急诊医学特点与急诊临床思维方法PPT课件

急诊医学特点急诊医学特点 与急诊临床思维方法与急诊临床思维方法 1 1.举证责任倒置 2.新医疗事故条例 2 避免出现被动局面的唯一手段： z改变我们自己 y服务观念上改变 y思维方式上改变 y医疗体系上改变 y管理模式上改变 3 急诊的若干问题 z什么是急诊？ z什么是急救？ z什么是急诊医学？ z为什么急诊医学要独立成为一个学科？ z它的学科特点是什么？ z它存在和发展的必要性？ 4 病例 1： 右上腹绞痛、黄疸三天，加重 3小时 。 ？科疾病？ 外科！ 出现寒站、高热、血压下降、意识障碍 ？科疾病 急诊科 5 病例 2： 多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高 ？科疾病 内分泌 出现意识障碍、呼吸深大、尿量减少、血压 下降进而引起气道阻塞、呼吸衰竭 ？科疾病 急诊科 6 病例 3： 胸痛、气短、心电图变化 ？科疾病 内科内科 出现室颤、心脏骤停、急性左心衰 ？ 科疾病 急诊科 7 内科内科 vs 外科外科 z以药物为主要治疗手段的学科 z以直视手术作为主要治疗手段的学科 z以介入治疗作为手段的技术 z以放射作为主要治疗手段的技术 z 8 内科 外科 妇科 儿科 0时刻 9 内科 外科 妇科 儿科 0时刻 急诊 0时刻？ 发病、急性加重、被发现的时刻 10 内科 外科 妇科 儿科 0时刻 急诊 0时刻？ 发病、急性加重、被发现的时刻 急诊院前急救急诊科处理 11 急 vs 多的矛盾 12 由于许多病人自急诊科进入急诊医疗体系使得急诊医 疗的最初设想发生了改变。听听急诊医护人员的，他们有 一大堆议论： “很多人不属于这里，他们不是急诊。从收 款员到科主任中的任何一个人都有一个冗长的故事。很多 病人 因为 一个慢性病的主诉 而多次来诊，以获得对他的 “ 很小的 ”主诉进行评估，而且看起来好像病人自己通过酗 酒和滥用药物、不顾安全注意事项而吸烟或不服从以前的 治疗医嘱在找病。 家庭医生、警察急救医士和很多社会部 门 也在纵容这些慢性疾病、甚至没有医疗情况的人进入急 诊医疗体系，使很多社会问题成为急诊的工作。 很多 急诊科工作人员 对这种病人公开的或不公开的 表现出一种 敌意 What is an emergency? Depends on whom you ask. JACEP 8:241-243 June. 1979. 13 急诊病人的定义 z英国：发生在 24小时内的创伤或疾病 z美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病 状态 z中国：曾经有各种标准（如 T38 、？小 时以内发生的腹痛等） 14 对急诊病人的定义的理解对急诊病人的定义的理解 2 3 1 独立区 独立区 独立区 不完全统一区 完全认同区 不完全统一区不完全统一区 病人 医生 社会 15 急诊紧急抢救应急处理 z心脏骤停 z休克 z昏迷 z心衰 zARDS zCPCR z建立静脉通道、输 血补液、中心静脉 压监测 z保持气道通畅、查 病因和支持治疗 z强心利尿、扩血管 z呼吸机支持通气 16 急诊紧急抢救应急处理 z退热处理 z查因、解痉 z取异物 z安眠药物 z视情况处理 z安慰 z发热 z腹痛 z咽部异物 z失眠 z毒瘾 z寂寞 17 “对于急诊病人来说，早期的干预可以对于急诊病人来说，早期的干预可以 改变预后。改变预后。 ” “没有高效能的急诊处理，就不可能有没有高效能的急诊处理，就不可能有 有效的专科治疗有效的专科治疗 ” 18 小小 与与 大大 z急诊科是医院中很小的一个科室 z急诊医学体系是医疗服务中最大的 一个体系 19 急诊医学：急诊医学： z利用目前医学所有的紧急判断和干预 手段 z着眼于病人生命的维持 z着眼于生命体征的稳定 z着眼于病情危重程度的判断 z着眼于病因的判断 20 急诊医疗体系 院前急救急诊科处理 zFR对病人的反应及现 场救护 z急诊呼叫系统 z急救车运送 z急救医士救护 z接续急救医士的救护 工作 z进一步抢救处理 z专科介入抢救 z转出急诊科（急诊医 学体系） 21 谁创建的急诊医学 z普法战争时的现场救普法战争时的现场救 “如果伤员能够被迅速地转运到占地医院，其如果伤员能够被迅速地转运到占地医院，其 存活的可能性将大大增加存活的可能性将大大增加 ” z美国南北战争时出现战地救护车队美国南北战争时出现战地救护车队 z1869年美国年美国 Cincinnati医院组织医院急救车队医院组织医院急救车队 z z60年代发展急诊医学年代发展急诊医学 22 谁创建的现代急诊医学 z60年代急诊医学的开端 z7080年代，急诊医学快速发展的阶段 z90年代以后，急诊发展理性化年代 急诊医学是社会需要的产物急诊医学是社会需要的产物 23 急诊医学在中国的发展 z中医没有急诊的专有名词 z1978年北京协和医院实施急诊主治医师负责制 z1979年邵孝洪教授出席 “WHO”西太平洋会议 z1983年卫生部号召 “有条件的医院成立急诊科 ” z1985年召开第一届全国性急诊工作会议 z1986年正式成立急诊医学学会 24 急诊医疗体系的构成 z第一急救员：现场救护、呼救 z急救医士：现场救护、处理现场的危险因素，保 证伤病员的安全，避免继发性损伤。并对心肺骤 停的病人继续实施 CPCR z急诊科医护人员：接受急救医士运送来的危重病 人，并对其进行进一步的抢救处理。对来急诊就 诊的轻症病人做一般性的诊断和处理。 z通讯、交通也是急诊医疗体系的一部分 25 急诊病人的特点 谁最急？ zAMI z感冒 z消化道大出血 z宫外孕 z脚扭伤 26 人们永远认为 发生在自己身上的疾病是最发生在自己身上的疾病是最 重、最急的重、最急的 27 急诊病人的特点 病情复杂 z危重 z紧急 z涉及面广 z没有经过分诊，潜在的危险多 28 急诊病人的特点 需求强烈 /期望值高 需求 K病程 -1 期望值 K需求 29 急诊的工作特点 z工作环境差 30 急诊的工作特点 劳动强度大而收入低 z常年不停的临床工作 z无休止的夜班 z面对的病人危重 z手工劳动多，大仪器收入少 z医护人员总体收入偏低 31 急诊的工作特点 精神压力大 z来自病人需求的压力 z来自社会舆论的压力 z来自同行竞争的压力 z来自医院晋升、评价等的压力 其结果是大量急诊医护人员改行其结果是大量急诊医护人员改行 32 结果： z病人带着很强的希望 来急诊 z医疗质量下降造成病 人不满 z人口老龄化使医生的 需求增加 z医生带着消极的态度 工作 z病人投诉使医生得过 且过 z医疗工作缺乏吸引力 使医生减少 33 可以预言，这种敌意能够改变医护人员的工作，使急 诊科人员草率从事、不负责任和 /或没有同情心。这种敌 意能够影响他们从事医疗活动的方式，并在病人的判断和 决策上留下隐患。既使不改变提供的医疗服务内容，这种 敌意也可以改变所提供的医疗服务的方式，其结果改变整 个医疗服务的过程。不论是明显的敌意被病人察觉，还是 只表现出轻微的与以往不同的工作方式，这种态度往往影 响病人的行为，通常是是病人直接对急诊科感到气愤。他 们首先向医院管理层提出申诉，向有关部门反应，接下来 的不久便是媒体。当事人往往花出比起初认真看病人多得 多的时间去向病人做解释。这样一来，医护人员的敌意， 不论是明显的还是隐蔽的都会产生负面的效果。 我认为这个作用，或员工 病人 社会的敌意是急诊 科中导致病人上告的最主要原因。 What is an emergency? Depends on whom you ask. JACEP 8:241-243 June. 1979. 34 急诊思维的两个原则急诊思维的两个原则 z医护人员不是救世主的原则医护人员不是救世主的原则 z病人不是上帝的原则病人不是上帝的原则 35 平静的工作心态 z以平常心对平常心来工作以平常心对平常心来工作 无论你高兴、不高兴，上班时间相同无论你高兴、不高兴，上班时间相同 无论你高兴、不高兴，你的劳动量相同无论你高兴、不高兴，你的劳动量相同 无论你高兴、不高兴，病人对你的期望相同无论你高兴、不高兴，病人对你的期望相同 无论你高兴、不高兴，医院对你的要求相同无论你高兴、不高兴，医院对你的要求相同 无论你高兴、不高兴，同事与你的合作相同无论你高兴、不高兴，同事与你的合作相同 36 敏锐的观察力 z善于善于 观察观察 病人的病情轻重病人的病情轻重 z善于善于 观察观察 病人的病情真伪病人的病情真伪 z善于善于 观察观察 病人及家属的要求病人及家属的要求 z善于善于 观察观察 病人及家属对医生的理解程度病人及家属对医生的理解程度 z善于善于 观察观察 病人家属对病人的态度病人家属对病人的态度 z善于善于 观察观察 病人家属之间的合作关病人家属之间的合作关 37 全面的分析能力 z摆脱传统科室的思维局限摆脱传统科室的思维局限 z摆脱依赖性思维的局限摆脱依赖性思维的局限 z摆脱单一医学模式的思维局限摆脱单一医学模式的思维局限 l打破科室界限打破科室界限 l采取否定式思维采取否定式思维 l广泛考虑社会因素及心理因素广泛考虑社会因素及心理因素 38 强烈的自我保护意识 z认识病人对医护人员的依赖性认识病人对医护人员的依赖性 z认识医学科学的风大浪险认识医学科学的风大浪险 z认识急诊医学的认识急诊医学的 “浪尖浪尖 ”位置位置 z认识病人的自我保护意识的增强认识病人的自我保护意识的增强 z认识社会对医疗服务要求的增加认识社会对医疗服务要求的增加 z认识各种社会矛盾在医学领域的体现认识各种社会矛盾在医学领域的体现 39 强烈的自我保护意识 z避免避免 “谦虚谦虚 ” z不要把病人当作不要把病人当作 “学习学习 ”的对象的对象 z用任何方式取得病人的信任用任何方式取得病人的信任 z努力理解其他医生的思路努力理