急诊症状PPT课件

急诊症状的诊治策略急诊症状的诊治策略 1 常见急症 猝死 发热 急性呼吸困难 意识障碍 咯血 /紫绀 心悸 癫痫发作与晕厥 急性胸痛 眩晕 急性腹痛 头痛 急性呕吐与腹泻 血尿 /少尿 /无尿 消化道出血等 2 猝死的概念猝死的概念 心脏骤停心脏骤停 是临床是临床 上最危急的情况上最危急的情况 3 4 猝死的特点猝死的特点 从发病到死亡时间短暂 ,为 1小时 70%病人发生在院外 在家中 25% 50% 在工作岗位 8% 12% 在户外 6% 40%病人死于发病后 15分钟 30%病人死于发病后 15 20分钟 5 猝死前的典型表现猝死前的典型表现 持续时间较长且不 能缓解的 胸痛 急性 呼吸困难 突发 心悸 （心慌） 持续 心动过速 或 头 晕目眩 等 6 男性 ,39岁，主诉 “发热、皮疹 4天 , 胸痛 3小时 ”来 诊。来诊前 ,患者因工作劳累突发发热 ,持续 4天 , 体温 39-40 ,并伴有四肢紫红色斑、 丘疹。次 日，患者出现针尖样大小的血疱，伴明显疼痛 , 皮肤科以 “带状疱疹 ,血栓性脉管炎 ”收住院。有长 期吸烟史。 入院 3h后 ,患者突发胸部闷痛 ,伴憋气、出汗 ,持 续不缓解 ,急行 ECG检查提示 :MI给予 PCI。 术后 8.5h,患者突发寒战、高热 ,体温 39.5 ,即刻抽 取血培养 ,并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后 13h ， 患者再次出现胸痛， ECG检查提示 :MI给予主 动脉球囊反博，但治疗失败 Case1 e1 7 8 v 概念：当机体受致热原作用，或各种 病因引起体温调节中枢的功能障碍时， 体温升高超过正常范围，称为发热 。 v 临床发热分度（腋测法 ) 低热 37.338 中等热 38.139 高热 39.141 超高热 41 以上 发热 9 病 因 感染性发热 (包括各种病原体及急 慢性传染病 ) 非感染性发热 胶原病 恶性肿瘤 变态反应 组织损伤 神经性发热 产物过多 散热障碍 致热性类固醇性发热 大量失血失水 原因不明的肉芽肿疾病 其他原因不明的疾病 伪热 10 临床表现与分类 O按发热的程度分 : 低热 37.4-38 中度发热 38.1-39 高度发热 39.1-41 超高热 41 O按 发热的病程分 : 急性发热 起病急 ,病程在 2周以内的发热 慢性发热 起病缓慢 ,病程在 2周以上的发热 O按 发热的热型分 稽留热 体温在 39 以上 ,一日之内波动 1 . 常见 于化脓性感染 、结核病 、肿瘤及血液病等 消耗热 一日之内最高 体温常高于 39 , 最低体温常 低于 37 ,一日之内波动在 3-5 .常见于 结核病 、肿瘤晚期、脓毒血症等 间歇热 体温升高数小时或十多小时后即降至正常或略 低于正常 ,经过数小时或数十小时后体温再度升高 ,反 复发作 .常见于疟疾 、胆道感染 、肾盂肾炎等 不规则热 体温 波动无规则 .见于风湿热 、 结核病等 O按发热升降速度分 骤升骤退型 见于 疟疾 、 脓毒血症等 缓升渐退型 见于伤寒 、结缔组织病等 12 男性 ,39岁，主诉 “发热、皮疹 4天 , 胸痛 3小时 ”来 诊。来诊前 ,患者因工作劳累突发发热 ,持续 4天 , 体温 39-40 ,并伴有四肢紫红色斑、 丘疹。次 日，患者出现针尖样大小的血疱，伴明显疼痛 , 皮肤科以 “带状疱疹 ,血栓性脉管炎 ”收住院。有长 期吸烟史。 入院 3h后 ,患者突发胸部闷痛 ,伴憋气、出汗 ,持 续不缓解 ,急行 ECG检查提示 :MI给予 PCI。 术后 8.5h,患者突发寒战、高热 ,体温 39.5 ,即刻抽 取血培养 ,并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后 13h ， 患者再次出现胸痛， ECG检查提示 :MI给予主 动脉球囊反博，但治疗失败 Case1 e1 13 诊断要点 体格检查 详细询问病史 发热伴皮疹 发热伴寒战 伴结膜充血 伴淋巴结肿大 伴肝脾肿大 伴昏迷 先发热后昏迷 先昏迷后发热 实验室及影像学检查 14 发热诊治的误区 低热不求医 诊所打点滴 乱用退烧药 （抗生素） 贻误原发病 15 发热的治疗原则 治疗原则 ： 退热、脑保护、查病因及致 病 菌、控制感染、预防并发症 卧床休息：注意水、代谢电解质，保证营养 物理降温 药物降温 病因治疗 病因不明前不能轻率用药 预防并发症 16 昏迷的诊治策略 昏 迷 的解剖结构 17 Case2 患者，女性， 19岁，主因 “意识不清伴抽搐 6h” 来诊 患者于 2008年 8月 10日上午 11时半在沙发上入 睡， 1时半被人发现掉在地上，未在意，并将其 抬回沙发上，至下午 5时半，家人发现其呼之不 应并伴抽搐，遂来急诊 入院查体 :神志不清，呈中度昏迷，双侧瞳孔 小，直径 0.2mm,反应迟钝，查体中患者突然出 现癫痫大发作并出现呼吸心跳骤停，抢救一个半 小时，呼吸心跳未恢复 18 一 .概念：昏迷（ coma） 是各种病因引起 的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均 完全丧失的一种极严重的 意识障碍 ，强 烈的疼痛刺激也不能使其觉醒 二 .意识障碍的分类： 觉醒障碍 意识内容障碍 19 觉醒障碍 嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种 刺激唤醒，并能够正确回答问题和做出各种反应 ，但当刺激去除后又很快入睡 昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间的一种意识障碍。昏 睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低 限度 浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反 应，各种生理反射存在，生命体征平稳 深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈 刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反 应迟钝，眼球无转动，生命体征不平稳。重度昏 迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，各种 反射均消失，呼吸不规则，血压下降 20 意识内容障碍 意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉 醒功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下 降，记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝 ，对刺激的反应不及时、不确切、定向不全。 精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自 己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退 ，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱 语、兴奋躁动。 谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠 觉醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错 乱之外。尚有明显的幻觉、错觉和妄想。 21 三 .发病机制 觉醒状态维持的解剖基础（上行网状激活系统） 特异性上行投射系（丘系） 内侧丘系 脊 丘 系 腹后外侧核 中央后回 三叉丘系 腹后内侧核 视 束 外侧膝状体 距状裂两岸 外侧丘系 内侧膝状体 颞横回 非特异性上行性网状激动系统 脑干网状核 丘脑（中线核、内侧核群、丘 脑网状核群） 大脑皮质（广泛区域） 意识内容的解剖基础 大脑皮质22 上行网状激活系统、丘脑 、丘脑下部激活系统或 大脑皮质发生器质性或 可逆性病变时，均可引 起意识障碍。 损害或抑制脑干网状结构 时引起觉醒障碍； 双侧大脑半球的广泛损害 或功能抑制可引起意识 障碍或昏迷； 一侧大脑半球的急性广泛 病变，尤其是在优势半 球，亦可发生意识障碍23 四 .诊断思路 昏迷本身并不是一种疾病，而是某种致病因素或 多种致病因素所致的一种危急状态，临床上，必须 迅速而正确地作出诊断，争分夺秒的抢救和处理。 是否为昏迷？ 昏迷的程度如何？ 引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾 病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？ 如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病 因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？ 24 （一）病史采集的重要性和注意事项 病史是确定意识障碍原因的关键 1、 意识障碍的特点 （ 1）发病的急缓 （ 2）意识障碍的过程 （ 3）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状 2、既往健康情况 3、服药史 25 4、环境和现场特点 季节 冬季 CO中毒；夏季中署 晨起发生的意识障碍 病人 CO中毒、服毒、脑 卒中等 公共场所发现的病人 多为急骤发病者，如 EP、 脑血管意外，阿一斯综合 外伤史及现场 病人周边 的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化 验 26 （二）快而准确的检查 1.意识状态 应迅速确定有无意识障碍以及临床分 级和分类 2.生命体征 （ 1）体温 增高 感染性或炎症性疾患；过高 中暑或脑干损害；过低 休克、 脑室肿瘤， 肾上腺皮质功能减退，冻伤或镇静安眠药过量 （ 2）脉搏 不齐 心脏病；微弱无力 休克或内 出血等；过速 休克、心力衰竭、高热或甲亢 危象；过缓 颅内高压或阿斯综合症。 27 （ 3）呼吸 增快 肺炎、肺水肿、心衰、肝性 脑病深而快的呼吸 代谢性酸中毒，减慢 镇静类药物中毒、高颅压等，节律不整 提 示呼吸中枢病损或抑制 （ 4）血压 过高 高血压危象，高血压脑病或 高颅压等。过低 脱水、休克、晕厥、烧伤 、深昏迷状态 3.气味 患者呼出的气体有无酒精味、肝臭味 、苹果味、大蒜味、氨味等。 28 4.皮肤粘膜 观察皮肤粘膜有无黄染、发绀、多 汗、苍白、潮红等。 5.头面部 有无皮下淤斑或头皮血肿；耳、鼻有 无溢液等。 瞳孔缩小 有机磷或镇静安眠药中毒， 瞳孔散大 阿托品类药物中毒或深昏迷。 双侧瞳孔不等大 脑症形成或霍纳氏症。 6.胸、腹部 7.四肢 有无肌束震颤及扑翼样震颤、双下肢有 无可凹性水肿。 8.神经系统检查 应注意脑膜刺激症 29 9.脑干反射 脑干反射可确定意识障碍的程度和预后，应予重视 （ 1）呼吸模式 潮式呼吸，表现为或大或小的过度呼吸间以 短暂的呼吸暂停。见于大的幕上占位、双侧深部半球损害， 或代谢性脑病。 （ 2）瞳孔变化 （ 3） 眼球运动 （ 4）肢体运动和姿势 （ 5）脑疝 属神经科急症之一，必须立即做紧急处理，包括脱 水和紧急手术治疗。 （三）实验室检查 血、尿、便常规、血糖、药物浓度测定，呕吐物检查， 血生化、 GSF常规、生化、心电图、 CT、 MRI等。 30 Case2 患者，女性， 19岁，主因 “意识不清伴抽搐 6h” 来诊 患者于 2008年 8月 10日上午 11时半在沙发上入 睡， 1时半被人发现掉在地上，未在意，并将其 抬回沙发上，至下午 5时半，家人发现其呼之不 应并伴抽搐，遂来急诊 入院查体 :神志不清，呈中度昏迷，双侧瞳孔 小，直径 0.2mm,反应迟钝，查体中患者突然出 现癫痫大发作并出现呼吸心跳骤停，抢救一个半 小时，呼吸心跳未恢复 31 五 .昏迷的病因及分类 对昏迷的病因分类，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下列三种 （一）国内四川医学院于 1980年提出的昏迷分类将昏迷分为颅内病变和全身 性疾病。 颅内疾病 局限性或破坏性病损 1.脑血管病：脑出血、脑梗死、 TIA等 2. 颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿 脑寄生虫等 3.颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等 。 弥漫性疾病 1.颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内 静脉窦感染等。 2.弥漫性颅脑损伤 SAH、 脑水肿、 EP持续状态，高血压脑病。 3.脑变性及脱髓鞘性病变 32 颅外疾病（全身性疾病） 1.急性感染性疾病 各种败血症、感染中 毒性脑病等。 2.内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）： 如肝性、肾性、胰性、肺性、心源性脑 病、糖尿病性昏迷、垂体危象、甲状腺 危象、乳酸中毒等。 3.外源性中毒 包括工业毒物、药物、农 药、食物、植物或动物类中毒等 33 4.缺乏正常代谢物质 (1)缺氧（脑血流正常） CO中毒、贫血性脑 病；窒息及高山病 (2)缺血（脑血流量降低）心律失常、心力 衰竭、心脏骤停、心肌梗死、休克等 (3)低血糖 如胰岛素瘤、严重肝病、胃切除 术后、 RI注射过量及饥饿等。 (4)水、电解质平衡紊乱 (5)物理性损害如：日射病、热射病、电击 伤、溺水等。 34 六 .昏迷的鉴别诊断 动作不能性缄默症（ akinetic mutism） 感觉和运动通路保持完整，但对刺激无反应，无欲望，患者对自身 和环境的记忆仍存在，亦被称为意志缺乏（ abulia）。 多见于双 侧额叶病变，第三脑室囊肿 闭锁综合症（ locked-in syndrome） 皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损引起患者几乎丧失全部运动 功能，仅能睁闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知功能完全正常 植物状态（ vegetative state） 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 保持自主呼吸和血压 有睡眠 醒觉周期 不能理解和表达语言 能自动睁眼或在刺激下睁眼 可有无目的性眼球跟踪运动 丘脑下部及脑干功能基本保存 35 脑死亡 ： 指脑及全脑组织的不可逆损害，而非脑组织功能在药物及 人工通气支持下，可维持几小时甚至 12W 国外脑死亡标准 不论有无声音刺激， EEG均呈一直线。 无自主呼吸 脑神经反射及反应全部消失 注射阿托品后心率不增快， 2H后查心率仍然不增快，脑干和大脑活 动全部消失（脊髓活动可能存在） 我国脑死亡标准 先决条件是昏迷原因明确和排除各种原因的可逆性昏迷 临床诊断（必须具备的条件） 深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸 确认证据