急性胰腺炎诊疗指南ppt课件

急性胰腺炎诊疗指南急性胰腺炎诊疗指南 1 l 急性胰腺炎 (acute pancreatitis, AP)是指多 种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎 症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官 功能改变的疾病。临床上，大多数患者的 病程呈自限性； 20% 30%患者临床经过 凶险。总体死亡率为 5% 10%。 2 术语和定义术语和定义 3 急性胰腺炎急性胰腺炎 (acute pancreatitis, AP) 临床上表现为急性、持续性腹痛临床上表现为急性、持续性腹痛 (偶无偶无 腹痛腹痛 )，血清淀粉酶活性增高大，血清淀粉酶活性增高大 /等于正常等于正常 值上限值上限 3倍，影像学提示胰腺有倍，影像学提示胰腺有 /无形态改无形态改 变，排除其它疾病者。可有变，排除其它疾病者。可有 /无其它器官功无其它器官功 能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或 轻度增高。轻度增高。 急性急性 胰腺炎胰腺炎 4 轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎 轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎 (mild acute pancreatitis, MAP) 具备急性胰腺炎的具备急性胰腺炎的 临床表现和生化改变，而无器官功能障碍临床表现和生化改变，而无器官功能障碍 或局部并发症，对液体补充治疗反应良好或局部并发症，对液体补充治疗反应良好 。 Ranson评分评分 2.0 mg/dL) 、呼吸衰竭、呼吸衰竭 (PaO2 60 mmHg) 、休克、休克 (收缩压收缩压 80 mmHg ， 持续持续 15 min)、凝血功能障碍、凝血功能障碍 (PT 45秒秒 )、败血症、败血症 (T38.5 、 WBC 16.0109/L 、 BE 4 mmol/L ，持续，持续 48 h，血，血 /抽取物细菌培养阳性抽取物细菌培养阳性 ) 、全身炎症反应综合征、全身炎症反应综合征 (SIRS)(T 38.5 、 WBC 12.0109/L 、 BE 2.5mmol/L ，持续，持续 48 h，血，血 /抽取物抽取物 细菌培养阴性细菌培养阴性 )； 7 临床上不使用病理性诊断名词临床上不使用病理性诊断名词 “急性水肿性胰腺急性水肿性胰腺 炎炎 ”或或 “急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 ”，除非有病理检查结，除非有病理检查结 果。临床上废弃果。临床上废弃 “急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 ”“急性急性 出血性胰腺炎出血性胰腺炎 ”， “急性胰腺蜂窝炎急性胰腺蜂窝炎 ”等名称；等名称； 临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、分级 诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎 (胆源胆源 性、重型、性、重型、 ARDS)，急性胰腺炎，急性胰腺炎 (胆源性、轻型胆源性、轻型 ) 急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应 用用 Ransons标准或标准或 CT分级；临床科研用，须同分级；临床科研用，须同 时满足时满足 APACHE- 积分和积分和 CT分级分级 8 其它术语其它术语 急性液体积聚急性液体积聚 :发生于病程早期，胰腺内或胰周发生于病程早期，胰腺内或胰周 或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。 胰腺坏死胰腺坏死 :增强增强 CT检查提示无生命力的胰腺组织检查提示无生命力的胰腺组织 或胰周脂肪组织。或胰周脂肪组织。 假性囊肿假性囊肿 :有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚 ，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多 发生于急性胰腺炎起病发生于急性胰腺炎起病 4周以后。周以后。 胰腺脓肿胰腺脓肿 :胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤 维囊壁。维囊壁。 9 急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因 急性胰腺炎的病因较多，且存在地区急性胰腺炎的病因较多，且存在地区 差异。在确诊急性胰腺炎基础上，应尽可差异。在确诊急性胰腺炎基础上，应尽可 能明确其病因，并努力去除病因，以防复能明确其病因，并努力去除病因，以防复 发。发。 10 常见病因常见病因 :胆石症胆石症 (包括胆道微结石包括胆道微结石 )、酒精、高脂、酒精、高脂 血症血症 其他病因其他病因 :壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物 、 ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高 钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、 胰腺癌、血管炎、感染性胰腺癌、血管炎、感染性 (柯萨奇病毒，腮腺炎病柯萨奇病毒，腮腺炎病 毒，毒， HIV，蛔虫症，蛔虫症 )、自身免疫性、自身免疫性 (系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 ，干燥综合征，干燥综合征 )、 1- 抗胰蛋白酶缺乏症等抗胰蛋白酶缺乏症等 . 特发性特发性 :经临床与影像、生化等检查，不能确定病经临床与影像、生化等检查，不能确定病 因者因者 . 11 急性胰腺炎病因调查急性胰腺炎病因调查 详细询问病史详细询问病史 ：包括家族史，既往病史，酒精摄：包括家族史，既往病史，酒精摄 入史，药物服用史等。计算体重指数（入史，药物服用史等。计算体重指数（ BMI）。）。 基本检查基本检查 ：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂 测定、血糖测定，血钙测定；腹部测定、血糖测定，血钙测定；腹部 B超。超。 深入检查深入检查 ：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿：病毒测定，自身免疫标志物测定，肿 瘤标记物测定（瘤标记物测定（ CEA、 CA19-9）测定；）测定； CT扫描扫描 (必必 要时行增强要时行增强 CT)， ERCP/MRCP，超声内镜（，超声内镜（ EUS） 检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外检查，壶腹乳头括约肌测压（必要时），胰腺外 分泌功能检测等。分泌功能检测等。 12 急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎诊断流程 13 临床表现临床表现 腹痛是腹痛是 AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急 性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热 常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染 。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。 全身并发症：心动过速和低血压，或休克；肺不张、胸腔积全身并发症：心动过速和低血压，或休克；肺不张、胸腔积 液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严 重度密切相关并提示预后不良；少尿和急性肾功能衰竭；耳重度密切相关并提示预后不良；少尿和急性肾功能衰竭；耳 鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表 现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。 14 体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出 现腹膜刺激征，腹水，现腹膜刺激征，腹水， Grey-Turner征，征， Cullen征。少数病人因脾静脉栓塞出现门征。少数病人因脾静脉栓塞出现门 静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。 腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿 块。其他可有相应并发症所具有的体征。块。其他可有相应并发症所具有的体征。 15 辅助检查辅助检查 血清酶学检查血清酶学检查 强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶 变化仅作参考。血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并变化仅作参考。血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并 发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉 酶血症等。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当酶血症等。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当 血清淀粉酶活性己经下降至正常，或其它原因引起血清淀粉血清淀粉酶活性己经下降至正常，或其它原因引起血清淀粉 酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。两种酶活性酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。两种酶活性 高低与病情不呈相关性。高低与病情不呈相关性。 血清标志物血清标志物 发病后发病后 72小时小时 CRP 150 mg/L提示胰腺组织坏提示胰腺组织坏 死可能。动态测定血清白介素死可能。动态测定血清白介素 6(IL-6)水平增高提示预后不水平增高提示预后不 良良 16 影像学诊断影像学诊断 在发病初期在发病初期 24 48 h行行 B超检查，可以超检查，可以 初步判断胰腺组织形态学变化，同时有初步判断胰腺组织形态学变化，同时有 助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺 炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎 常不能作出准确判断。常不能作出准确判断。 推荐推荐 CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准扫描作为诊断急性胰腺炎的标准 影像学方法。必要时行增强影像学方法。必要时行增强 CT(CE-CT)或或 动态增强动态增强 CT检查。检查。 17 CT诊断分级标准诊断分级标准 根据炎症的严重程度分级为根据炎症的严重程度分级为 A-E级。级。 A级：正常胰腺。级：正常胰腺。 B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除级：除 C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单 个液体积聚。个液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死， 胰腺脓肿。胰腺脓肿。 A级级 -C级：临床上为轻型急性胰腺炎；级：临床上为轻型急性胰腺炎； D级级 E级：临床级：临床 上为重症急性胰腺炎。上为重症急性胰腺炎。 18 急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎诊断流程 19 急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则 20 发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护 目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部 及全身并发症。包括：血常规测定、尿常规测定、及全身并发症。包括：血常规测定、尿常规测定、 粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定；血糖粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定；血糖 测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解 质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体 征和肠鸣音改变。记录征和肠鸣音改变。记录 24 h尿量和出入量变化。尿量和出入量变化。 上上 述指述指 标标 可根据患者具体病情作相可根据患者具体病情作相 应选择应选择 。 21 饮食饮食 常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者 应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻 /消失、腹胀减消失、腹胀减 轻轻 /消失、肠道动力恢复消失、肠道动力恢复 /或部分恢复时可以考虑或部分恢复时可以考虑 开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至 低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮 食的必要条件。食的必要条件。 22 补液补液 补液量包括基础需要量和流入组织间补液量包括基础需要量和流入组织间 隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充 微量元素、维生素。微量元素、维生素。 23 镇痛镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观 察病情下，可注射盐酸呱替啶察病情下，可注射盐酸呱替啶 (杜冷丁杜冷丁 )。 不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如 阿托品，阿托品， 654-2等，因前者会收缩奥狄氏括等，因前者会收缩奥狄氏括 约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。 24 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 (奥曲肽奥曲肽 )可以通过直接抑制胰可以通过直接抑制胰 腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗 中应用。奥曲肽用法：首次剂量推注中应用。奥曲肽用法：首次剂量推注 0.1 mg，继以，继以 25 g 50 g/h 维持治疗。生长抑素制剂用法维持治疗。生长抑素制剂用法 ：首次剂量：首次剂量 250 g ，继以，继以 250 g /h 维持；停药维持；停药 指证为：临床症状改善、腹痛消失，和指证为：临床症状改善、腹痛消失，和 /或血清淀或血清淀 粉酶活性降至正常。粉酶活性降至正常。 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂受体拮抗剂和质子泵抑制剂 (PPI)可通过抑制胃可通过抑制胃 酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡 的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。主的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。主 张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等 制剂。制剂。 25 血管活性物质的应用血管活性物质的应用 由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤 其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，其重症急性胰腺炎发病中起重要作用， 推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的 药物，如前列腺素药物，如前列腺素 E1制剂、血小板活化制剂、血小板活化 因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。 26 抗生素应用抗生素应用 对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对 于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用 抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌 等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴 性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大 原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗程为原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗程为 7 14 d，特殊情况下可延长应用。，特殊情况下可延长应用。 要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生 素。临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑素。临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑 到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血 液或体液真菌培养。液或体液真菌培养。 27 营养支持营养支持 轻症轻症 AP患者，只需短期禁食，不需肠内或肠外营养。重症患者，只需短期禁食，不需肠内或肠外营养。重症 AP 患者常先施行肠外营养，一般患者常先施行肠外营养，一般 7 10 d，对于待病情趋向，对于待病情趋向 缓解，则考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置缓解，则考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置 Treitz韧带以下韧带以下 开始肠内营养，一般而言，开始肠内营养，一般而言， SAP患者需要的热量为患者需要的热量为 8 000 10 000 kJ/d， 50% 60%来自糖，来自糖， 15% 20%来自蛋白，来自蛋白， 20% 30%来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物 质的补充。先给予要素饮食，从小剂量开始，质的补充。先给予要素饮食，从小剂量开始， 20 30 ml/h，如果能量不足，可辅以肠外营养。进行肠内营养时，如果能量不足，可辅以肠外营养。进行肠内营养时， 应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是 否加重，定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白否加重，定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白 蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整 肠内营养的剂量。肠内营养的剂量。 28 预防和治疗肠道衰竭预防和治疗肠道衰竭 对于对于 SAP患者，应密切观察腹部体征及排患者，应密切观察腹部体征及排 便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠 道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖 等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群：应等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群：应 用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可 应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可 能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭 具有重要意义。具有重要意义。 29 中医中药中医中药 单味中药，如生大黄，和复方制剂，单味中药，如生大黄，和复方制剂， 如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证明如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证明 有效。有效。 30 急性胰腺炎（胆源型急性胰腺炎（胆源型 ABP)的的 内镜治疗内镜治疗 在有条件的单位，对于怀疑或已经在有条件的单位，对于怀疑或已经 证实的证实的 ABP，如果符合重症指标，和，如果符合重症指标，和 /或或 有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初 判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中 病情恶化