急性肾功衰ppt课件

急性肾功能衰竭 acute renal failure, ARF 急性肾功能衰竭（ ARF） ARF是一个临床综合征，不同病因引起肾 小球滤过功能短时间内迅速下降， Ccr低于 正常的 50%，血 BUN， 肌酐迅速升高，出 现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平衡 失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现 Ccr较 基础值急剧下降 15%。 当前 ARF死亡率仍高达 5070%，早期诊断 ，及时治疗是决定预后的关键。 急性肾损伤 (AKI)与急性肾衰竭 (ARF) 国际肾脏病和急救医学界将 ARF 改为急性肾损伤 （ Acute Kidney Injury, AKI）。 AKI 覆盖的肾损伤 Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006 GFR正常 伴肾脏损伤的标志物改变 GFR开始 下降 GFR明显 异常 Guideline 1： AKI的定义与分期 符合以下情况之一者即可被诊断为 AKI： 48小时内 Scr升高超过 26.5mol/L(0.3 mg/dl)； Scr 升高超过基线 1.5倍 确认或推测 7天内发生 ； 尿量 0.5 ml/（ kgh）， 且持续 6小时以上。 单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因 采用 KDIGO推荐的定义和分期标准 急性肾衰竭分级 AKIN 修订的 RIFLE 分级 AKI流行病学现状 患病率： 1%（社区） 7.1%（医院） 人群发病率： 486630 ppm/y AKI需要 RRT发病率： 22203ppm/y 医院获得 AKI死亡率： 1080% 合并多脏器功能衰竭死亡率： 50% 需要 RRT治疗者死亡率：高达 80% AKD acute kidney diseases and disorder 符合以下任何一项 AKI, 符合 AKI定义 3个月内在原来基础上， GFR下降 35%或 Scr上 升 50% GFR 3个月 3个月 AKD AKI 3个月内在原来基 础 上， GFR下降 35%或 Scr上升 50% GFR1.5mg/dl， 产生肌红蛋白尿，形成管型堵 塞肾小管并有肾毒性 血红蛋白 临床表现 血红蛋白 ATN： 溶血，血红蛋白尿，贫血， ARF（ 多 尿，少尿，高分解型）， K， P， UA升高 肌红蛋白尿 ATN 肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫 肌红蛋白尿，酱油尿，潜血 ARF多为少尿高分解型， K， P， UA升高，部分 Ca 下降 血清肌酶升高 内源性毒素 色素尿 诊断 病因 酱油尿，潜血 ARF， K， P， UA升高 结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿 治疗 甘露醇冲击 碱化尿液， PH7.08.0为宜 纠正血容量不足及电解质紊乱 ARF治疗 病因治疗 ARF发病机理 肾内血流动力学变化 n肾小管细胞损伤 ARF发病机理 肾内血流动力学变化 肾血流量减少 肾内血液重新分布 -入球小动脉收缩，肾血管阻力上 升 RAS系统被激活 前列腺素拮抗物增加 内皮素及其他缩血管物质释放增加 一氧化氮释放受损 RBC在髓质外微循环被吞噬， RBC淤积 肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡 髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致 密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩， GFR下 降 n肾小管细胞损伤 n肾小管阻塞 n肾小管反漏 ARF发病机理 ARF病理表现 中毒型 近曲小管 坏死多累及细胞本身 小管基膜完整 缺血型 叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝 和远端小管 病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管 基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生 医源性急性肾功能衰竭 Hospital-acquired ARF 直接造成的原因 肾前性 细胞外液容量不足 血流动力学不稳定 肾毒性物质 严重感染 败血症等 造成的疾病 手术 晚期心血管疾病 恶性肿瘤 HIV感染 多脏器衰竭 器官移植后 医源性急性肾功能衰竭 HIV感染后 ARF的原因 肾前性 肾后性 磺胺或蛋白酶抑制剂结晶 尿路梗阻 肾内疾病 血栓性假血管瘤 HIV相关性肾病 间质性肾炎 急性肾小管损伤 诊断 急性肾衰竭的诊断是对临床医生水平的挑战及考验。 这是因为引起该病的病因构成复杂。各种不 同的疾 病虽然临床上共同表现为急性肾衰，但其治疗及预后 完全不同，甚至截然相反，如循环血容量不足引起的 肾前性急性肾功衰，应积极补充液体、扩容；而对肾 小管坏死少尿期盲目补液、扩容可引起致死性急性左 心衰。 Guideline 2：临床评估 2.1 详细的病史采集和体格检查有助于 AKI病因的 判断 (1A) 2.2 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和 泌尿系超声 (怀疑有尿路梗阻者 )(1A) Guideline 3： Prevention and Treatment of AKI 3.1评估危险因素 (1B) 年龄 75岁 CKD (eGFR1.020 500 30 8 20 40 1 1 ATN临床表现分期 少尿期 非少尿型 ATN 多尿期 多尿早期 多尿后期 恢复期 ANT分期 发展期 此期长短取决于不同的病因 临床上可出现容量过多，电解质和酸碱平衡紊乱及尿 毒症症状和体征 维持期 每日尿量通常在 50400ml之间，平均为 1014天，其 范围从几小时至几个月不等，也可无少尿 可有进行性氮质血症 恢复期 尿量逐渐恢复正常 急性肾小管坏死 预防 肾前性 ARF治疗策略 血管内血容量减少 治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因 输血、等渗盐水或其他等渗液 葡萄糖，适于高血钠者 第三间隙的丢失 总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少， 需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少， 有进一步造成肾前性 ARF危险性 治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相 匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。 清除过多水分的步骤 肾前性 ARF 有效血容量减少 心衰造成 ,需要减少后负荷和增加心输出量 通过静脉扩张剂 (如硝普钠 )减少前负荷 使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分 通过减少左室容量和舒张末压改善心功能 心肌收缩药直接刺激心肌 ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷 肾前性 ARF 肾脏代偿功能受损 (肾血流量自身调节受损 ) 肾血流量自身调节， GFR,通过入球小动脉 扩张和出球小动脉收缩 代偿性减轻低血容量，增加球内压 NSAIDs,ACEI,AT1受体拮抗剂使代偿机制 受损 慎重用药 肾前性 ARF 严重血管收缩 肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞 菌素 A等致肾血管收缩，严重者致缺血性 ATN 目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用 低剂量 dopamine(13g/min.kg) 治疗效果不明显 预防 治疗原发病 上述药物应用情况下避免低血容量 检测调整有关药物剂量 避免过高血钙 ET-1拮抗剂 ATN预防 防止低血容量 应用造影剂前用 0.45%盐水 1ml/kg.h， 共 12h 预防性治疗在高危人群非常重要，特别 是在有 CRF， DM和 MM 盐水、甘露醇和速尿预防造影剂致急性肾功能 减退 N-Engl-J-Med 1994 CRF病人 78 Scr 2.10.6mg/dl (1865.3 mol/L) 应用造影剂前后随机接受 0.45%盐水， 1ml/kg.h， 12小时 盐水 +甘露醇 速尿 +盐水 造影后 48小时测 Scr 结果： 20/78(26%) Scr增加 0.5mg/dl 1、 盐水组， 3/28 （ 11%） 2、甘露醇组， 7/25（ 28%）， 3、速尿组， 10/25（ 40%）， P1.3组 =0.01， p2.3组 =0.05 结论 :0.45%盐水优于甘露醇或速尿预防 CRF血管造影剂引起急性肾 功能减退 预防药物中毒 监测药物浓度 调整给药方式 无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓 度注射 氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日 23次 给药肾毒性小 非离子造影剂适用于有肾损害者应用 ATN确立诊断后 治疗 ATN确立诊断后的治疗 基本原则 防止危及生命的并发症 最大可能恢复肾功能 治疗原发病 纠正血容量，必要可用血管活性药物 选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意 调整剂量 避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施 每日监测血容量、营养代谢状态 防止其他并发症 针对病因的治疗 缺血常见原因是血液循环衰竭，改善肾脏循环衰 竭是治疗的主要问题 正确扩容和使用血管扩张剂可以纠正循环衰竭 多巴胺肾剂量（ 13g/kg/min) 已建立指南 0.52.0mg 输注 6小时 多巴胺 副作用为心输出量减少，心悸，血管收缩，肠 缺血 多巴胺 1g/kg/min 速尿 40g/h（在 上述规定时 间内） 钙通道阻断剂 阻断肾脏内皮素、 AII、 去甲肾上腺素、精 氨酸加压素缩血管作用 刺激肾脏排尿排钾 阻断小管上皮在缺氧损伤后的钙离子内流 ，保护上皮细胞 动脉注射异博定，可改善肾功能 供肾者预防性用硫氮唑酮可减少肾移植后 ARF发生 应用血管造影剂前预防性应用，对肾脏有 保护作用 钙通道阻断剂 心房利钠肽（ ANP） 选择性减少入球小动脉阻力，增加出球小 动脉阻力，球内压增高， GFR增加 动物实验，可预防缺血性肾损伤 近来报告，人类应用 ANP可改善 GFR， 减少透析需求 心房利钠肽（ ANP） 540例严重 ATN 输入 Anarritide(0.2 g/kg/min)， 24小时 或安 慰剂 治疗后 21天生存率分别为 43%和 47%， P=0.35 120例少尿 ARF患者 同前治疗方案 生存率： 27% （ Anarritide）和 8%安慰剂 , p=0.008 可使少尿型 ARF变为非少尿型 速尿 动物试验证实可明显改善 ARF时的 GFR 用量： 200400mg NS 100ml， 静点， 310 mOsm/kg.H2O, 渗透间隙 50 mOsm/kg.H2O 渗透间隙 =测出的渗透压 计算出的渗透压，正常值 010。 计算的渗透压 =2（ Na+)+BUN+血糖 血甘露醇浓度 (mg/dl)=渗透间隙 1820.1 甘露醇浓度 1000mg/dl， 血管收缩 已经建立的缺血性 ATN治疗 根据 ATN病理生理选择药物治疗，近 10年来有较 密集的研究，但仍有很多的争议， ATN成功治疗 是适当时机选择几种药物合并治疗，而不是单一 治疗 针对恢复肾血流动力学的治疗 针对恢复肾小管完整性及功能 针对恢复肾血流动力学的治疗 肾剂量多巴胺和钙拮抗剂 内皮素受体拮抗剂 减少入球小动脉阻力的增加 ATN病人血管内皮素水平增加 用 CyA或放射性造影剂后， ET-1受体拮抗剂的肾 保护作用已证明，临床上正在进行前瞻、双盲研 究，结果尚未出 ANP ATP-Mg 可改善血流动力学。实验证实 ATP-Mg对肾 缺血不良的治疗作用，可改善血流动力学和细胞能 量，以往报告输入 ATP-Mg 4050 mol/kg（ 肾损 伤后 24小时），尚未见临床研究 袢利尿剂 ICAM-1抗体 ATN有多型核白细胞在实质的浸润。体外 实验证实细胞粘附分子（ ICAM-1） 抗体通 过抑制白细胞对血管内皮的粘附减少实验 性缺血 ATN 的发展 针对恢复肾小管完整性及功能 正常肾小管上皮细胞可表达 11， 22， 31， 61整合素，肾小管上皮细胞通过 1整合素与基底膜 连接，缺血性损伤时 1 整合素重新分布，在细胞腔面 及基底膜侧的分布发生变化，削弱肾小管上皮细胞与 基质的相互作用，使细胞从基底膜上损伤脱落，脱落 的细胞可通过在腔面表达的整合素相互粘附聚团或与 未脱落细胞粘附而造成肾小管阻塞。 RGD 精氨酸 -甘氨酸 -天冬氨酸 是 1 整合素的基质受体 外源性 RGD肽可使实验动物 1 整合素受体饱和 ，防止脱落细胞相互粘附，尿液中聚团细胞减 少，减少肾小管梗阻，降低肾小管压力 针对恢复肾小管完整性及功能 NO产物的抑制剂 近来实验证实，上皮细胞损伤时在缺氧或氧 化作用下， NO产物生成增加 NO合成酶选择性抑制剂（ L-精氨酸）的临床 实验正在进行 甲状腺素 以往观察发现甲状腺素有利尿作用 甲状腺素改善肾血流动力学，促有丝分裂和 改善细胞代谢 治疗 ATN时，是否会导致甲亢应小心 肾小管上皮细胞损伤修复机理 肾小管上皮细胞表型转化 存活细胞要从成熟表型转化为不成熟表型才能进入细胞周期 细胞增殖 生长因子（ EGF， IGF-1， HGF） 通过加速细胞周期进行，促进细胞 增殖，加速 ATN恢复 细胞转化 生长因子（ HGF， EGF， TGF-） 在细胞外基质存在条件下可以促 进细胞在空间上的正确分布及解剖形态上正常肾小管的形成 生长因子作用 肾脏是 HGF、 IGF-1合成部位，缺血损伤后生长因子水平下降 生长因子 IGF-1 1997年， 54例肾动脉手术患者， 预防应用 IGF-1， 22%患者术后 GFR下降 未用 IGF-1患者， 30%术后 GFR下降 IGF-1可使术后 GFR的下降率减少 Guideline 4： AKI的治疗 一般治疗 (1A) 补液治疗： 低血容量者： 重复小剂量补液 (250ml晶体液 /胶体液） 密切监测 CVP和尿量 监测乳酸和碱剩余水平 严重脓毒血症者： 慎用高分子量羟乙基淀粉 目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤 /脓毒 血症的 AKI (1B) 袢利尿剂 against Mehta RL, Pascual MT, Soroko S et al. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288: 2547-2553 Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006; 333 (7565): 420-425 ARF非透析疗法 饮食 热量： 3035kCal/kg.d 蛋白质：高生物效价， 0.6g/kg.d 维持水平衡 少尿期严格控制入水量 24小时补液量显性失水不显性失水内生水 不显性失水：每日呼吸 400500m 皮肤： 300400ml 内生水：食物氧化，蛋白 0.43ml/g， 脂肪 1.07ml/g， 糖 0.55ml/g 临床判断 体重增加 5克 /天） 营养不良、透析病人 蛋白质： 1.01.2g/kg.d 严重分解代谢，热量需 50kcal/kg.d 胃肠外营养 氨基酸： 1.01.2g/kg.d(EAA+NEAA) 可加用支链氨基酸 ARF替代治疗 何时开始 早期开始，可改善 ARF预后 透析方式的选择 个体化 医生经验 透析剂量 何时开始 BUN21.428.6 mmol/L(6080mg/dl), Scr442mol/L(5mg/dl) 急性肺水肿 高血钾， 6.5mmol/L 高分解代谢状态 Scr1.5mg/d, BUN25mg/d, K1mmol/d, UA1.5mg/d 无尿 2天或少尿 4天以上 CO2CP13mmol/L 透析剂量 两组对比，不同剂量透析达到的清除指标 一般认为： BUN80100mg/dl Scr810mg/dl 59% 65% 53%91002组 24% 出血率 47% 感染率 40% 生存率 5 Scr mg/dl 60 BUN mg/dl 1组 急性间歇性血液透析 透析间低血压 危害 减少溶质清除，减少透析效果， 进一步影响肾灌注，促进 ATN 原因 透析中超滤过多 原有低血容量 体液清除与再充盈（间质及细胞内进入静脉）不匹配 病人代偿机制受损（微血管病，血管扩张剂） 急性间歇性血液透析 透析间低血压 促成因素 ATN同时存在严重感染败血症 低蛋白血症 营养不良 大量第三间隙容量丢失 处理 停止透析 改变体位 输入盐水 250500ml 无肝素透析 肝素溶液预冲（ 3000u/L) 血流速 250300ml/min 1530分钟盐水冲洗透析器 LMWH 不能用观察 PT， APTT 预防出血困难 改良抗凝方法 局部肝素化，静脉回路注入鱼精蛋白 局部枸橼酸抗凝 持续前列腺素输入 水蛭素 间断血液透析 膜的 选择： 33天11天透析后肾功能恢复时间 37%62%肾功能恢复 37% CUP 57% PMM （ 聚甲基丙烯酸甲酯 ）生存率 l共 72例 ARF病人 持续肾脏替代治疗（ CRRT） 定义：每天持续 24h或接近 24h的一种连续性血液 净化疗法替代肾功能 适用于血