抗菌药的合理使用PPT课件

抗菌药的合理使用 1 一 .定义 l 抗菌药：由某些 微生物 （细菌、真菌和 放线菌 属 ）产生的和人工合成的用于预防和治疗 细菌 性感染 的化学物质 l 抗菌药滥用：超时、超量、无指征或未严格规 范使用抗菌药 l 抗菌药合理使用：安全而又有效 2 二 .抗菌药不合理使用危害 l 1.全国医院年抗菌药使用率 74%，有 40%以上属于不 合理用药 l 2.每年有 8万人死于抗菌药滥用 l 3.细菌耐药率逐渐升高，超级细菌产生 .抗菌药的研发 赶不上耐药菌产生的速度 l 4.菌群失调，二次感染 l 5.治疗失败 l 6.增加了患者的医疗费用，伤害了患者身体健康：肝 肾功能、神经系统、血液系统、皮肤的损害，胃肠道 反应，胎儿畸形，儿童发育障碍等 l 7.我国已成为全球滥用抗菌药最严重国家之一 3 三 .抗菌药不合理使用原因和表现 l （ 1）经验性和臆断性用药情况太多，把抗生素当成 “安慰 剂 ”使用，只要有与之类似的症状就使用 l （ 2）无指征滥用抗菌药， （ 3）联合用药不 科学 ，有时医生为了让患者早日康复， 使用多种抗生素联合使用，但是如果对联合用药了解不清 ，不仅起不到应有的效果，还会对患者造成伤害； （ 4）预防性用药使用不科学，有的医生为了防止病人某 些症状的产生出现，随意扩大预防性用药的范围和量； （ 5）频繁更换使用抗生素，抗生素的疗效有周期性问题 ，频繁更换抗生素，使细菌对多种药物产生抗药性； 4 三 .抗菌药不合理使用原因和表现 l (6)对患者使用抗生素的指导不够，造成某些患者 对抗生素的使用量和间隔时间把握不够，不能正 常的发挥药效； (7)用药的个性化强度不够，没有运用药物代谢动 力学和药效学的知识，指导合理用药，研究个性 化的用药方案； (8)高强度使用抗菌药，大剂量长疗程 l (9)盲目追求进口药、贵重药、静脉注射药 l (10)不良反应的重视程度不够，不能尽早发现问 题；5 三 .抗菌药不合理使用原因和表现 l 知识的获取力度不够，未能及时获得一些新药物的 信息和某些已用药物的出现的一些问题，以及某些疾病 的新的治疗方案； 医德医风不正，一些医生受 经济 利益的驱使，不顾 及病人利益和安全，违反原则超常使用抗生素。 l 生产抗生素的厂家不正当竞争。销售无序、虚假宣传 、利用非正当手段在医疗机构拓宽销售渠道 l 患者主动要求 l 政府、医院和社会原因 6 四 .抗菌药的合理使用 l 1.首先要掌握各抗菌药的抗菌谱、作用机理、适应症、 禁忌症、使用方法、不良反应及价格 l - 内酰胺类 ：作用于细胞壁 ，此类属于繁殖期杀菌剂 。其特点是：血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青 霉素类、头孢菌素类、新型 - 内酰胺类及 - 内酰胺类与 - 内酰胺酶抑制剂（他巴唑 .他唑巴坦 .克拉维酸）组成的 复合制剂。 l 氨基糖苷类 作用于蛋白质，此类属静止期杀菌剂。主 要抗 G- 杆菌，此类药物对听神经和肾有毒性作用 l 喹诺酮类 作用于 DNA 。 抗菌谱广。有胃肠道、中枢 神经系统、过敏反应，影响儿童骨骼发育。近年来，细 菌耐药率日益增加 7 四 .抗菌药的合理使用 l 四环素类阻碍蛋白质合成，快效抑菌剂，高 浓度杀菌，属广谱抗生素。因常见致病菌多已 耐药，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体 及军团菌感染，影响牙齿及骨骼的发育 l 大环内酯类 阻碍蛋白质合成，生长期抑菌 剂， 属窄谱速效抑菌剂，用于支原体、衣原 体及军团菌感染，有胃肠道反应，肝心损害等 l 林可霉素类，阻碍蛋白质合成，抗菌谱较窄 ，消化、血液、心血管系统损害 8 四 .抗菌药的合理使用 l 硝基类 对厌氧菌杀灭效果好。用药期间喝酒有双硫仑 反应 l 糖肽类 万古霉素作用于细胞壁，属于繁殖期杀菌剂， 对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎 球菌有高度抗菌活性，对 G- 杆菌多数耐药。 l 抗真菌药 作用于细胞膜、壁。有肝肾功能损害 l 抗结核药 利福平异烟肼杀菌剂，抑制 DNA.有胃肠道反 应、肝损害等 l 其它 磺胺类 呋喃类 氯霉素 磷霉素 9 四 .抗菌药的合理使用 l 2.根据致病菌的敏感度选择抗菌药 l 依照药敏试验结果，选择敏感抗菌药 l 3.根据患者的具体情况选择抗菌药 l (1)肾功能减退者尽量避免使用肾毒性抗菌药 ，确需用者调整用药方案 l (2)当肝功能减退时，主要由肝脏代谢的抗菌 药尽量避免使用或减量使用 10 四 .抗菌药的合理使用 l 老年人各组织器官呈生理性退变，剂量应为 正常治疗量的 2 3 1 2，尽量避免使用毒 性大的抗菌药， l 儿童用抗菌药 避免使用有耳 .肾毒性的氨基 糖甙类、糖肽类喹诺酮类影响骨骼发育， l 妊娠和哺乳期用药 妊娠期避免使用氨基糖 甙类 .四环素类 . 喹诺酮类 .多肽类。哺乳期使用 抗菌药物时应暂停哺乳。 11 四 .抗菌药的合理使用 l 4.根据感染疾病的规律及严重程度选择抗菌药 l 根据感染性疾病种类选择敏感抗菌药，根据感染 严重程度决定剂量和疗程、是否联合用药，社区 获得肺炎与医院内获得肺炎抗菌药不一样。如伤 寒病，选择第三代喹诺酮类或 /和第三代头孢菌 类，疗程两周以上 12 四 .抗菌药的合理使用 l 5.根据抗菌药组织分布特点选择抗菌药 l 抗菌药在体内吸收、分布、排泄各有特点，如林 可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨 组织中可达较高浓度。青霉素、异烟肼、甲硝唑 、喹诺酮类等可透过血脑屏障。利福平、头孢三 嗪等胆汁浓度高，喹诺酮类尿液浓度高 13 四 .抗菌药的合理使用 l 6.根据抗菌药的时间依赖性和浓度依赖性使用 l 时间依赖性抗菌药物是指抗菌药物浓度在一定范围内与 杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌 MIC（最小 抑菌浓度） 的 4 一 5 倍时，杀菌活性与药物浓度继续增 高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与 药物浓度超过细菌 MIC 时间（ T ）的长短有关，血液或 组织内药物浓度低于细菌 MIC 值时，细菌便可迅速生长 繁殖。这类抗菌药物常无明显抗菌药物后效应 ( PAE ) ， -内酰胺胺类抗生素，大环内醋类的大部分（阿奇霉素 除外）、林可霉素类和万古霉素等均属时间依赖型抗菌 药物。临床上每日多次（ 2 一 4 次）给药、甚至采用持 续静脉输注的办法。14 四 .抗菌药的合理使用 l 浓度依赖性抗菌药物包括氨基糖苷类、氟喹诺 酮类、两性霉素 B等，其对致病 菌的杀菌作用 取决于药物的峰浓度，而与作用时间关系不密 切。可以通过提高最大药物浓度来提高临床疗 效，但不超过最低毒性剂量，对治疗剂量比较 窄的氨基糖 苷类药物尤应注意 15 四 .抗菌药的合理使用 l 7.根据抗菌药的适应症使用，避免乱用滥用 l 抗菌药有各自的适应症和禁忌症 l 杜绝无指征使用抗菌药，不应单纯根据症状使 用抗菌药，应首先收集感染证据或排除感染 16 四 .抗菌药的合理使用 l 8.经验性用药： l 根据患者的发病部位、场所、表现推测可能的致病菌 ，再选择敏感抗菌药，一旦药敏试验出结果后，根据 药敏试验结果使用抗生素 l 9.尽量选择单种、窄谱、安全、价格合适的抗菌药， 根据具体情况决定使用广谱抗菌药或联合用药 l 联合用药用于混合感染；不明的严重感染；抗感染药 难以到达感染部位；抑制水解酶的细菌感染；需较长 时间应用抗感染药，且细菌对其易致抗药的（如结核 杆菌）。 17 四 .抗菌药的合理使用 l 10.选择合适、正确的剂量、疗程和给药途径 l 剂量小、疗程短达不到抗菌效果，易产生耐药性。剂 量大、疗程长易发生毒副反应，治疗重症感染和抗菌药 物不易达到的部位的感染抗菌药物剂量宜较大（治疗剂 量范围 高限）；抗菌药物疗程因感染不同而异，一般 宜用至体温正常、症状消退后 72 96 小时，有局部病 灶者 需用药至感染灶控制或完全消散。对于急性感染 者用药 72小时疗效不显著者应选用其他敏感药物。特 殊感染需较长的疗程方能彻底治愈，并减 少或防止复 发。如结核病。对于轻、中度感染的大多数患者，应予 口服治疗接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情 好转并能口服时，应及早转为口服给药。抗菌药物的局 部应用宜尽量避免18 四 .抗菌药的合理使用 l 11.严格控制预防用药和围手术期用药 l .应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不 宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合 预防多种细菌多部 位感染。应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染 ，而非任何时间可能发生的感染。 .应积极纠正导致感染 风险增加的原发疾病或基础状况。以下情况原则上不应 预防使用抗菌药物：病毒性疾病；昏迷、休克、 中毒、 心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导 尿管、留置深静脉导管以及建立人工 气道患者 19 l 围手术期用药： l 清洁手术：手术前 0.5-2小时静脉滴液，手术 超过 3小时追加一剂。 l 清洁 -污染的手术可延至术后 72小时 l 污染的手术：根据感染性决定用药，按治疗性 用药而定 l 尽量降低 类切口手术预防用药 20 四 .抗菌药的合理使用 l 12.提高标本送检率，根据药敏实验结果选用抗菌药。 l 加强病原微生物检测工作，提高病原学诊断水平，尽 可能地获取标本，由于阳性率低，应多次送检，分析 药敏结果是否标本污染，是否此次感染的致病菌 l 13.加强对医师、药师的培训、教育、考核 l 定期对医师、药师进行抗菌药合理使用有关知识和管 理制度的教育培训、考核。使用抗菌药物必须有病情 分析记录。 l 对违规使用抗菌药的人员进行处罚，如罚款、降低使 用权限直至取消处方权 21 四 .抗菌药的合理使用 l 14.加强抗菌药使用的监督、管理。 l 制定本院抗菌药合理使用的管理制度并督查 ， l 医院和病区定期召开会议分析抗菌药使用的 有关问题并提出整改措施 l 对抗菌药实行分线管理，对医生使用抗菌药 权限实行分级管理， l 信息化管理 22 抗菌药物分线管理 l 1、 “非限制使用级 ”抗菌药物 (一线药物 )：疗效肯定、 安全，副作用少、对细菌耐药性影响较小、价格较低 、货源充足的抗感染药物，依临床需要非限制性的使 用。 l 2、 “限制使用级 ”抗菌药物 (二线药物 )：疗效好、对细 菌耐药性影响增大，但毒副作用相对较大或价格比较 昂贵的药物，应适当限制控制使用。 l 3、特殊使用级抗菌药物（三线药物）：疗效好、价 格昂贵或近期研究推出的新型抗感染药物，为限制性 特殊使用的药物，应严格控制掌握使用 23 抗菌药物临床使用权限管理 l 1、 根据诊断和患者病情的需要，临床医师可开具非限制性使用 抗菌药物处方。 l 2、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线抗菌药物 治疗时，由主治及以上医师同意后方可使用。 l 3、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线抗菌药物 治疗时，应由副主任及以上医师或科主任同意后方可使用。 l 4、特殊限制性三线药物因患者病情的需要时，应由科主任提出 申请，上报医务部或分管院领导批签后方可使用。 l 5、药物分类分线由药学部界定，个别难以界定的药物提交药事 委员会界定。 24 抗菌药物临床使用权限管理 l 6、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗 菌药物，但仅限于一天的用量。 l 7、下列情况可直接使用二线以上抗菌药物进行治疗 ，但当细菌培养及药敏试验证实一线药物有效时仍应 使用一线药物。 l （ 1）感染病情严重者：败血症、感染性休克、中枢 神经系统感染、经心肺复苏存活的患者、脏器穿孔者 、感染性心内膜炎、严重的蜂窝组织炎、重度烧伤及 其它严重感染者。 l （ 2）免疫状态低下的患者发生感染：接受免疫抑制 剂治疗、接受抗癌化学治疗、艾滋病患者发生感染。 25 丰矿总医院抗菌药物分级管理目录 2015年版 类别 非限制使用 限制使用 特别限制使用 青霉素类 青霉素钠、阿莫西林、阿莫 西林钠克拉维酸钾 哌拉西林 /他唑巴坦钠、美洛西林钠 头孢菌素类 头孢曲松钠、头孢克洛、头 孢呋辛钠 头孢硫脒、头孢西丁钠、头孢替安头孢他啶 头孢哌酮、头孢哌酮钠 /舒巴坦钠 碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南 氨基糖苷类 硫酸阿米卡星、 庆大霉素 大环内酯类 红霉素、罗红霉素 、克拉霉素 乳糖阿奇霉素 糖肽类 注射用盐酸万古霉 林可胺类 克林霉素磷酸酯 喹诺酮类 诺氟沙星、氧氟沙星 、乳酸左氧氟沙星 盐酸莫西沙星氯化钠 硝基呋喃类 呋喃唑酮、替硝唑、甲硝唑 、奥硝唑 抗真菌 制霉菌素片 氟康唑 26 四 .抗菌药的合理使用 l 15.加强耐药菌的监测和处理 l 细菌耐药监测有助于掌握临床重要病原菌对抗 菌药物的敏感性，为 抗感染经验治疗、耐药 菌感染防控、新药开发以及抗菌药物的遴选提 供依据，临床微生物（科）室应按照所在机构 细菌耐药情况，设定重点监测耐药菌，定期向 临床科室发 布耐药警示信息，并与抗菌药物 管理工作组和医院感染管理科协作开展预防控 制工作。 27 四 .抗菌药的合理使用 l 16.采取措施预防院内感染发生，从而降低抗菌药的使 用 l 医院感