生重吸收功能低下 多尿期 肾后性因素 肾血管异常 肾再灌流 过氧化物 氧自由基 毒性物质 肾性因素 肾后性因素 尿路梗阻 尿管型 多尿 水电解质紊乱 升压素增多 肾性高血压 肾小球滤过下降 少尿或无尿 代谢产物聚积 水潴留 水肿 酸中毒进行 性氮质血症 电解质紊乱 三高三低 肾小球滤过障碍 尿毒症 血小板功能 不足毛细血 管脆性改变 肾间质水肿 抵抗力下降 易感染 出血倾向 功能性 器质性 少尿发生机制 三临床表现 (一 ). 少尿型急性肾衰竭 1. 少尿或无尿期 : (1)临床过程 : 一般为 7-14 天 (2)尿量的改变 : (3)水电解质酸碱平衡的改变 : 水中毒 脑水肿 : 恶心呕吐 , 头晕头痛 , 严重者嗜睡或昏迷 少尿或无尿 (少尿 400ml/24小时以下 , 无尿 100ml/24小时以下 ) 尿比重低而固定 (1.010-1.014) 严重者出现各种尿管型 心衰肺水肿 : 呼吸困难 , 洛痰 , 咳嗽心悸等 三临床表现(一 ). 少尿型急性肾衰竭 1. 少尿或无尿期 : (1)临床过程 : (2)尿量的改变 : (3)水电解质酸碱平衡的改变 : 水中毒 电解质紊乱 三高 高钾 : 心律失常 , 甚至心跳骤停 高镁 : 肌无力 , 呼吸抑制 , 心脏停搏 高磷 : 引起低钙 三低 低钙 : 引起手足抽搐 低钠 : 手足麻木 , 恶心厌食等 低氯 代谢性酸中毒 加重高钾血症。表现呼吸深而快、颜面潮红 , 上述症状加重 三临床表现(一 ). 少尿型急性肾衰竭 1. 少尿或无尿期 : (1)临床过程 : (2)尿量的改变 : (3)水电解质酸碱平衡的改变 : 水中毒 电解质紊乱 代谢性酸中毒 (4)尿毒症症状 : 血中尿素氮、肌酐进行性增高并出现酚类、 胍类等毒性物质蓄积 恶心呕吐、头痛、烦躁、 倦怠无力、腹胀、呼吸困难、 意识模糊甚至昏迷 中毒证 : (5)主要的并发症 出血倾向及贫血 继发感染可合并 : 肾性高血压 心包炎、心肌病变、 胸膜炎和肺炎等 三临床表现2.多尿期 (1)临床过程 : 400ml/24小时以上进入此期 ,历时 2-3周 , 以后进入恢复期 ,历时约六个月到一年 (2)尿量的改变 :由 500ml上升致 3000ml/24h,可达 7000ml, 比重低而固定 (1.010)如只升至 500-700ml/24h,则预后不良 . (3)主要症状 : 前期基本同少尿期或继续加重几天 后期脱水 ,低钠 ,低钙 ,低钾合并感染等 三临床表现 (二 )非少尿型急性肾衰竭 此型主要因药物引起 ,尿量一般不少于 800ml/24h, 临床表现及化验室检查均较轻预后良好 . 四 诊断 (一 ). 病史及体格检查 有前述肾前性 ,肾性和肾后性的因素之一 ,并存在相应的临床表现 (二 ) 尿液检查 1.无血容量不足存在 ,尿量突然降至 400ml/24h以下可初诊成立 2. 连续三天无尿可确诊 3. 尿常规比重低而固定 ,出现各种管型 , 其中有宽大棕色颗粒管型可确诊 (三 )肾功能检查 1.血肌酐和尿素氮呈进行性升高 也可确诊 (日升量 :血肌酐 44.288.4 mol/L 尿素氮 3.67.1mmol/L ) 2.尿渗透压 ,尿钠测定 ,肾衰指数等主要用于鉴别肾衰的类型 四 诊断 (四 )影像学检查 有 B超 , X线 , CT, IMR, 内窥镜等主要用于 病因诊断 (内窥镜还可用于治疗 ) (五 )血生化检查 分析水电解质酸碱失衡 ,用于病情 判断和指导治疗 (六 )补液试验 (心肺功能不全者不宜采用此法 ) 30 60分钟内输入 5%GNS5%GS 250500ml 尿量增加为血容量不足尿量不变为急性肾衰 五预防(一 )预防肾缺血的发生 1、及时纠正血容量不足 2、及时纠正水、电解质失衡 3、慎用肾血管收缩药物、消除肾血管的痉挛及 肾水肿预防肾血管的阻塞 (预防 DIC) 4、保护肾功能 (清除体内毒素、碱化尿液、利尿等 ) (二 )保护肾小管通畅 1、减少体内心肾毒素的来源正确处理好原发病 2、碱化尿液、和利尿 3、使用钙通道阻滞剂预防肾小管坏死 ,使用能量药物 改善肾小管细胞代谢 (三 )药物预防 1、腺嗦岭核昔酸类药物 -减少尿酸的生成 2、氧自由基清除剂 -消除肾毒素的损害 3、血管紧张素转换酶抑制剂 -消除肾血管的痉挛改善肾灌流 4、钙离子拮抗剂 -保护肾小管上皮细胞 (异搏定 ,硝苯吡啶 ) 苯苄胺 苄胺唑啉 六治疗 (一 ). 少尿期的治疗 : 原则稳定内环境 , 控制高血钾和水中毒 , 预防尿毒症和感染 ,等待和改善肾小管的再生 1.限制水 分的摄入 (1)原则 : 严格记录 24小时出入量 , 量出为入 ,宁少勿多 (2)入量计算 : 入量 =显性失水 +不显性失水 内生水 (3)标准 : 体重 0.5KG/日下降 ,血清钠 130mnol/L 以上 ,中心静脉正常 ,无心衰及肺水肿 (一 ). 少尿期的治疗 : 2.限制电解质 ,预防高钾血症 ,纠正酸中毒 六治疗 1.限制水分的摄入 (1)严格控制钾的摄入 : 禁食含钾高的食物及药物 ,供给足够热量 ,控制 感染 ,清除坏死组织 ,纠正酸中毒 ,不输库存血等 (2)降低血清钾 : (当血清钾 5.5mnol/L 时 ) 10%G-Ca20ml 静脉滴注 (有酸中毒时使用 ) 25-50%GS+ 胰岛素 (2-4u/1克 ) 静脉滴注 (无酸中毒时使用 ) 25%山梨醇或 GS150ml保留灌肠 (可合并使用 ) 必要时进行血透或腹透 (3)纠正酸中毒时注意补钙 (一般不补钠 .单纯补钙时可推注 ) 10%G-Ca20ml 静脉滴注 严重酸中毒时进行血液滤过治疗 六治疗 (一 ). 少尿期的治疗 : 1.限制水分的摄入 2.限制电解质 ,预防高钾血症 ,纠正酸中毒 3.营养疗法 : (1)饮食 :低蛋白、高热量、高维生素 (2)促蛋白合成 减少分解 : 丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙 25mg in qd7-10 天 (3)补充氨基酸一般为 0.5g-1.0g /（ kg.d） (4)严重贫血者 :少量多次输血 (Hb70%RBC 压积 25%) 100ml/每次 4.控制感染 (1)严格的无菌操作 ,做好清洁 ,消毒 ,隔离 ,预防各种管道感染 (2)严把选用抗生素关首选无肾毒 ,半衰期短 ,高敏感的药物 六治疗 (一 ). 少尿期的治疗 : 1.限制水分的摄入 3.营养疗法 : 2.限制电解质 ,预防高钾血症 ,纠正酸中毒 4.控制感染 5.血液净化 (1)净化指征 : 血肌酐超过 176.8 mol/L 尿素氮超过 8.9mmol/L 血钾上升 1.Ommo