急性肾功能衰竭的诊断与治疗ppt课件

急性肾功能衰竭 acute renal failure, ARF 急性肾功能衰竭（ ARF） n ARF是一个临床综合征，不同病因引起肾 小球滤过功能短时间内迅速下降， Ccr低于 正常的 50%，血 BUN， 肌酐迅速升高，出 现急性尿毒症症状，水电解质几酸碱平衡 失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现 Ccr较 基础值急剧下降 15%。 n 当前 ARF死亡率仍高达 5070%，早期诊断 ，及时治疗是决定预后的关键。 急性肾功能衰竭 ARF 肾前性（ 3060%) 肾性（ 2040%) 肾后性（ 110%) 肾小球肾炎 间质性肾炎血管疾病 肾小管坏死 中毒 沉着物缺血 肾前性 ARF病因 血管内血容量减少 低心输出量性心脏疾病 全身血管阻力下降 严重肾血管收缩 肾前性 ARF病因 n 血管内血容量减少 n 出血 n 细胞外液消耗 n胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘 引流 n肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性 肾上腺皮质功能不全 n皮肤丢失：烧伤 n 细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎， 胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝 病致门脉高压 肾前性 ARF病因 n 低心输出量性心脏疾病 n 心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高 血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常 n 心包填塞 肾前性 ARF病因 n 全身血管阻力下降 n 败血症 n 药物：降低后负荷药物，降血压药 n 严重肾血管收缩 n 药物： NSAIDs， 环胞菌素，二性霉素 B n 败血症 n 肝肾综合征 n 应激状态：全麻，手术 肾前性 ARF病因 肾后性 ARF病因 n 肾盂和输尿管 n 肾内梗阻 n 石头 n 血凝块 n 乳头肌坏死脱落 n 恶性病变 n 肾外梗阻 n 恶性肿瘤 n 后腹膜纤维化 n 结扎术 n 膀胱 n 前列腺增生 /肿瘤 n 膀胱癌 n 结石 n 神经性膀胱 n 尿道 n 狭窄 n 包茎 肾性 ARF病因 n 闭塞性肾血管疾病 n 动脉粥样硬化 n 栓塞性 /血栓性疾病 n 壁间动脉瘤 n 肾静脉血栓 n 肾小球及小血管疾病 n 急性肾小球肾炎 n RPGS n 溶血性尿毒素综合征 n 恶性高血压 n 硬皮病 n 妊娠肾病 n 间质疾病 n 急性间质性肾炎 n 感染，过敏，药物 n 小管疾病 n 急性肾小管坏死 n 缺血 n 肾毒性 n 抗菌素，抗肿瘤药物 n 环胞菌素， NSAIDs， 造 影剂 n 色素尿 n 肌红蛋白尿，血红蛋白尿 n 急性小管内梗阻 n 结晶：尿酸， MTX， 磺胺 n 管型：多发性骨髓瘤 肾毒性急性肾功能衰竭 n 高 渗透压状态：右旋糖，甘露醇 n 肾前状态：利尿剂，白细胞介素， CEIs， 抗高血压药 n 小管毒性 n 直接毒性 n 氨基甙类药，顺铂，万古霉素，膦甲酸钠，戊烷 咪，造影剂，二性霉素，重金属 n 小管肿胀 n 免疫球蛋白，右旋糖，麦芽糖，蔗糖，甘露醇 n 内皮细胞损伤：环胞霉素，丝裂霉素，可卡因，雌激素 ，奎尼丁 肾毒性急性肾功能衰竭 n 血管反应性改变 n 入球小动脉收缩： NSAIDs， 造影剂，二性霉素 n 出球小动脉扩张： CEIs， 血管紧张素 II受体阻断剂 n 结晶尿：磺胺嘧啶， MTX， 氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋白 酶抑制剂 n 肾小球病：金，青霉氨， NSAIDs， 其他 n 间质性肾炎：多种病因 n 色素尿 n 肌红蛋白尿：多种病因 n 血红蛋白尿：多种病因 导致 ATN的内源性肾毒素 横纹肌溶解致肌红蛋白尿 溶血致血红蛋白尿 尿酸产生增加致高尿酸尿症 导致 ATN内源性肾毒素 n 横纹肌溶解致肌红蛋白尿 n 肌肉损伤：创伤，电击，低温，高温 n 肌肉过度疲劳：癫痫，极度谵妄，锻炼 n 肌肉缺血：长期压迫（如肿瘤），主要血管阻塞（如 血栓，栓塞，分流） n 代谢紊乱：低钾，低磷，高或低镁，糖尿病酮中毒， 高渗状态 n 感染：流感，军团病，破伤风 n 毒素：乙醇，蛇或昆虫咬伤，甲苯 n 药物：苯丙胺，麦角胺二乙胺，海洛因 n 免疫性疾病：多发性肌炎，皮肌炎 n 遗传性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等 导致 ATN的内源性肾毒素 n 溶血致血红蛋白尿 n 免疫性：输血反应 n 感染和动物毒素：疟疾，蜘蛛或蛇咬伤 n 药物和化学毒素：苯胺，三氢化砷，苯 ，甲酚，甘油，肼苯哒嗪，奎尼丁 n 遗传性疾病：葡萄糖 -6-磷酸酶缺乏，阵 发性睡眠性血红蛋白尿 n 机械性疾病：人工瓣膜，体外循环，微 血管溶血性贫血，蒸馏水 导致 ATN的内源性肾毒素 n 尿酸产生增加致高尿酸尿症 n 原发性尿酸产生增加：次黄嘌呤 -鸟嘌呤 磷酸核糖转移酶缺乏症 n 继发性尿酸产生增加：恶性肿瘤的治疗 （淋巴细胞增生或骨髓增生） n 其他： 骨髓瘤轻链，草酸盐，肿瘤产生的 除尿酸以外的物质 内源性毒素 n 肌红蛋白 尿与血浆中 -球蛋白疏松结合后 ，因分子量小易被肾小球滤过，每克横纹 肌含肌红蛋白 4mg， 血浆中肌红蛋白 1.5mg/dl， 产生肌红蛋白尿，形成管型堵 塞肾小管并有肾毒性 n 血红蛋白 n 临床表现 n 血红蛋白 ATN： 溶血，血红蛋白尿，贫血， ARF（ 多 尿，少尿，高分解型）， K， P， UA升高 n 肌红蛋白尿 ATN n 肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫 n 肌红蛋白尿，酱油尿，潜血 nARF多为少尿高分解型， K， P， UA升高，部分 Ca 下降 n 血清肌酶升高 内源性毒素 色素尿 n 诊断 n 病因 n 酱油尿，潜血 n ARF， K， P， UA升高 n 结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿 n 治疗 n 甘露醇冲击 n 碱化尿液， PH7.08.0为宜 n 纠正血容量不足及电解质紊乱 n ARF治疗 n 病因治疗 ARF发病机理 n 肾内血流动力学变化 n肾小管细胞损伤 ARF发病机理 n 肾内血流动力学变化 n 肾血流量减少 n 肾内血液重新分布 -入球小动脉收缩，肾血管阻力上 升 nRAS系统被激活 n 前列腺素拮抗物增加 n 内皮素及其他缩血管物质释放增加 n 一氧化氮释放受损 nRBC在髓质外微循环被吞噬， RBC淤积 n 肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡 n 髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致 密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩， GFR下 降 n肾小管细胞损伤 n肾小管阻塞 n肾小管反漏 ARF发病机理 ARF病理表现 n 中毒型 n 近曲小管 n 坏死多累及细胞本身 n 小管基膜完整 n 缺血型 n 叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝 和远端小管 n 病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管 n 基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生 医源性急性肾功能衰竭 n Hospital-acquired ARF n 直接造成的原因 n 肾前性 n 细胞外液容量不足 n 血流动力学不稳定 n 肾毒性物质 n 严重感染 n 败血症等 n 造成的疾病 n 手术 n 晚期心血管疾病 n 恶性肿瘤 n HIV感染 n 多脏器衰竭 n 器官移植后 医源性急性肾功能衰竭 HIV感染后 ARF的原因 n 肾前性 n 肾后性 n 磺胺或蛋白酶抑制剂结晶 n 尿路梗阻 n 肾内疾病 n 血栓性假血管瘤 n HIV相关性肾病 n 间质性肾炎 n 急性肾小管损伤 诊断与鉴别诊断 n 病史 n 肾前性，肾性，肾后性 n 低血容量及其原因 n 药物史 n 发病前近况 n 体检 n 尿量及常规 n 尿指数 n 肾活检及其他必要的检查 ARF尿液诊断指数 肾前性 肾性 镜检 尿比重 渗透压 (mosm/kg.H2O) Na(mmol/L) FE Na(%)U NaPcr/(PNaUcr) 尿 cr/血 cr 尿 BUN/血 BUN 血 BUN/cr 肾衰指数 UNa/(Ucr/Pcr) 透明管型 1.020 500 30 8 20 40 1 1 预防性治疗 ARF三步曲 肾缺血 肾毒性少尿性氮质血症 中心静脉压 正常 20% 甘露醇 无 反应 速尿 240mg(4mg/kg) 低 低 分子右旋糖苷 500ml (30分钟 ) 无效 有效 继续 5% 甘露醇 维持尿量 有效 继续 输液 无效 速尿 480mg 有效 无效 按 尿量调节剂量 ， 维持尿量 按少尿型 ARF处理 ATN临床表现分期 n 少尿期 n 非少尿型 ATN n 多尿期 n 多尿早期 n 多尿后期 n 恢复期 ANT分期 n 发展期 n 此期长短取决于不同的病因 n 临床上可出现容量过多，电解质和酸碱平衡紊乱及尿 毒症症状和体征 n 维持期 n 每日尿量通常在 50400ml之间，平均为 1014天，其 范围从几小时至几个月不等，也可无少尿 n 可有进行性氮质血症 n 恢复期 n 尿量逐渐恢复正常 ARF的一般危险因素 n 肾脏低灌注 n 血容量减少 n 心输出量减少 n 全身血管扩张 n 败血症 n 高龄 n 接触多种肾毒性 物质 n 慢性疾病 n 心脏疾病 n 肾功能衰竭 n 肝脏疾病 n 高血压 n 外周血管疾病 n 糖尿病 急性肾小管坏死 预防 肾前性 ARF治疗策略 n 血管内血容量减少 n 治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因 n 输血、等渗盐水或其他等渗液 n 葡萄糖，适于高血钠者 n 第三间隙的丢失 n 总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少， 需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少， 有进一步造成肾前性 ARF危险性 n 治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相 匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。 清除过多水分的步骤 肾前性 ARF n 有效血容量减少 n 心衰造成 ,需要减少后负荷和增加心输出量 n 通过静脉扩张剂 (如硝普钠 )减少前负荷 n 使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分 n 通过减少左室容量和舒张末压改善心功能 n 心肌收缩药直接刺激心肌 nACEI和其他血管扩张剂减少前负荷 肾前性 ARF n 肾脏代偿功能受损 n (肾血流量自身调节受损 ) n 肾血流量自身调节， GFR,通过入球小动脉扩 张和出球小动脉收缩 n 代偿性减轻低血容量，增加球内压 n NSAIDs,ACEI,AT1受体拮抗剂使代偿机制受 损 n 慎重用药 肾前性 ARF n 严重血管收缩 n 肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞 菌素 A等致肾血管收缩，严重者致缺血性 ATN n 目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用 n 低剂量 dopamine(13g/min.kg) 治疗效果不明显 n 预防 n 治疗原发病 n 上述药物应用情况下避免低血容量 n 检测调整有关药物剂量 n 避免过高血钙 n ET-1拮抗剂 ATN预防 n 防止低血容量 n 应用造影剂前用 0.45%盐水 1ml/kg.h， 共 12h n 预防性治疗在高危人群非常重要，特别 是在有 CRF， DM和 MM 盐水、甘露醇和速尿预防造影剂致急性肾功能 减退 N-Engl-J-Med 1994 n CRF病人 78 n Scr 2.10.6mg/dl (1865.3 mol/L) n 应用造影剂前后随机接受 n 0.45%盐水， 1ml/kg.h， 12小时 n 盐水 +甘露醇 n 速尿 +盐水 n 造影后 48小时测 Scr n 结果： n 20/78(26%) Scr增加 0.5mg/dl n 1、 盐水组， 3/28 （ 11%） n 2、甘露醇组， 7/25（ 28%）， n 3、速尿组， 10/25（ 40%）， n P1.3组 =0.01， p2.3组 =0.05 n 结论 :0.45%盐水优于甘露醇或速尿预防 CRF血管造影剂引起急性肾 功能减退 预防药物中毒 n 监测药物浓度 n 调整给药方式 n 无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓 度注射 n 氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日 23次 给药肾毒性小 n 非离子造影剂适用于有肾损害者应用 ATN确立诊断后 治疗 ATN确立诊断后的治疗 n 基本原则 n 防止危及生命的并发症 n 最大可能恢复肾功能 n 治疗原发病 n 纠正血容量，必要可用血管活性药物 n 选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调 整剂量 n 避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施 n 每日监测血容量、营养代谢状态 n 防止其他并发症 针对病因的治疗 n 缺血常见原因是血液循环衰竭，改善肾脏循环衰 竭是治疗的主要问题 n 正确扩容和使用血管扩张剂可以纠正循环衰竭 n 多巴胺肾剂量（ 13g/kg/min) n 已建立指南 0.52.0mg 输注 6小时 n 多巴胺 副作用为心输出量减少，心悸，血管收缩，肠 缺血 n 多巴胺 1g/kg/min 速尿 40g/h（在 上述规定时 间内） 钙通道阻断剂 n 阻断肾脏内皮素、 AII、 去甲肾上腺素、精 氨酸加压素缩血管作用 n 刺激肾脏排尿排钾 n 阻断小管上皮在缺氧损伤后的钙离子内流 ，保护上皮细胞 n 动脉注射异博定，可改善肾功能 n 供肾者预防性用硫氮唑酮可减少肾移植后 ARF发生 n 应用血管造影剂前预防性应用，对肾脏有 保护作用 钙通道阻断剂 心房利钠肽（ ANP） n 选择性减少入球小动脉阻力，增加出球小 动脉阻力，球内压增高， GFR增加 n 动物实验，可预防缺血性肾损伤 n 近来报告，人类应用 ANP可改善 GFR， 减少透析需求 心房利钠肽（ ANP） n 540例严重 ATN n 输入 Anarritide(0.2 g/kg/min)， 24小时 或安慰剂 n 治疗后 21天生存率分别为 43%和 47%， P=0.35 n 120例少尿 ARF患者 n 同前治疗方案 n 生存率： 27% （ Anarritide）和 8%安慰剂 , p=0.008 n 可使少尿型 ARF变为非少尿型 速尿 n 动物试验证实可明显改善 ARF时的 GFR n 用量： n 200400mg NS 100ml， 静点， 310 mOsm/kg.H2O, 渗透间隙 50 mOsm/kg.H2O n 渗透间隙 =测出的渗透压 计算出的渗透压，正常值 010。 n 计算的渗透压 =2（ Na+)+BUN+血糖 n 血甘露醇浓度 (mg/dl)=渗透间隙 1820.1 n 甘露醇浓度 1000mg/dl， 血管收缩 已经建立的缺血性 ATN治疗 n 根据 ATN病理生理选择药物治疗，近 10年来有较 密集的研究，但仍有很多的争议， ATN成功治疗 是适当时机选择几种药物合并治疗，而不是单一 治疗 n 针对恢复肾血流动力学的治疗 n 针对恢复肾小管完整性及功能 针对恢复肾血流动力学的治疗 n 肾剂量多巴胺和钙拮抗剂 n 内皮素受体拮抗剂 n 减少入球小动脉阻力的增加 nATN病人血管内皮素水平增加 n 用 CyA或放射性造影剂后， ET-1受体拮抗剂的肾保 护作用已证明，临床上正在进行前瞻、双盲研究， 结果尚未出 n ANP n ATP-Mg 可改善血流动力学。实验证实 ATP-Mg对肾缺 血不良的治疗作用，可改善血流动力学和细胞能量， 以往报告输入 ATP-Mg 4050 mol/kg（ 肾损伤后 24 小时），尚未见临床研究 n 袢利尿剂 n ICAM-1抗体 nATN有多型核白细胞在实质的浸润。体外 实验证实细胞粘附分子（ ICAM-1） 抗体通 过抑制白细胞对血管内皮的粘附减少实验 性缺血 ATN 的发展 针对恢复肾小管完整性及功能 n 正常肾小管上皮细胞可表达 11， 22， 31， 61整合素，肾小管上皮细胞通过 1整合素与基底膜 连接，缺血性损伤时 1 整合素重新分布，在细胞腔面 及基底膜侧的分布发生变化，削弱肾小管上皮细胞与 基质的相互作用，使细胞从基底膜上损伤脱落，脱落 的细胞可通过在腔面表达的整合素相互粘附聚团或与 未脱落细胞粘附而造成肾小管阻塞。 n RGD 精氨酸 -甘氨酸 -天冬氨酸 n 是 1 整合素的基质受体 n 外源性 RGD肽可使实验动物 1 整合素受体饱和， 防止脱落细胞相互粘附，尿液中聚团细胞减少，减 少肾小管梗阻，降低肾小管压力 针对恢复肾小管完整性及功能 n NO产物的抑制剂 n近来实验证实，上皮细胞损伤时在缺氧或氧 化作用下， NO产物生成增加 nNO合成酶选择性抑制剂（ L-精氨酸）的临床 实验正在进行 n 甲状腺素 n以往观察发现甲状腺素有利尿作用 n甲状腺素改善肾血流动力学，促有丝分裂和 改善细胞代谢 n治疗 ATN时，是否会导致甲亢应小心 肾小管上皮细胞损伤修复机理 n 肾小管上皮细胞表型转化 n 存活细胞要从成熟表型转化为不成熟表型才能进入细胞周期 n 细胞增殖 n 生长因子（ EGF， IGF-1， HGF） 通过加速细胞周期进行，促进细胞 增殖，加速 ATN恢复 n 细胞转化 n 生长因子（ HGF， EGF， TGF-） 在细胞外基质存在条件下可以促 进细胞在空间上的正确分布及解剖形态上正常肾小管的形成 n 生长因子作用 n 肾脏是 HGF、 IGF-1合成部位，缺血损伤后生长因子水平下降 生长因子 IGF-1 n 1997年， 54例肾动脉手术患者， n 预防应用 IGF-1， 22%患者术后 GFR下降 n 未用 IGF-1患者， 30%术后 GFR下降 n IGF-1可使术后 GFR的下降率减少 ARF非透析疗法 n 饮食 n 热量： 3035kCal/kg.d n 蛋白质：高生物效价， 0.6g/kg.d n 维持水平衡 n 少尿期严格控制入水量 n 24小时补液量显性失水不显性失水内生水 n 不显性失水：每日呼吸 400500m 皮肤： 300400ml n 内生水：食物氧化，蛋白 0.43ml/g， 脂肪 1.07ml/g， 糖 0.55ml/g n 临床判断 n 体重增加 5克 /天） n 营养不良、透析病人 n蛋白质： 1.01.2g/kg.d n严重分解代谢，热量需 50kcal/kg.d n 胃肠外营养 n氨基酸： 1.01.2g/kg.d(EAA+NEAA) n可加用支链氨基酸 ARF替代治疗 n 何时开始 n 早期开始，可改善 ARF预后 n 透析方式的选择 n 个体化 n 医生经验 n 透析剂量 何时开始 n BUN21.428.6 mmol/L(6080mg/dl), Scr442mol/L(5mg/dl) n 急性肺水肿 n 高血钾， 6.5mmol/L n 高分解代谢状态 n Scr1.5mg/d, BUN25mg/d, K1mmol/d, UA1.5mg/d n 无尿 2天或少尿 4天以上 n CO2CP13mmol/L 透析剂量 n 两组对比，不同剂量透析达到的清除指标 n 一般认为： n BUN80100mg/dl n Scr810mg/dl 59% 65% 53%91002组 24% 出血率 47% 感染率 40% 生存率 5 Scr mg/dl 60 BUN mg/dl 1组 急性间歇性血液透析 透析间低血压 n 危害 n 减少溶质清除，减少透析效果， n 进一步影响肾灌注，促进 ATN n 原因 n 透析中超滤过多 n 原有低血容量 n 体液清除与再充盈（间质及细胞内进入静脉）不匹配 n 病人代偿机制受损（微血管病，血管扩张剂） 急性间歇性血液透析 透析间低血压 n 促成因素 n ATN同时存在严重感染败血症 n 低蛋白血症 n 营养不良 n 大量第三间隙容量丢失 n 处理 n 停止透析 n 改变体位 n 输入盐水 250500ml 无肝素透析 n 肝素溶液预冲（ 3000u/L) n 血流速 250300ml/min n 1530分钟盐水冲洗透析器 n LMWH n 不能用观察 PT， APTT n 预防出血困难 改良抗凝方法 n 局部肝素化，静脉回路注入鱼精蛋白 n 局部枸橼酸抗凝 n 持续前列腺素输入 n 水蛭素 间断血液透析 n 膜的 选择： 33天11天透析后肾功能恢复时间 37%62%肾功能恢复 37% CUP 57% PMM （ 聚甲基丙烯酸甲酯 ）生存率 l共 72例 ARF病人 持续肾