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文档简介

急性肾损伤 熟悉急性肾损伤的护理措施熟悉急性肾损伤的护理措施 了解急性肾损伤的概念、病理了解急性肾损伤的概念、病理 熟悉急性肾损伤的临床表现辅助检查熟悉急性肾损伤的临床表现辅助检查 熟悉急性肾损伤的诊断治疗要点熟悉急性肾损伤的诊断治疗要点 了解急性肾损伤的病因了解急性肾损伤的病因 /发病机制发病机制 学习 目标 急性肾损伤 ( acute kidney injury, AKI) 急性肾损伤 ( acute kidney injury, AKI)是由多种病因引起的 肾 功能快速下降 而出现的临床综合症。 基本概念 AKI 即往称为急性肾衰竭( ARF),但 AKI更强调 早期诊断和早期治疗 可发生于原有慢性肾脏病,也可能是无肾脏疾 病患者 主要表现 肾小球滤过率( GFR)迅速下降 尿量和尿成分的改变、氮质血症 高钾血症和代谢性酸中毒等 AKI基本概念 急性肾损伤 KDIGO 分期标准 分 期 血肌 酐标 准 尿量 标 准 1 升高达基 础值 的 1.5-1.9 倍;或升高 值 0.3 mg/dl( 26.5mol/l) 40mmol/L); D.尿中出现 Pr、 RBC、 WBC各种管型 。 由于尿浓缩障 碍、水钠重吸 收减少 钠重吸收减 少之故 临床表现 -维持期 2. 水中毒 排出减少 内生水增加; 摄入水或输入液体过多。 机制 后果 临床表现 -维持期 水分向细胞转移 各器官细胞水 肿,尤其是生命重要器官,是引起 病人死亡的原因之一。 机制 后果 3. 高钾血症 n尿少排钾减少 n组织损伤和分解代谢增强 n酸中毒,钾外逸 n低钠血症,远曲管排钾少 高血钾可使心肌中毒,引起心律紊乱 ,甚至心脏停搏而死亡。 临床表现 -维持期 机制 后果 4. 低钠血症 水潴留引起的稀释性低钠血症 钠丢失过多 可导致脑水肿 临床表现 -维持期 机制 后果 5. 代谢性酸中毒 GFR 排固定酸少; 机体分解代谢增强,产酸增多; 回收 NaHCO3能力下降; 抑制心血管系统和中枢神经系统功能, 并促进高钾血症的发生。 临床表现 -维持期 6.全身并发症 消化系统 (最早出现)食欲减退,恶心、呕吐, 腹泻,严重可 致消化道出血等 呼吸系统 容量过多所致急性肺水肿和肺部感染 神经系统 可有尿毒症脑病症状 临床表现 -维持期 循环系统 高血压,心力衰竭和急性肺水肿,心律失常等 血液系统 有出血倾向,轻度贫血 其他 感染(主要死因之一) 可合并多器官功能衰竭(死亡率以上) 临床表现 -维持期 6.全身并发症 肾小管细胞再生、修复,肾小管完整性恢复 肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常 尿量增多, 当尿量 400ml/24h,则标志病人开始进入多尿期 ( 肾功 能开始恢复 的标志) 尿量可达 35 L/d (持续 13周 ) 早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症 后期,因尿量明显增多,可伴脱水、低钾、低钠 临床表现 -恢复期 发生多尿的机制 : 1.肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复,使小球滤过率增加; 2.小管的阻塞被解除,肾脏细胞和间质水肿消退; 3.渗透性利尿:尿液中溶质未被肾小管重吸收,引起渗透性利尿。 4.坏死的肾小管上皮 C逐渐恢复,但新生的上皮 C对水、和电解质的重吸 收机能还不完善。 临床表现 -恢复期 但肾功能 完全恢复 大约需数月 -1年,尤其是对尿的浓 缩和稀释功能。 少数患者可因小管上皮细胞和基底膜破坏严重,再生 和修复不全而转为 慢性 。 临床表现 -恢复期 1.血液检查 轻中度贫血、 BUN和 Scr可进行性上升,血钾浓度可升 高( 5.5mmol/L),血 PH常低于 7.35 2.尿液检查(输液、使用利尿剂、高渗药物前) 混浊、尿色深 尿蛋白 + ,以中小分子蛋白质为主,可见上皮细胞、上皮细胞 管型、 颗粒管型,少量红细胞和白细胞 尿比重低且固定,多在 1.015以下 滤过钠排泄分数( FENa): 反映肾脏排出钠的能力;常 1 实验室检查 FENa = *100% 尿钠 /血钠 尿肌酐 /血肌酐 肾衰指数常 1 尿肌酐 /血肌酐肾衰指数 = 尿钠 尿肌酐 血肌酐肾衰指数 尿钠 3.影像学检查 B型超声检查 可排除尿路梗阻 CT 确定压力所致的扩张 肾盂造影 逆行性或下行性,确定有无梗阻 CT血管造影 、 MRI及放射性核素 了解血管有无阻塞 肾血管造影 确认血管阻塞 4.肾活检 用于未明病因的肾性 AKI 实验室检查 诊断要点 肾功能急剧恶化 Scr 绝对值平均每天增加 44.2umol/L,BUN升高 3.6- 10.7mmol/L 在 2-3天内 Scr较基础值增加 25-100% ) 临床表现 少尿或无尿 实验室检查结果 排除慢性肾功能不全基础上的 AKI 防治要点防治要点 1、 包括非透析治病和透析治疗 2、纠正可逆的病因 积极治疗原发病,纠正血容量不足,处理休克和感染,停用影响 肾灌注或肾毒性的药物。是防治的重要原则。 3、维持液体平衡 每日补液量 =显性失液量 +非显性失液量 -内生水量 一般为前一日尿量加 500ml 防治要点防治要点 1、纠正可逆的病因 积极治疗原发病,纠正血容量不足,处理休克和感染,停用影响 肾灌注或肾毒性的药物。是防治的重要原则。 2、维持液体平衡 每日补液量 =显性失液量 +非显性失液量 -内生水量 一般为前一日尿量加 500ml 防治要点防治要点 3、 饮食和营养 补充营养能维持机体的营养状况和正常代谢,有助于损伤细胞的 修复和再生,提高存活率 能量摄入: 35kcal/(kg.d),包括碳水化合物和脂肪 蛋白质: 0.8g /(kg.d),高分解代谢、营养不良及透析患者适当 放宽 减少钠、钾、氯的摄入 4、感染 常见并发症,主要死亡原因 尽早使用抗生素,根据药敏选用无肾毒或肾毒低的的药物 并 发 症 临 床表 现 结 果 处 理 高 钾 血症 T波高尖QRS波明 显 增 宽 心功能不全 心律失常 胰 岛 素 /葡萄糖, 碳酸 氢钠 、 钙 、离子交 换 树 脂,透析 容量超 负 荷 呼吸困 难 ,肺水 肿 ,心 脏 功能 不全,高血 压 , 组织 水 肿 气体交 换 受 损 ,心功能不全, 影响 伤 口愈合, 增加感染 风险 利尿 剂 ,透析 酸中毒 过 度通气,剩余 碱 为负值 心功能不全,低 血 压 ,增加感染 风险 碳酸 氢钠 ,透析 AKI的常见并发症及其处理 AKI肾脏替代治疗的指征 * 心包炎和严重脑病 * 液体负荷过度(肺水肿、心力衰竭) * 高钾血症(血清钾 6.5mmol/L) * 代谢性酸中毒(血 pH 7.15) * 少尿及无尿 * 严重的钠代谢紊乱及高热 早期透析治疗的优点 1、可提高患者存活率 2、清除液体负荷过重 3、清除尿毒症毒素 4、纠正高钾血症和代谢性酸中毒 5、有利于液体、热量、蛋白质及其它营养物质的摄入 6、有利于肾损伤细胞的修复和再生 AKI肾脏替代治疗的指征 透析治疗的种类 腹膜透析( PD) 优点: 无需抗凝,心血管并发症少,适用于血流动力 学不稳定者 缺点: 透析效率低,易发生腹膜炎, 间歇性血液透析( IHD) 优点: 代谢废物清除率高,治疗时间短 缺点: 心血管功能不稳定,易发生低血压,需用抗凝 剂,增加了出血风险 AKI肾脏替代治疗 透析治疗的种类 连续性肾脏替代治疗 (CRRT): 包括 CAVH和 CVVH,适用于多器官功能衰竭 优点: 血流动力学稳定,清除炎性介质,改善患者免 疫调节功能,清除水分多,可达 10-14L,营养支持,保 障患者体液平衡,为全静脉营养提供了有利条件; 缺点: 需用抗凝剂,增加了出血风险 AKI肾脏替代治疗 AKI时肾脏替代治疗方式的选择 选择原则 * 单纯性 AKI首选 IHD * 复杂性 AKI首选 CRRT * 血流动力学不稳定者首选 CRRT * 需要连续清除致病介质者首选 CRRT * 需要清除大量液体或需要持续营养支持者首选 CRRT 多尿期多尿期 维持水、电解质、和酸碱平衡,控制氮质血症和防止各种 并发症 透析患者可继续透析 多尿期一周左右, SCr和 BUN可降至正常 恢复期恢复期 定期随防肾功能,避免肾毒性因素 治疗要点治疗要点 常用护理诊断常用护理诊断 1.营养失调 低于机体需要量 与病人食欲低下、限制饮食、原发疾病等因素有关 2.潜在并发症: 高血压脑病、急性左心衰、心律失常、心 包炎、 DIC、多脏器功能衰竭 3.有感染的危险 与机体抵抗力下降、侵入性操作等有关 4. 恐惧忧虑 与肾功能急骤恶化、病情重等有关 5.有皮肤完整性受损的危险 与体液过多、抵抗力下降有关 常用护理措施常用护理措施 休息与活动 卧床休息,减轻肾脏负担;恢复期避免劳累 饮食护理 1、饮食护理: 0.8g/(kgd) 优质蛋白摄入,酌情低钠、低 钾、低氯、高碳水化合物 35kcal /(kgd), 2、监测营养状况:如血浆清蛋白的监测 病情观察 监测生命体征和体重,记录 24小时出入液量,特别是尿量;控制水分 和盐的摄入 按医嘱进行治疗和护理 1、营养状况监测,血清白蛋白和血红蛋白 2、体液过多表现:( 1)水肿;( 2)体重增加;( 3)血钠浓度降低; ( 4)中心静脉压 12cmH2O;( 5) X片示肺充血;( 6)无感染征象时 有心率快、呼吸加速和血压增高 3、预防感染 有无发热、肺部感染 常用护理措施常用护理措施 心理护理 注意沟通,多关心、体贴及鼓励患者 用药护理 静脉注射葡萄糖酸钙时防止药液渗漏,引起局部 组织坏死 常用护理措施常用护理措施 健康指导健康指导 1、疾病预防指导 避免使用肾毒性药物,包括中药马兜铃酸、木通; 避免食用鱼苦胆,慎食野生菌类; 避免被马蜂蛰伤及蛇咬伤。 2、疾病知识指导 让患者了解相关检查的意义,强调治疗依从性 健康指导健康指导 3、药物治疗指导 掌握药物作用、不良反应、剂量及用法 制订用药一览表 观察药物的反应及不良反应,监测肾功能 避免加重肾功能损害因素 4、休息与运动 肾功能恢复需 1-2年,注意休息与运动,避免劳累 本病预后与原发病、 AKI的严重程度、病人年龄、治 疗时机及并发症有关。 主要死亡原因为原发病和并发症,尤其是多脏器功能 衰竭。 多数病人肾功能完全恢复。 部分病人可发展为慢性肾功衰竭。 预后预后 小结小结 病因 病理改变 维持期临床表现 全身症状 水、电解质和酸碱平衡紊乱 恢复期标志 肾前性 肾性 肾后性可见肾小管上皮细胞坏死,从基底膜脱落,肾小管管腔 管型堵塞;可有底膜破坏。 呼吸、消化、循环、神经、 血液系统症状 代谢性酸中毒、高 钾、低钠 尿量大于于 400ml 小结小结 辅助检查 血液 尿液 诊断要点 非透析治疗要点 透析治疗指征 透析治疗优点 轻中度贫血、 BUN和 Scr可进 行性上升,血钾浓度可升高 ( 5.5mmol/L),血 PH常低 于 7.35尿蛋白 + ,以中小分子蛋白质为主,可见上皮细胞、上皮细胞

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