急性心肌炎的诊断与治疗现状PPT课件

急性心肌炎的诊断与治疗现状 1 概述 病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非 特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎 临床谱包括心肌局灶性炎症引起的无症状心肌炎到心肌 弥漫性炎症所致的重症心肌炎 41 88病人有前驱病毒感染史 临床观察 1 2月，异常体征消失者属轻症；重症心肌炎 病程约需半年，大多数患者可完全恢复健康 临床上大约 12.5急性病毒性心肌炎可以演变为扩张型心 肌病 2 病因和发病机理 主要病原是柯萨奇 B组 2 5型和 A组 9 型 病毒，其次是艾柯病毒和腺病毒，还有流 感病毒、脑心肌病毒、风疹病毒、合胞病 毒等 20余种 国内七省市调查表明，儿童以柯萨奇病毒 为主占 43.6，腺病毒占 21.2，艾柯病 毒占 10.9，其他病毒共占 14.3 3 Pathogenesis of Myocarditis Leslie T. Cooper, Jr. Myocarditis. N Engl J Med,2009,360:1526-38. 心律失常 4 Pathogenesis of Myocarditis Leslie T. Cooper, Jr. Myocarditis. N Engl J Med,2009,360:1526-38. 心力衰竭 5 Pathogenesis of Myocarditis Leslie T. Cooper, Jr. Myocarditis. N Engl J Med,2009,360:1526-38. 心律失常 后遗症 扩张型心肌病 慢性心力衰竭 6 宿主防御和免疫反应中 T细胞亚型 Kingston HG Mills. Eur. J. Immunol., 2008,38:2636-2649 Sheng Xu and Xuetao Cao. Cellular & Molecular Immunology, 2010,7:164-174 T cell 针对细胞内病原体 / 肿瘤免疫反应 针对细胞外病原体 免疫反应和过敏反应 免疫调节 炎症 / 自身免疫反应 ? 7 急性病毒性心肌炎患者 Th17细胞 促进体液免疫应答 Yuan Jing, Liao Yu-Hua.J Clin Immunol. 2010, 30:226234 8 通过线性回归和相关分析发现血液循环细胞因 子和 B细胞活性存在相关性 (n=16 AVMC, R=0.66, P0.1ng/mL）呈一度升高，无心脏扩 大和心力衰竭临床表现，经治疗于 1 2个月内逐 渐恢复 2）心力衰竭型 病毒感染后 1 3周有乏力、心慌、 呼吸困难等症状，心肌损伤标记物 TnT/I升高，发 生心脏扩大和心力衰竭，可合并心律失常，部分 病人演变为扩张型心肌病 临床类型临床类型 “十二 .五 ”国家支撑计划课题 29 临床类型临床类型 3）急性重症型 病毒感染后 1 2周内出现胸痛、心 慌、呼吸困难，发生室性心动过速，室性奔马律 、心力衰竭、心脏扩大等临床表现，甚至出现心 源性休克，心肌损伤标记物 TnT/I显著升高 此型病情凶险，部分病人表现为爆发性心肌炎， 可在数日数周内死于泵衰竭或严重心律失常 4）猝死型 死前无心脏病表现，常在活动中猝死， 尸检证明有本病 5）亚临床型 病毒感染后无自觉症状，心电图检出 发现有 ST-T 改变或房早、室早，数周之后这些 改变自行消失 “十二 .五 ”国家支撑计划课题 30 治疗 治疗目标：提高病毒性心肌炎的治愈率， 减少心肌炎后遗症，降低扩张型心肌病的 发生率 目前对病毒性心肌炎尚无特效疗法，主要 是根据病情，及时采取综合措施 31 治疗 1、 休息 急性病毒性心肌炎主要病理改变是心肌 广泛散在细胞坏死灶及周围间质细胞浸润 尽早卧床休息，可以减轻心脏负荷 有严重心律失常、心衰的患者，卧床休息 1个月 ，半年内不参加体力活动 无心脏形态功能改变者， 3个月内不参加体力活 动 32 治疗 2、抗病毒治疗 动物试验证明，病毒在细胞内破 坏心肌细胞，心肌中病毒存在不超过 18天 抗病毒治疗主要用于疾病的早期，一般抗病毒 药物不能进入细胞，因而无效 -干扰素能够阻断病毒复制和调节细胞免疫功能 ，基因工程制备的 -干扰素，每支 100 300万 u ，每日肌注 1 支， 2周为 1疗程 33 治疗 3、黄芪 药理作用： 抗病毒作用 在培养的大鼠心肌细胞感染 CVB 病毒后 小时加黄芪，对心肌细胞有明显保护作用和抑 制病毒复制 调节免疫 应用黄芪后柯萨奇病毒性心肌炎患者免疫功 能得到恢复，自然杀伤细胞活性显著增高， - 干扰素 效价明显增高 增加心肌收缩力 高浓度黄芪（ 500 m/mg ）通过抑 制心肌细胞膜 Na+ K+ ATP酶活性，增加心肌收缩力 用法：黄芪注射液 20g 5葡萄糖注射液 250ml，每 日 1次，静脉滴注周；然后改用黄芪口服液 10g 口服 ，每日 3次，疗程 3月 34 治疗 4、抗菌治疗 细菌感染是病毒性心肌炎的 条件因子，在治疗初期常规应用青霉素 400 800万 u/日静滴或头孢类静滴，疗程 1周 35 治疗 5、保护心肌疗法 急性重症心肌炎时，自由基大量 产生加重心肌损伤，而超氧化物歧化酶活性下降 Vit C 心肌细胞模型研究证明， Vit C有明显保护心 肌不受自由基和脂质过氧化损伤，使细胞内外脂质 过氧化物明显降低 用法： Vit C 5g + 250 ml液中 iv drip qd X7天 Vit C 0.2 每日次 辅酶 Q10片 (能气朗片 ) 辅酶 Q10大量存在于线粒体 ， 是细胞呼吸链的重要组成之一，参与氧化磷酸化 及能量的生成过程，并有抗氧自由基及膜稳定作用 用法：辅酶 Q 10片 10mg 每日次，疗程 1个月 36 治疗 曲美他嗪（万爽力片） 抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化 , 促进葡萄糖氧化 , 利用有限的氧，产生更多 ATP, 增加心脏收缩功能 减少缺血再灌注时细胞内离子改变 减少酸中毒 减少钙离子过载 增加细胞膜磷脂的合成 基于优化线粒体能量代谢的心肌细胞保护作用 用法： 万爽力片 20mg 每日次，疗程 1个月 37 治疗 6、免疫抑制剂治疗 心肌炎早期： 心肌损害主要是病毒复制所致，应用 免疫抑制剂可使加剧心肌炎的组织学变化，病程早 期不宜常规使用激素 心肌炎急性加重期： 并非急性重症心肌炎、心源性 休克、急性心衰、严重心律失常等并发症患者，心 肌损害主要由获得性免疫应答引起，可以短期应用 激素治疗改善症状，减轻免疫介导心肌损害 用法： 地塞米松 10 20mg/天静脉滴注 3 7天 38 治疗 7、对症治疗 心力衰竭患者，按常规的纠正心衰措施治疗，但洋 地黄用量偏小 完全性房室传导阻滞者，使用临时体外起搏器。 以上房室传导阻滞、病窦患者，可短程应用地塞 米松 10mg静滴每日 1 次治疗，不能恢复者安装起博 器 抗心律失常药 其它类型心律失常者，根据心律失 常情况选择药物治疗，如可达龙、倍他乐克 39 预后 一般以 3个月内化为急性期， 6个月以上的病毒