急诊基体功与诊断ppt课件

急诊基体功与诊断思维急诊基体功与诊断思维 急诊医学急诊医学 n 急诊医学是一门新兴的学科，自中华 医学会分会于 1987年成立以来已有 20 多年了， 在我国很多医院也逐步建立 了急诊服务体系，也就是： n 院前急救 急诊科 重症监护病房。 急诊科的特点急诊科的特点 （一）急诊科急症多 （二）急诊科是医院急症诊疗的首诊场 所，也是社会医疗服务体系的重要组 成部分 （三）急诊科的任务：实行 24小时开放 ，承担来院急诊患者的紧急诊疗服务 ，为患者及时获得后续的专科诊疗服 务提供支持和保障。 急诊科的特点 （四）急诊科的医生的素质：具有过硬而又 熟炼的基体功及敏捷的思维，要在实践中 努力提高反应的水准，提高反应的速度， 提高反应的质量，提高反应的服务态度。 （五）急诊科医师的技术水平要求：急诊医 师应当具有 3年以上临床工作经验，具备独 立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌 握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动 脉穿刺、心电复律、呼吸机、血液净化及 创伤急救等基本技能，并定期接受急救技 能的再培训，再培训间隔时间原则上不超 过 2年。 急诊内容 1. 急性循环衰竭 2. 各种原因所致的急性呼吸衰竭 3. 慢性呼吸功能不全急性发作 4. 心跳呼吸骤停复苏后 5. 溺水、电击伤复苏后的病人 6. 重型复合性创伤， 7. 急腹症 8. 各种类型中毒病人 9. 各种类型休克 10. 重度妊娠中毒症、羊水栓塞 急诊内容 11. 12个代谢性疾病危象： 颅高压危象、高血压危象、过高热危象、 垂体危象、甲状腺危象、甲状腺功能减退 危象、肾上腺危象、嗜铬细胞瘤危象、低 血糖危象、糖尿病危象、（糖尿病酮症酸 中毒、高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒 ）、溶血危象、重症肌无力及其危象。 12. 严重水电解质、及酸碱平衡严重失衡 。 急诊内容急诊内容 13. 败血症 14. 急性神经系统损伤（包括颅内压升 高） 15. 5个常见的脑病： 高血压脑病、肺性脑病、肝性脑病、低 渗性脑病和急性感染性脑病。 16. 各种突发事件、新发或突发的传染 病早期识别与应急能力 急诊快速诊断的五要素 1、明确的诱因 2、抓住主要的临床表现 3、体格检查 4、实验室检查 5、必要的鉴别诊断 （一）病史采集特点 n 这个基本功是医师诊治疾病的第一步， 没有具备全面、系统、正确地采集病史 的能力就不能成为合格医生。然而急诊 科医生要在很短的时间是不能做到全面 、系统、正确地采集病史。只能抓住重 要的症状进行简单的采集。 n 作为急诊科医生，询问的技巧就是先询 问以前的病史，再询问最近发生的病情 ，就能很快抓住重点。 （一）病史采集特点 n 如为急腹症患者，应将腹痛作为重点， 包括腹痛发生的诱因、缓急、始发的部 位，腹痛性质，程度，是转移性腹痛还 是牵涉痛或放射痛，有无恶心呕吐、腹 泻便秘、便血；有无尿频、尿急、尿痛 、血尿、排尿困难等。 明确诱因很重要 n 剧烈运动 肠扭转或卵巢囊肿蒂扭转 n 高脂饮食、酗酒 急性胰腺炎、胆囊炎 n 情绪激动、缺氧活动 心肌梗死 n 暴饮暴食 胃肠急性穿孔 n 外伤 内脏破裂 n 停经腹痛 子宫破裂 n 危象发生 感染、受凉、电解质紊乱 （二）快速体格检查 n 根据病史提供的资料作相应的检查，如脑 病，就进行简单神经系统检查，不必要做 详细的定位检查，如气胸气促，就要先叩 后听，快速地进行双肺对比后试穿，又如 患者有心肌梗死的症状，应快速进行心电 图的检查，同时进行心肺听诊。急腹症最 主要的检查有无肠型、有无压痛反跳痛、 有无移动性浊音、有无肝浊音缩小、有无 肠鸣亢进等。 （三）快速进行相应的辅助检查 n 脑血管意外应马上进行 CT检查，以明确 病因，脑出血则送神外，脑梗塞送神内 ； n 腹部外伤致腹部隆起应先行腹穿后为血 性即请外科急会诊同时进行腹部 B超或 腹部 CT检查； n 昏迷者先行血糖检测；胃肠穿孔、肠梗 阻者应马上行胸腹透检查，宫外孕或黄 体破裂者应行腹部 B 超检查、阴道后穹 隆穿剌术等。 （四）诊断明确后快速分诊 （ 1）对于以上 16个急诊内容，能明确诊断者， 原则上是生命体征稳定后即转到相应科室进行 后续治疗。 （ 2） 对于危重病早识别在 6小时内是黄金时间 ，在 24小时内是白金时间 。 （ 3） 对于危重病人，要掌握危重程度的评分标 准， MEWS评分 5分，患者死亡率增加。如 为内科重症者，后续治疗应急送重症科。待病 情稳定后，再由重症科转送到相应科室。 （ 4）对于外科或妇产科急腹症，应争分夺秒请 会诊，快速手术，挽救生命，减少并发症。 早期预警评分（ MEWS） 指 标 分 值 3 2 1 0 1 2 3 收 缩压 （ mmHg） 1ml/(kgh)。 复苏的进展复苏的进展 n 目前认为早期使用晶体溶液和胶体溶液大量输注目前认为早期使用晶体溶液和胶体溶液大量输注 会增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少会增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少 组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，从而引起代谢组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，从而引起代谢 性酸中毒。同时还会影响血管的收缩反应，造成血性酸中毒。同时还会影响血管的收缩反应，造成血 栓移位等。栓移位等。 n 因此限制性容量复苏，在止血前给予少量的林格因此限制性容量复苏，在止血前给予少量的林格 乳酸钠溶液乳酸钠溶液 (LR)维持机体的基本需要维持机体的基本需要 ,彻底止血后再彻底止血后再 给予充分的复苏，不需要过度提高患者血压，只需给予充分的复苏，不需要过度提高患者血压，只需 维持平均动脉压维持平均动脉压 (MAP)在在 60mmHg，适当减慢输液，适当减慢输液 速度速度 ,待出血控制后再行常规的容量复苏。待出血控制后再行常规的容量复苏。 n 若过早的使血压增高，并不能提高患者的存活率若过早的使血压增高，并不能提高患者的存活率 ，反而增加病死率和并发症的发生。，反而增加病死率和并发症的发生。 n 复苏的进展复苏的进展 n 早期输入少量的高渗液可使细胞内早期输入少量的高渗液可使细胞内 液进入细胞外间隙和血管腔，并能直液进入细胞外间隙和血管腔，并能直 接刺激心肌、中枢神经系统和交感神接刺激心肌、中枢神经系统和交感神 经，改善微循环状况。经，改善微循环状况。 n 除非重度休克，一般不用收缩血管除非重度休克，一般不用收缩血管 等抗休克药物，但早期可应用糖皮质等抗休克药物，但早期可应用糖皮质 激素，以稳定细胞膜，减少炎症介质激素，以稳定细胞膜，减少炎症介质 释放，降低毛细血管的通透性，减轻释放，降低毛细血管的通透性，减轻 创伤反应。创伤反应。 n n 总之，限制性容量复苏是骨科损害总之，限制性容量复苏是骨科损害 控制的重要手段之一，在急救复苏过控制的重要手段之一，在急救复苏过 程中，对伴有失血性休克的骨盆型严程中，对伴有失血性休克的骨盆型严 重多发伤患者进行限制性复苏，能使重多发伤患者进行限制性复苏，能使 输液量更少，控制出血更好，复苏效输液量更少，控制出血更好，复苏效 果更显著。果更显著。 休克的分类 n 1.低血容量性休克低血容量性休克 n 2.心源性休克心源性休克 n 3.心外阻塞性休克心外阻塞性休克 心脏压塞心脏压塞 n 4.分配失调性休克分配失调性休克 包括脓毒性休克包括脓毒性休克 （感染性休克）、过敏性休克、神经（感染性休克）、过敏性休克、神经 源性休克内分泌性休克等。源性休克内分泌性休克等。 各型休克发生的机制各型休克发生的机制 休克的诊断休克的诊断 n 1.患者收缩压患者收缩压 30mmHg 血管充盈 有力 尿量 40ml/h 休克基本控制 尿量 1000ml。剂量过大可影响凝血功能，。剂量过大可影响凝血功能， 3）出血性休克，）出血性休克， HB35次次 /分，指脉氧下降，分，指脉氧下降， 特别是休克症状改善后，反而出现呼吸症状加重，特别是休克症状改善后，反而出现呼吸症状加重， 则考虑有则考虑有 ARDS的发生。的发生。 急诊处理：急诊处理： 1.插管插管 2.机械通气机械通气 3.急送重症科急送重症科 休克并发症的快速判断休克并发症的快速判断 n 三、急性肾衰竭三、急性肾衰竭 n 休克患者如血容量已基本补充，血压也回到正常休克患者如血容量已基本补充，血压也回到正常 水平，又无心功能不全的证据，而患者仍尿少，应水平，又无心功能不全的证据，而患者仍尿少，应 考虑发生急性肾衰竭的可能。考虑发生急性肾衰竭的可能。 n 急诊处理：可行利尿反应试验急诊处理：可行利尿反应试验 n 静滴静滴 20%甘露醇（甘露醇（ 1g/kg，静滴速度为，静滴速度为 10ml/min ）后尿量仍无明显增加，即可缓慢静注呋塞米）后尿量仍无明显增加，即可缓慢静注呋塞米 160mg n 如尿量如尿量 40ml/h，并能保持，则大概不是急性肾衰，并能保持，则大概不是急性肾衰 竭，反之，如无利尿反应，则按急性肾衰竭处理。竭，反之，如无利尿反应，则按急性肾衰竭处理。 休克并发症的快速判断休克并发症的快速判断 n 四、心功能不全四、心功能不全 n 如患者血容量已基本补足，血压仍末回升，无如患者血容量已基本补足，血压仍末回升，无 酸中毒的表现，其酸中毒的表现，其 CVP12cmH2O，则考虑有周围，则考虑有周围 血管痉挛或心功能不全。血管痉挛或心功能不全。 n 急诊处理：急诊处理： n 1.先用酚妥拉明或异丙肾上腺等血管扩张药，并先用酚妥拉明或异丙肾上腺等血管扩张药，并 严密观察；严密观察； n 2.如如 CVP与血压仍无改善，则表明存在心功能不与血压仍无改善，则表明存在心功能不 全，特别是亚临床型心脏病患者，或原有慢性心脏全，特别是亚临床型心脏病患者，或原有慢性心脏 病患者，有发生急性肺水肿的可能，减慢输液，静病患者，有发生急性肺水肿的可能，减慢输液，静 注快速西地兰注快速西地兰 0.20.4mg。 休克并发症的快速判断休克并发症的快速判断 五、五、 DIC 休克控制不好，持续时间长，患者皮肤出现瘀点、休克控制不好，持续时间长，患者皮肤出现瘀点、 或有血尿、便血，血小板减少需考虑并发或有血尿、便血，血小板减少需考虑并发 DIC的可的可 能。能。 DIC确诊依据：确诊依据： 血小板减少，血小板减少， PT延长、纤维蛋白原减少等延长、纤维蛋白原减少等 3 项或项或 2 项阳性，再加上项阳性，再加上 TT延长、延长、 3 P试验、乙醇试验、乙醇 胶试验胶试验 、优球蛋白溶解时间（、优球蛋白溶解时间（ ELT）的一项阳性。）的一项阳性。 五、五、 DIC 急诊处理：急诊处理： 1. 治疗和去除原发病治疗和去除原发病 如抗感染、某些妇科病的吸宫疗法，外如抗感染、某些妇科病的吸宫疗法，外 伤、烧伤的坏死组织的及时清理等。伤、烧伤的坏死组织的及时清理等。 2. 抗凝抗栓抗凝抗栓 除了某些妇科病及肝衰引起的除了某些妇科病及肝衰引起的 DIC或严重或严重 DIC合并合并 脑出血者，多数脑出血者，多数 DIS需要抗凝达到阻断血管内血栓形成。低分需要抗凝达到阻断血管内血栓形成。低分 子肝素子肝素 80100U/kg，皮下注射，皮下注射， 4 6h 一次；一次； 3. 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 250500ml滴注，可抑制血小板聚集。滴注，可抑制血小板聚集。 4. 抗纤溶抗纤溶 考虑纤溶已成为出血的主要原因考虑纤溶已成为出血的主要原因 时，使用氨基已酸时，使用氨基已酸 治疗。治疗。 5. 急送重症科进一步治疗。急送重症科进一步治疗。 脓毒症休克脓毒症休克 一、脓毒症及脓毒症休克一、脓毒症及脓毒症休克 1. 严重感染引起全身炎症反应称为脓毒症（严重感染引起全身炎症反应称为脓毒症（ sepsis） 脓毒症引起的休克为脓毒症休克。脓毒症引起的休克为脓毒症休克。 2. 如不能早期发现将会引起多器官功能衰竭，其死如不能早期发现将会引起多器官功能衰竭，其死 亡率高达亡率高达 30 50%。 3.分型分型 （ 1）高排低阻性休克）高排低阻性休克 大量炎症介质释放导致心肌抑制、外周大量炎症介质释放导致心肌抑制、外周 血管过度收缩。血管过度收缩。 （ 2）低阻力性休克大量炎症介质释放导致心肌抑制、外周血）低阻力性休克大量炎症介质释放导致心肌抑制、外周血 管扩张，血流异常分布。管扩张，血流异常分布。 脓毒症诊断要点脓毒症诊断要点 1.临床上有明确或高度可疑的感染灶。临床上有明确或高度可疑的感染灶。 2.血培养常可发现致病菌生长血培养常可发现致病菌生长 3.伴有下列征象伴有下列征象 脓毒症诊断的一般指标脓毒症诊断的一般指标 n 发热（中心体温发热（中心体温 38 ） n 低体温（中心体温低体温（中心体温 90次次 /分分 n 气促气促 30/次次 /分分 n 意识改变意识改变 n 明显水肿或液体正平衡（明显水肿或液体正平衡（ 20ml/kg 超过超过 24小时）小时） n 高糖血症（血糖高糖血症（血糖 6.7mmol/L）而无）而无 糖尿病病史糖尿病病史 脓毒症的炎症反应参数脓毒症的炎症反应参数 白细胞增多（白细胞增多（ WBC.12109/L） 白细胞减少（白细胞减少（ WBC.10% 血浆血浆 C蛋白反应蛋白反应 正常值正常值 2个标准个标准 差差 前降钙素前降钙素 正常值正常值 2个标准差。个标准差。 脓毒症的血流动力学参数脓毒症的血流动力学参数 低血压（收缩压低血压（收缩压 0.70。 心排指数心排指数 5mg/L 凝血功能异常（国际标准化比率凝血功能异常（国际标准化比率 1.5或或 活化部分凝血酶时间活化部分凝血酶时间 60s） 血小板减少症（血小板减少症（ PTL40mg/L或或 70mmol/L） 脓毒症出现组织灌注参数脓毒症出现组织灌注参数 皮肤出现花纹，寒冷、发绀或苍白皮肤出现花纹，寒冷、发绀或苍白 毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长 2s 尿量尿量 030ml/h 高乳酸血症（高乳酸血症（ 4mmol/L） 脓毒症的急诊处理脓毒症的急诊处理 一、抗感染是脓毒症休克的主要环节一、抗感染是脓毒症休克的主要环节 原则是原则是 “降阶梯治疗降阶梯治疗 ”、 “重拳出击重拳出击 ”，在病原菌，在病原菌 不明的情况下，可选用碳青霉稀类（如泰能、不明的情况下，可选用碳青霉稀类（如泰能、 美平）。美平）。 二、扩容二、扩容 原则上晶体与胶体交叉输注，盐水宜缓，糖原则上晶体与胶体交叉输注，盐水宜缓，糖 水宜快，有利于防止肺水肿和心力衰竭的发生水宜快，有利于防止肺水肿和心力衰竭的发生 。右旋糖。右旋糖 70，其扩容作用时间较长，而且不会，其扩容作用时间较长，而且不会 发生肾功能衰竭。没有右旋糖发生肾功能衰竭。没有右旋糖 70，可用代血浆，可用代血浆 补充血容量补充血容量 .（ 在快速在快速 10min钟内输注钟内输注 50200ml，要，要 严密注意心率、肺部罗音、哮鳴音、周围灌注和尿量严密注意心率、肺部罗音、哮鳴音、周围灌注和尿量 的变化）的变化） 脓毒症的急诊处理脓毒症的急诊处理 三、血管活性药的应用三、血管活性药的应用 休克早期多巴胺和去甲肾上腺素用于早期高休克早期多巴胺和去甲肾上腺素用于早期高 排低阻性休克的一线药，不会增重肾衰竭和内排低阻性休克的一线药，不会增重肾衰竭和内 脏供血。脏供血。 休克晚期是血管痉挛收缩可加用血管扩张药休克晚期是血管痉挛收缩可加用血管扩张药 ，降低前后负荷，降低前后负荷， 解除支气管痉挛，有利于休克解除支气管痉挛，有利于休克 的恢复。的恢复。 在低阻力性休克患者应用去甲肾上腺素在低阻力性休克患者应用去甲肾上腺素 0.55 g /kg.min作为一线治疗药物作为一线治疗药物 脓毒症的急诊处理脓毒症的急诊处理 四、糖皮质激素的应用四、糖皮质激素的应用 脓毒症休克患者存在相对肾上腺皮质功能不足，经脓毒症休克患者存在相对肾上腺皮质功能不足，经 大量临床观察证明，早期使用激素可降低脓毒症休克大量临床观察证明，早期使用激素可降低脓毒症休克 的死亡率，国际指南提出氢化可的松的死亡率，国际指南提出氢化可的松 300mg/d，分，分 34次给予，或甲泼尼龙次给予，或甲泼尼龙 12mg/kg.d。 国内也有在短期内（国内也有在短期内（ 23天）应用大剂量激素冲击天）应用大剂量激素冲击 疗法其前提是在大剂量有效抗生素治疗下，地塞米松疗法其前提是在大剂量有效抗生素治疗下，地塞米松 1040mg/次或氢化可的松次或氢化可的松 100300mg/次次 q46h给给 药一次药一次 低血容量性休克低血容量性休克 低血容量性休克是由于各种原因引起急低血容量性休克是由于各种原因引起急 性循环容量丢失，从而导致有效循环血量与性循环容量丢失，从而导致有效循环血量与 心排血量减少、组织灌注不足细胞代谢紊乱心排血量减少、组织灌注不足细胞代谢紊乱 和功能受损的病理生理过程。和功能受损的病理生理过程。 低血容量休克的原因低血容量休克的原因 n n 1.创伤创伤 n 2.消化道出血消化道出血 n 3.大咯血大咯血 n 4.凝血功能障碍凝血功能障碍 n 5.严重呕吐、腹泻、脱水，过度利尿严重呕吐、腹泻、脱水，过度利尿 低血容量休克的临床特点低血容量休克的临床特点 1. 有原发病的相应病史和体征有原发病的相应病史和体征 2. 出血征象出血征象 3. 有休克征象和急性贫血的表现，有休克征象和急性贫血的表现， 且与出血量呈正比且与出血量呈正比 心源性休克心源性休克 心源性休克是指心排血功能障碍，心源性休克是指心排血功能障碍， 而导致而导致 血压下降，周围组织供血严重血压下降，周围组织供血严重 不足，以及器官功能进行性衰竭的临不足，以及器官功能进行性衰竭的临 床综合征。心源性休克床综合征。心源性休克 是心脏病最危是心脏病最危 险的并发症，病死率极高。险的并发症，病死率极高。 心源性休克的发病机制心源性休克的发病机制 泵衰竭的分级与处理泵衰竭的分级与处理 急性心肌梗死的院前处理急性心肌梗死的院前处理 患 者呈 胸骨后绞窄 性疼痛持续 20分钟以上 伴有出汗、 脸色苍白，含 硝酸甘油不能 缓解 心电图显示 相对应导联 ST 呈弓背样提高 1. 停止活动，卧床休息 2. 输氧 3. 建立静脉输液通道 4. 采血检测心肌酶和 生化指标。 5. 阿司匹林 300mg嚼服 6. 波立维 300600mg口服 7. 止痛：吗啡 510mg iv 8. 硝酸甘油 510mg iv drip 9. 通知心内科进入缘色 通道 10.血运重建。 内分泌性休克内分泌性休克 内分泌性休克为内分泌系统疾病的内分泌性休克为内分泌系统疾病的 急症，急症， 是指某些内分泌疾病如慢性垂是指某些内分泌疾病如慢性垂 体前叶功能减退、急、慢性肾上腺皮体前叶功能减退、急、慢性肾上腺皮 质功能减退、粘液性水肿、嗜铬细胞质功能减退、粘液性水肿、嗜铬细胞 瘤等，在一定的条件下发生低血压或瘤等，在一定的条件下发生低血压或 休克。休克。 内分泌性休克内分泌性休克 n 1. 垂体前叶功能减退危象垂体前叶功能减退危象 n 2. 肾上腺危象肾上腺危象 n 3. 嗜铬细胞危象嗜铬细胞危象 n 4. 甲状腺危象甲状腺危象 n 5. 甲状旁腺危象甲状旁腺危象 n 6. 低血糖休克低血糖休克 n 7. 甲减昏迷危象（粘液水肿性昏迷）甲减昏迷危象（粘液水肿性昏迷） n 8. 糖尿病昏迷休克糖尿病昏迷休克 n 以上种种，患者都具有既往史，不能遗忘！以上种种，患者都具有既往史，不能遗忘！ n 处理原则是：处理原则是： n 抗休克。抗休克。 积极处理原发病和控制诱因积极处理原发病和控制诱因 内分泌制剂的替内分泌制剂的替 代治疗代治疗 各种内分泌性休克的急诊处理各种内分泌性休克的急诊处理 1.垂体垂体 肾上腺危象：肾上腺危象： 患者有产后大流血史、无乳、闭经、怕冷，乏力，常合并低血患者有产后大流血史、无乳、闭经、怕冷，乏力，常合并低血 糖昏迷、低温昏迷、感染性昏迷、水中毒性昏迷等。糖昏迷、低温昏迷、感染性昏迷、水中毒性昏迷等。 急诊处理急诊处理 静滴氢可静滴氢可