急性心梗诊治进展ppt课件

急性心肌梗塞诊治指南急性心肌梗塞诊治指南 急性心肌梗塞流行病学 n 我国每年约 350万人死于心血管病，排各疾 病死亡原因第一位。 2012年中国城市居民主要疾病死因构成比 我国急性心肌梗塞的发病率在 55/10万左 右。近年来发病率有上升趋势。 （以杭州 市 1000万人口为例，每年心梗的发病率在 5500例左右） n 1、概念 n 2、发病机制 n 3、病理生理 n 4、临床表现 n 5、诊断和鉴别诊断 n 6、治疗策略 n 7、二级预防 Contents 目录 n 1、概念 n 2、发病机制 n 3、病理生理 n 4、临床表现 n 5、诊断和鉴别诊断 n 6、治疗策略 n 7、二级预防 Contents 目录 概 念 n 冠状动脉粥样硬化性心脏病 n 急性冠脉综合征 n 急性心肌梗塞 冠状动脉粥样硬化性心脏病 （ coronary atherosclerotic heart disease） n 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌 缺血、缺氧而引起的心脏病。 n 无症状心肌缺血 n 心绞痛 n 心肌梗塞 n 缺血性心肌病 n 心脏性猝死 冠心病分类 急性冠脉综合征 (acute coronary syndromes, ACS) n 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成而致急性或亚急性心 肌缺血的临床综合征。包括不稳定型心绞痛、非 ST段抬高型心肌梗 死和 ST段抬高型心肌梗死 持续 ST段抬高 急性冠状动脉综合征（ ACS） ST段不抬高 TnT(TnI)升高 TnT(TnI)不升高 STEMI NSTEMI UA 急性 ST段抬高型心肌梗死 (ST segment elevation myocadial infarction, STEMI) n 1型：自发性心肌梗死 n 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 n 3型：心脏性猝死 n 4a型： PCI相关心肌梗死 n 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 n 5型： CABG相关心肌梗死 心肌梗死分型 n 1、概念 n 2、发病机制 n 3、病理生理 n 4、临床表现 n 5、诊断和鉴别诊断 n 6、治疗策略 n 7、二级预防 Contents 目录 冠状动脉粥样硬化：占 95% 其它： 冠状动脉栓塞 主动脉夹层累及冠状动脉 冠状动脉炎 冠状动脉先天崎形 病 因 诱 因 常见诱因有： 情绪激动或精神紧张 过度疲劳 过度饱餐 强冷刺激 手术或感染 50%无诱因 冠状动脉粥样硬化斑块破裂 伴急性血栓形成、闭塞占 70 75 严重狭窄斑块发生糜烂、侵 蚀与溃疡占 25 30 许多梗死前冠状动脉狭窄程 度并不十分严重 发病机制 n 1、概念 n 2、发病机制 n 3、病理生理 n 4、临床表现 n 5、诊断和鉴别诊断 n 6、治疗策略 n 7、二级预防 Contents 目录 泡沫 细胞 脂质 条纹 中层 损伤 粥样 斑块 纤维 斑块 继发损伤 /破裂 内皮功能障碍 平滑肌和胶原 第一个十年 第三个十年 第四个十年 生长主要由脂质聚积形成 动脉粥样硬化的过程 血栓形成血肿 Atherothrombosis: Thrombus Superimposed on Atherosclerotic Plaque Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671. CK- MB or Troponin Troponin elevated or not Adapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation n 1、概念 n 2、发病机制 n 3、病理生理 n 4、临床表现 n 5、诊断和鉴别诊断 n 6、治疗策略 n 7、二级预防 Contents 目录 1/3无先兆症状 先兆症状多在 AMI前一周： 心绞痛症状：发作频繁、加重 胸部症状： 胸闷、气短、心前区隐痛、紧缩感 消化道症状：食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹胀 不典型症状：牙痛、咽痛、颈痛、肩背痛 症状 先兆症状 典型： 胸骨后压榨样疼痛，持续时 间 30min，硝酸甘油无效 不典型： 上腹痛、颈痛、肩痛、牙 痛、咽痛、背痛、肢体痛等，约占 10% 10%患者无疼痛，老年人多见 症状 疼痛 占 30% 50%患者，主要为急性左心衰，右室梗塞者可出 现右心衰，伴血压下降心衰 心律失常 休克 猝死 其它 其它症状 室性心律失常多见 -前壁心梗 房室传导阻滞多见 -下壁心梗 泵衰竭致低血压、休克 多为并发室性心律失常所致 头昏，恶心、呕吐，大汗 ， 发热，心动过速 注意 多无特异性体征 一般体征 体温上升、呼吸加快，血压下降 、心功能 不全及休克体征 心脏体征 S1 、奔马律、心律失常，心脏杂音、心 包摩擦音 体征 Killip 分级 Killip I 无心力衰竭征象 轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围 小于两肺野的 50%， 心源性休克 Killip II Killip III Killip IV 重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺 啰音出现范围大于两肺的 50% 心肌梗塞所致的心力衰竭临床分级 AMI的血清心肌标记物及其检测时间 - - 时间 Mb cTnI cTnT CK CK-MB AST - - 出现时间 h 2 34 34 6 4 610 敏感时间 d 48 812 812 812 峰值时间 h 12 1124 2448 24 1624 24 持续时间 d 12 710 1014 34 34 36 - - 注： Mb :肌红蛋白； cTnI:肌钙蛋白 I； cTnT：肌钙蛋白 T ； CK:肌酸激酶； CK-MB：肌酸激酶同工酶； AST:天门冬酸氨基 转移酶 实验室检查 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 心电图动态演变 T波高耸 ST段弓背向上抬高 Q波， ST段回落， T波倒置 病理性 Q波 超急性期 急性期 亚急性期 慢性期 一小时 24小时 1月 1年 急性心梗的经典演变图 STEMI超急期（ 1小时以内） STEMI急性期（ 2-3小时后） STEMI 24-48h后 陈旧性心梗 前壁： V3-V5 下壁： II， III， aVF 间壁： V1-V2 正后壁： V7-V9 前间壁： V1-V4 后侧壁： V7-V9， V5-6， I， aVL 高侧壁： I， aVL 后下壁： II， III， aVF， V7-9 前侧壁： V5-V6， I， aVL 下间壁： II， III， aVF， V1-2 心尖部： V3-V5 下侧壁： II， III， aVF， V5-6， I， aVL 广泛前壁： V1-V6， I， aVL 右心室： V3R-V6R 心梗的心电图定位 所有下壁心梗均需要做 18导联心电图 提问：此例急性心梗的定位？ 急性下壁、 右室心肌梗 死 n 1、概念 n 2、发病机制 n 3、病理生理 n 4、临床表现 n 5、诊断和鉴别诊断 n 6、治疗策略 n 7、二级预防 Contents 目录 急性心肌梗死的诊断 症状 心电图 肌钙蛋白 符合两项 即可诊断 n 急性 心包炎 -所有导联累及、 ST段弓背向下抬高。 n 病毒性心肌炎 -近期感冒发烧病史、所有导联累及。 n 肺梗塞 -呼吸困难、低氧血症、 D二聚体明显升高。 n 急性主动脉夹层 -严重撕裂样疼痛，高血压病史。 n 心绞痛 -ST段不抬，肌钙蛋白不高。 n 室壁瘤 -心梗病史，肌钙蛋白不高，无动态变化 n 早期复极 V3-V4弓背向下抬高，肌钙蛋白不高 。 n Brugada 综合征 -右束支传导阻滞和 V1 V3导联 ST段 抬高。肌钙蛋白不高 。 鉴别 诊断 破口 破口 真腔 假腔 主动脉夹层 要点： 高血压病史、胸痛剧烈、累及冠状动脉时心电图 改变肌钙蛋白升高、 D二聚体升高。 急性肺栓塞 要点： 1、卧床或制动史； 2、症状不典型、呼吸 困难为主； 3、 D二聚体一定升高 ； 4、心超见右心功能障 碍。 5、肺动脉 CTA确诊 真正的鉴别要点只有一个 ONLY ONE! n 1、概念 n 2、发病机制 n 3、病理生理 n 4、临床表现 n 5、诊断和鉴别诊断 n 6、治疗策略 n 7、二级预防 Contents 目录 心肌梗塞治疗关键 迅速、完全、持续 开通梗塞相关血管 症状识别 呼叫 120 入院 导管室入院前 Delay in Initiation of PCI 心肌细胞坏死在增加 AMI治疗争分夺秒 2015中国 STEMI指 南诊治流程 STEMI的一般治疗 心电心电 监护监护 卧床卧床 镇静镇静 通便通便 吸氧吸氧 直接 PCI推荐 所有 STEMI发病 12h内或伴有新出现 左束支传导阻滞 I A 伴心原性休克或心力衰竭时，即使 发病超过 12h I B 发病 1224h内具有临床和（或）心 电图进行性缺血证据 II a B 发病 24h，无心肌缺血，血流动力 学和心电稳定患者不推荐直接 PCI II I C 2015年中国年中国 STEMI指南指南 溶栓后溶栓后 PCI推荐推荐 溶栓后尽量将患者转运到有 PCI条件 的医院，溶栓成功者于 3-24h内进行 冠状动脉造影和血运重建治疗。 II a B 溶栓失败者尽早实施挽救性 PCI IIa B 溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液 动力学稳定者不推荐紧急 PCI II I C 2015年中国年中国 STEMI指南指南 转转 运运 PCI推荐推荐 若首诊于无直接 PCI条件的医院，当 预计转送时间 120min的，应于 30min之内溶栓治疗。也可请有资质 的医生到有 PCI设备的医院行直接 PCI （ 0.40）的 患者也应考虑行 PCI IIa C 对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关 动脉有严重狭窄者可于发病 24h后行 PCI IIb C 2015年中国年中国 STEMI指南指南 PCI过程 Pre-PTCA: Guidewire in Lesion During PTCA: Balloon Inflated Post-PCI PCI治疗治疗 过程影像过程影像 溶栓适应症溶栓适应症 发病 12h之内，预期转运 PCI时间大于 120min ，无溶栓禁忌证 I A 发病 12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少 2 个胸前导联或肢体导联 ST段抬高 0.1mv，或 血流动力学不稳定的患者，若无直接 PCI条 件，溶栓治疗是合理的。 IIa C 发病超过 12小时，症状已缓解或消失的，不 应给予溶栓治疗 III C 2015年中国年中国 STEMI指南指南 溶栓禁忌症 绝对禁忌证 ： （ 1）既往脑出血史或不明原因的卒中；（ 2）已知脑血 管结构异常；（ 3）颅内恶性肿瘤；（ 4） 3个月内缺血性卒中；（ 5） 可疑主动脉夹层；（ 6）活动性出血或出血素质；（ 7） 3个月内严重 头部闭合伤或面部创伤；（ 8） 2个月内颅内或脊柱内外科手术 ;(9)严 重未控制的高血压 (180/110mmHg)。 相对禁忌证 ： （ 1）年龄 75岁；（ 2） 3个月前有缺血性卒中；（ 3） 3周内创伤或持续 10min的 CPR。（ 4） 3周内接受过大手术；（ 5） 4周内有内脏出血；（ 6） 2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；（ 7 ）妊娠；（ 8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（ 9）活动性 消化性溃疡； (10)正在使用抗凝药物。 抗血小板用药 溶栓前服阿司匹林 300mg，波立维 300mg 尿激酶 (UK)： 100-150万 U加入 100ml生理盐水中 30min内滴 入，滴完后 12h低分子肝素 0.4ml， Q12h，持续 3 5天 重组组织型纤溶酶原激活物 (rt-PA)： （注：需充分抗凝） 先给 rt-PA 8mg静注，之后 42mg 90min内滴完。用 rt-PA前 预先给予肝素 4000U静注，滴完后肝素 700 1000U/h静滴 48h，以后皮下注射速避凝 0.4ml， 1/12h 持续 3 5天 瑞替普酶 (rPA)： （溶通率高，用法简单，为首选） 10U溶于 5 10ml注射用水， 2min以上静脉推注， 30min 后重复上述剂量。溶栓前低分子肝素 0.4ml， Q12h 溶栓药物及使用方法 (1) 心电图抬高的 ST段于 2h内回降 50% (2) 胸痛 2h内基本消失 (3) 2h内出现再灌注性心律失常 (4) cTn峰值提前至发病 12h内 溶栓成功标志 溶栓后无论是否再通，均应早期（ 3-24h）进行 旨在介入治疗的冠状动脉造影 溶栓后 PCI时机为 3h之后 无 PCI条件的，溶栓后应转运至有 PCI条件的医 院 溶栓后处理 直接 PCI VS 溶栓 直接 PCI 溶栓 优点 开通率几乎 100% 无出血并发症 完全开通 复发率低 迅速、简便 缺点 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 残余狭窄明显 再堵塞率 15-25 颅内出血发生率 1-2 部分病人不宜溶栓 结论：直接 PCI明显优于溶栓 转运 PCI 就地溶栓 VS 转 运 PCI 就地溶栓 转运 PCI 转运 PCI 时间延搁 多久可以接受？ 安全性 转运死亡率有多高？ 临床疗效 与就地溶栓相比能否获益？ n 发病 3小时内的 STEMI，首诊在非介入医院，应立即溶 栓治疗。同时考虑溶栓失败后的转运补救性 PCI。 n 发病 3-12小时的 STEMI，如 120min内能够转运到上级 医院行 PCI的，应选择转运；如 120min内不能够转运到 上级医院的，应立即溶栓治疗。同时考虑溶栓失败后的 转运补救性 PCI。 关于转运关于转运 PCI 在基层医院，发病 3小时以内无禁忌的应该 溶栓，发病 3-12小时的患者应转运 例子 n A患者： 59岁，男，江西弋阳人，广泛前壁心梗，发病后 7小时送至上海长海医院，行急诊 PCI，住院一周后出院。 n B患者： 56岁，男，江西玉山人，广泛前壁心梗，发病后 先送至上饶市人民医院，建议转院，于发病后 12小时送至 上海长海医院，行急诊 PCI，术后 24小时后因顽固性心力 衰竭死亡。 STEMI溶栓后早期 PCI n 概念 n 1、药物溶栓成功后； n 2、时间窗：溶栓成功后 3-24h内行 PCI （注：溶栓后 3h内行 PCI出血风险大） n 3、溶栓不成功后的 PCI称 “补救 PCI” 溶栓后残余狭窄；可能再 梗。 WHY ？ 药物治疗 抗凝抗血小 板 B受体阻滞 剂 ACEI/ARB 强化他汀 AMI药物治疗 右室心梗用药 右室心梗引起的右心衰竭伴低血压，治疗要 点是扩容，快速补液 1000ml，随后均速补 液 1000ml，如低血压仍未能纠正则可以使 用升压药。 右室心梗不宜使用硝酸酯和利尿剂。 n 1、立即嚼服阿司匹林 300mg n 2、立即口服替格瑞洛 180mg， (或 )氯吡格雷 600mg n 3、造影血栓负荷重的可冠状动脉内使用 IIb/IIIa受体拮抗 剂（如替罗非班）。 n 4、术中肝素 70-100U/Kg，维持 ACT250-300s STEMI PCI用药 准备做急诊 PCI的病人术前不用低分子肝素 ,以免影响术 中肝素管理 术前 12以上使用低分子肝素的不影响术中肝素用量 术前 12小时以内使用过低分子肝素的 ,术中肝素减半 心律失常： 占 AMI的 80% 心力衰竭 ： 占 AMI的 30% 50%，梗死面积达 20% 30% 心源性休克 ： 同时具备血压降低和周围灌注不足征象 心脏破裂： 10%，可发生于游离壁、室间隔和乳头肌等 室壁瘤： 国内约 5%，国外高达 38% 透壁性 AMI多见，左室前侧壁和心尖占 80% ECG示病理 性 Q波伴 ST段抬高右胸导联 0.2mV 左胸导联和肢体导联 0.1mV，持续 2个月以上即可诊断 左室附壁血栓形成与栓塞： 前壁和心尖部梗塞检出率约 30% 梗塞后综合征： 发生率约 3% AMI并发症 心律失常 心动过缓型心律失常 下壁 AMI较前壁多见 常用药物有阿托品、异丙肾 必要时心脏起搏治疗 心动过速型心律失常 室上性 可用 阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄等 室性 可用利多卡因、胺碘酮、 阻滞剂、硫酸镁等