抗血小板治疗 ppt课件

抗血小板治疗中国专家抗血小板治疗中国专家 共识共识 1 抗血小板药物种类及药理作抗血小板药物种类及药理作 用用 1血栓素血栓素 A2(TXA2)抑制剂抑制剂 2二磷酸腺苷二磷酸腺苷 (ADP)P2Y12受体拮抗剂：受体拮抗剂： 3血小板糖蛋白血小板糖蛋白 (GP) h III a受体拈抗受体拈抗 剂剂 4其他抗血小板药物：其他抗血小板药物： 2 1血栓素血栓素 A2(TXA2)抑制剂抑制剂 阿司匹林或乙酰水杨酸阿司匹林或乙酰水杨酸 是临床上广泛应用的皿栓素抑制剂，是临床上广泛应用的皿栓素抑制剂， 40年前发现其抑制血年前发现其抑制血 小板的作用，是目前抗血小板治小板的作用，是目前抗血小板治 疗的基本药物。阿司匹林通疗的基本药物。阿司匹林通 过对环氧酶过对环氧酶 (COX) 1的作的作 用直接抑制用直接抑制 TXA2合成，抑制血小合成，抑制血小 板黏附聚集活性。阿板黏附聚集活性。阿 司匹林其他作用包括介导血小板抑制司匹林其他作用包括介导血小板抑制 的嗜中性一氧化的嗜中性一氧化 氮环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应氮环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应 和纤溶过和纤溶过 程。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后程。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后 1 h达峰达峰 值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大 部部 分。阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄分。阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄 。 嚼服阿司匹林，起效快嚼服阿司匹林，起效快 3 ADP存在于存在于 血小板内的高密度颗粒中，与止血及血血小板内的高密度颗粒中，与止血及血 栓形成有关、血小板栓形成有关、血小板 ADP受体调控受体调控 ADP浓度，人浓度，人 类血小板有类血小板有 3种不同种不同 ADP受受 体：体： P2Y1、 P2Y12和和 P2X1受体。其中受体。其中 P2Y12受体在血小板受体在血小板 活化中最活化中最 重要。重要。 P2Y12受体拮抗剂通过抑制受体拮抗剂通过抑制 P2Y12受体，受体， 干干 扰扰 ADP介导的血小板活化。介导的血小板活化。 P2Y12受体拮抗剂受体拮抗剂 有噻吩吡有噻吩吡 啶类和非噻吩吡啶类药物。啶类和非噻吩吡啶类药物。 2二磷酸腺苷 (ADP)P2Y12受 体拮抗剂 4 （ 1） .噻吩吡啶类药物 噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物， 需肝脏细胞色素 P450酶代谢形成活性代谢物，与 P2Y12受体不可逆结 合。噻氯匹定虽有较强抗血小板作用，但起效慢 且有 皮疹、门细胞减低等不良反应。其后研发出的氯吡格 雷具有抗血栓强和快速起效的特性，氯吡格雷在 sT段抬 高 型心肌梗死 (SrllEMI)、不稳定性心绞痛 (UA)非 ST 段抬高 型心肌梗死 (NSTEMI)及经皮冠状动脉介入 (PCI) 治疗的患 者中广泛应用，但由于受肝脏代谢酶基多态 性影响，部分 患者氯毗格雷标准剂量无法获得满意疗 效。普拉格雷也 是噻吩吡啶类前体药物，需在肝脏代 谢转变为活性产物发挥 抗血小板效应，普拉格雷抗血 小板效应强于也快于氯吡格 雷，但其出血风险高于氯 吡格雷。 5 （ 2）非噻吩吡啶类药物 ：为新研发的 P2Y12受体拈抗剂。 替格瑞洛是 环戊基五氮杂茚，它对 P2Y12受体的抑制作 用 是可逆的，由于它独特的药效和药代动力 学特性，与氯吡格 雷相比，它可提供更快和 更完全的抗血小板作用。抗血小 板疗效强于 氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他 不良 反应，如呼吸闲难、室性心律失常等 6 3、血小板糖蛋白、血小板糖蛋白 (GP) h III a受体拈抗剂受体拈抗剂 血小板血小板 GP b a受体拮抗剂可提供最强受体拮抗剂可提供最强 的抗血小板作用、阿昔单的抗血小板作用、阿昔单 抗是与血小板抗是与血小板 GP b IIIa受体非特异性结合的嵌合单克受体非特异性结合的嵌合单克 隆隆 抗体，最先用于临床。但鉴于阿昔单抗抗体，最先用于临床。但鉴于阿昔单抗 对血小板对血小板 GP b IIIa受体的免疫原性、不受体的免疫原性、不 可逆性和非特异性等不足，陆续研发出可逆性和非特异性等不足，陆续研发出 一一 些小分子类新型血小板些小分子类新型血小板 GP II b IIIa受体拈受体拈 抗剂，包括环抗剂，包括环 七肽的依替巴肽，以及非肽七肽的依替巴肽，以及非肽 类拮抗剂药物替罗非班和拉米非类拮抗剂药物替罗非班和拉米非 班。班。 7 其他抗血小板药其他抗血小板药 蛋白酶激活受体蛋白酶激活受体 (protease activated receptors ， PAR)一一 1拈抗剂：尚处于研究巾的拈抗剂：尚处于研究巾的 Vorapaxar是是 PAR 一一 1受体拈抗剂，目前的研究结果未显示受体拈抗剂，目前的研究结果未显示 Vorapaxar 改善临床预后，且改善临床预后，且 m血事件明显增加。西洛他血事件明显增加。西洛他 唑的药唑的药 理作用主要是抑制磷酸二酯酶活性使血小板内环磷理作用主要是抑制磷酸二酯酶活性使血小板内环磷 酸酸 腺苷腺苷 (cAMP)浓度上升，抑制血小板聚集，并可使血管浓度上升，抑制血小板聚集，并可使血管 平滑平滑 肌细胞内的肌细胞内的 cAMP浓度上升，使血管扩张，增加浓度上升，使血管扩张，增加 末梢动脉血流量。末梢动脉血流量。 8 冠心病的抗血小板治疗 9 (一一 )慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛 临床推荐：如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛临床推荐：如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛 患患 者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围 75150 mg d。不。不 能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可 作为替代治疗作为替代治疗 。 10 (二二 )急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 (ACS) UA NSTEMI 临床推荐：临床推荐： (1)所有患者立即口服阿司匹林所有患者立即口服阿司匹林 300 mg， 75100 mg d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患 者，可者，可 用氯吡格雷替代。用氯吡格雷替代。 (2)使用阿司匹林的基础上，使用阿司匹林的基础上， 尽早给予氯尽早给予氯 吡格雷负荷量吡格雷负荷量 300 mg(保守治疗患者保守治疗患者 )或或 600 mg(PCI患患 者者 )，然后，然后 75 mg d，至少，至少 12个月。个月。 (3)需用血小板需用血小板 GP b llla 受体拮抗剂的情况有：受体拮抗剂的情况有： 冠状动脉造影示有大量血栓。慢血冠状动脉造影示有大量血栓。慢血 流或无复流和新的流或无复流和新的 血栓并发症；血栓并发症； 拟行拟行 PCI的高危而出血的高危而出血 风险较低的患风险较低的患 者。者。 (4)计划行冠状动脉旁路移植术计划行冠状动脉旁路移植术 (CABG)的患者。的患者。 至少停用氯吡格雷至少停用氯吡格雷 5 d，除非需紧急手术。，除非需紧急手术。 11 2 STEMI：无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分 使用抗血小板药物均可改善预后。 临床推荐： (1)立即嚼 服阿司匹林 300 mg，长期维持剂 量 75100 mg d。禁 忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格 雷替代。没有证据表 明应用肠溶片获益。 (2)使用阿司匹林的基础上： 接受溶 栓治疗的患者。尽快口服氯吡格雷负 荷量 150 mg(年龄 75岁 )或 75 mg(年龄 75岁 )，维持量 75 mg d；接受直 接 PCI患者，口服氯吡格雷负荷量 300 600 mg ，维持量 75 mg d，至少 12个月； 发病 12 h后接受 PCI的患者， 参照直接 PCI用药； 接受溶栓的 PCI患者， 溶栓后 24 h 内口服 300 mg负荷量。 24 h后口服 300600 mg 负荷量， 维持量 75 mg O，至少 12个月； 未接受再灌注 治疗的 患者，口服氯吡格雷 75 mg d，至少 12个月。 (3)需 用血 小板 GPIIb ma受体拮抗剂的情况有： 冠状动脉造 影示 有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症； 高 危险或转运 PCI患者。 4)对计划行 CABG的患者，建议 至 少停用氯吡格雷 5 d，除非需紧急手术。 12 (三三 )冠状动脉血运重建术后抗血小冠状动脉血运重建术后抗血小 板治疗板治疗 1 PCI后抗血小板治疗后抗血小板治疗 :临床推荐：临床推荐： (1)如无禁如无禁 忌证，忌证， PCI后阿司匹林后阿司匹林 75150 mg d长期维长期维 持。持。 (2)接受接受 BMS置入的非置入的非 ACS患者术后合患者术后合 用用 氯吡格雷氯吡格雷 75 mg d双联抗血小板治疗，至少双联抗血小板治疗，至少 1 个月。最好个月。最好 持续持续 12个月；接受个月；接受 DES置入的患置入的患 者术后双联抗血小板治疗者术后双联抗血小板治疗 12个月，个月， ACS患者患者 应用氯吡格雷持续应用氯吡格雷持续 12个月。个月。 (3)无出血无出血 高危险高危险 的的 ACS接受接受 PCI患者氯吡格雷患者氯吡格雷 600 mg负荷量负荷量 后，后， 150 mg d，维持，维持 6 d，之后，之后 75 mg d维维 持。持。 13 2 CABG后抗血小板治疗：临床推荐：后抗血小板治疗：临床推荐： (1)CABG前抗前抗 血小板治疗：血小板治疗： 术前阿司匹术前阿司匹 林林 100 300 mg d，正，正 在服用阿司匹林的患者，术前不需停在服用阿司匹林的患者，术前不需停 药；药； 使用血小使用血小 板板 GPIIb Ilia受体拮抗剂增加出血，应短时受体拮抗剂增加出血，应短时 间静脉内间静脉内 注射。并术前注射。并术前 24 h 停用。停用。 (2)CABG后抗血小板后抗血小板 治疗治疗 ： 术前未服用阿司匹林，术后术前未服用阿司匹林，术后 6 h内开始口服。内开始口服。 75 150 mg d； 对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷 75 mg d； 阿司匹林联合氯吡格雷常规用于阿司匹林联合氯吡格雷常规用于 CABG 后缺乏证据；后缺乏证据； PCI后的后的 CABG患者。按照患者。按照 PCI患者的患者的 建议行双联抗血小建议行双联抗血小 板治疗。板治疗。 14 (四四 )ACS的新型的新型 P2Y12受体抑制剂抗血小板治受体抑制剂抗血小板治 疗疗 在使用阿司匹林的基础上，除氯吡格雷外。可根据出血在使用阿司匹林的基础上，除氯吡格雷外。可根据出血 风险选择联合应风险选择联合应 用下述一种用下述一种 P2Y12受体抑制剂。受体抑制剂。 UA NSTEMI： (1)对所有缺血事对所有缺血事 件中、高危件中、高危 (例如肌钙例如肌钙 蛋白水平升高蛋白水平升高 )而无出血高风险的患者，替格而无出血高风险的患者，替格 瑞洛瑞洛 180 mg 负荷剂量后，负荷剂量后， 90 mg、 2次次 d维持；维持； (2)在年龄在年龄 75岁且岁且 无卒无卒 中或短暂性脑缺血发作中或短暂性脑缺血发作 (TIA)病史等高出血风险的患者，普拉格病史等高出血风险的患者，普拉格 雷雷 60 mg负荷剂量后，负荷剂量后， 10 mg d维持。维持。 STEMI： (1)对拟行直接对拟行直接 PCI 而无出血高风险的患者，而无出血高风险的患者， 替格瑞洛替格瑞洛 180 mg负荷剂量后，负荷剂量后， 90 mg、 2 次次 d维持；维持； (2)在年在年 龄龄 75岁、无卒中或岁、无卒中或 TIA病史等高出血风险且拟病史等高出血风险且拟 行直接行直接 PCI的患者。用普拉格雷的患者。用普拉格雷 60mg负荷剂量后，负荷剂量后， 10 mg d维持维持 。 无论置入无论置入 BMS或是或是 DES。普拉格雷、替格瑞洛与阿司。普拉格雷、替格瑞洛与阿司 匹林联合匹林联合 抗血小板治疗时间最好持续抗血小板治疗时间最好持续 12个月。个月。 CABG：急诊：急诊 CABG，术前至，术前至 少停替格瑞洛少停替格瑞洛 24 h；计划行；计划行 CABG的患者。术前至少停替格瑞洛的患者。术前至少停替格瑞洛 5 d ，或停普拉格雷，或停普拉格雷 7 d。 15 (五 )冠心病特殊人群的抗血小板治疗 1高龄患者：年龄 75岁的 ACS患者临床表现 常不典 型，死亡率显著增加。 临床推荐： (1) 阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需 改变； 双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过 100 mg d。 (2)急性期使用氯吡格雷 75 mg d，酌情降低或不使 用负荷剂量。 (3)使用血小 板 GP b a抑制剂需严格评 估出血风险 。 (4)使用双联抗血小板治疗合并消化道出血 危险因素时，联合质子泵抑制剂 (PPI)。 16 2非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗：临床决策非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗：临床决策 包括包括 ACS患者，缺血可采用患者，缺血可采用 GRACE或或 TIMI风险评分系统风险评分系统 ， 出血可采用出血可采用 CRUSADE出血风险评分系统。出血风险评分系统。 临床推荐：临床推荐： (1)择期手术尽可能推迟至置入择期手术尽可能推迟至置入 BMS 6周或周或 DES 12个月后。个月后。 (2)围手术期需中断抗血小板药物者，围手术期需中断抗血小板药物者， 术前术前 710 d 停药。在缺血风险高的人群用低分子肝素停药。在缺血风险高的人群用低分子肝素 替代。替代。 (3)根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌 情减量或情减量或 停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用， 风险高应停用；风险高应停用； 双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯 吡格雷，风险高均停吡格雷，风险高均停 用。用。 (4)根据手术出血严重程度，必根据手术出血严重程度，必 要时输注血小板和采用要时输注血小板和采用 特殊止血方法。特殊止血方法。 17 各种手术的出血风险分级表各种手术的出血风险分级表 出血风险 手术类型 很高危 神经外科手术 (颅内或脊柱外科手术 )，肝脏外 科 大手术 (肝切除术、肝移植术、门静脉高压分流 或断流术 ) 高危 血管外科和大外科 (腹主动脉瘤修复术及主动脉一 股动脉旁路移植术 )，腹部外科大手术 (胰十二 指肠切除术 、胆道肿瘤切除术、前列腺切除 术 )，下肢关节外科大手术 (髋、膝关节置换 术 )，口腔外科手术，肺叶切除术，外科 肠道吻 合手术，肾脏穿刺活检或结肠多部位活检 中危 其他腹腔、胸腔及关节外科手术，永久心脏起搏器 或除颤仪置入术 低危 腹腔镜胆囊切除、腹股沟疝修复术，皮肤或眼外科 手术，胃镜或肠镜检查，骨髓或淋巴结活检，心 包腔、胸 腔、腹腔、关节腔穿刺 很低危 单个拔牙、洗牙，皮肤活检及小肿瘤切除，白内障 手术，冠状动脉造影术 18 3慢性肾脏疾病 (CKD)： CKD指多种病因导 致的肾脏 结构或功能改变，伴或不伴肾小球滤 过率 (GFR)下降，可表 现为肾脏损伤指标异常 或病理检查异常。肾功能不全会影 响患者血小 板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减 低 又会影响抗血小板药物代谢，因此，肾功能 不全是出血高危 因素，在应用抗血小板药物前 必须进行肾功能评估和出血风 险评估。 临床 推荐： (1)应将抗血小板药物用于心血管病的二 级 预防。 (2)予双联抗血小板药物时充分考虑 出血风险。 (3) 对严重肾功能不全 (GFR50岁或女性绝经期后、岁或女性绝经期后、 高血压高血压 血压控制到血压控制到 23 中国专家对替罗非班的认识中国专家对替罗非班的认识 针对针对 UCAD的治疗，新的更强有利的药物，如血小板的治疗，新的更强有利的药物，如血小板 膜蛋白膜蛋白 IIb/IIIa受体阻断药物，和凝血酶的直接抑制药物受体阻断药物，和凝血酶的直接抑制药物 ，他们是更有效治疗，他们是更有效治疗 UCAD，进一步改善其预后的新，进一步改善其预后的新 希望。希望。 许多医院不能作许多医院不能作 PTCA，这样的病人可以用易化，这样的病人可以用易化 PCI（ facilitated PCI），在下级医院首先溶栓，然后转中心），在下级医院首先溶栓，然后转中心 医院治疗，可以联用医院治疗，可以联用 TPA加血小板加血小板 IIb/IIIa受体拮抗剂，受体拮抗剂， 认为这样可以减少复发，降低死亡率。认为这样可以减少复发，降低死亡率。 胡大一胡大一 24 三三 .欣维宁欣维宁 -盐酸替罗非班盐酸替罗非班 简介简介 药代动力学药代动力学 特点特点 适应症适应症 疗效和安全性疗效和安全性 包装规格价格包装规格价格 25 欣维宁欣维宁 简介简介 替罗非班通用名替罗非班通用名 Tirofiban，由，由 美国默克公司美国默克公司 创创 制制 , 1998年年 5月月 18日美国日美国 FDA批准在美国上批准在美国上 市市 。 欣维宁欣维宁 是目前国内唯一的是目前国内唯一的 血小板血小板 IIb/IIIa受体受体 拮抗剂，拮抗剂， 国家二类新药，国家二类新药， 2004年年 8月批准在月批准在 中国上市。它的上市无疑为国内中国上市。它的上市无疑为国内 ACS的治疗的治疗 注入了新的生机和活力，能够真正地满足临注入了新的生机和活力，能够真正地满足临 床需求。床需求。 26 欣维宁药理学欣维宁药理学 通用名：盐酸替罗非班氯化钠注射液通用名：盐酸替罗非班氯化钠注射液 英文名：英文名： tirofiban hydrochloride sodium chloride injection 商品名：欣维宁商品名：欣维宁 分子式：分子式： C22H36N2O5S.HCL.H2O 分子量：分子量： 495.08 形状：本品为无色澄明液体形状：本品为无色澄明液体 27 欣维宁药代动力学欣维宁药代动力学 静注时，替罗非班对离体血小板聚集的抑静注时，替罗非班对离体血小板聚集的抑 制剂量和浓度成正比以推荐剂量静注给制剂量和浓度成正比以推荐剂量静注给 药，在药，在 min后可达高于抑制率后可达高于抑制率 停止使用替罗非班，血小板的聚集功能恢停止使用替罗非班，血小板的聚集功能恢 复，替罗非班对血小板聚集的抑制是可逆复，替罗非班对血小板聚集的抑制是可逆 的的 28 欣维宁药代动力学欣维宁药代动力学 盐酸替罗非班的半衰期约为个小时盐酸替罗非班的半衰期约为个小时 血中替罗非班大部分由肾排出，给药量的血中替罗非班大部分由肾排出，给药量的 主要部分经尿排泄，少量经粪便排泄，两主要部分经尿排泄，少量经粪便排泄，两 者均以原型排泄体内对替罗非班的代谢者均以原型排泄体内对替罗非班的代谢 非常有限非常有限 29 欣维宁欣维宁 特点特点 (FAB) 国内第一个国内第一个 血小板血小板 IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 填补了国内市场的空白填补了国内市场的空白 ,满足临床的需要满足临床的需要 . 非非 肽类肽类 血小板血小板 IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 无抗原性，使用安全无抗原性，使用安全 对对 血小板血小板 IIb/IIIa受体具有高度的选择性和受体具有高度的选择性和 特异性特异性 ， 疗效突出，不良反应少。疗效突出，不良反应少。 可逆性抑制血小板聚集且半衰期短，可逆性抑制血小板聚集且半衰期短， 减少出血并减少出血并 发症和严重不良反应的发生。发症和严重不良反应的发生。 注射用输液剂，起效迅速注射用输液剂，起效迅速 ,（ 5分钟起效，分钟起效， 30分钟分钟 受体抑制率受体抑制率 90%） 方便急救和调整剂量。方便急救和调整剂量。 30 欣维宁欣维宁 -适应症适应症 ACC/AHA关于关于 UA/NSTEMI治疗指南治疗指南 抗血小板和抗凝治疗建议抗血小板和抗凝治疗建议 类：对于准备行心导管检查和类：对于准备行心导管检查和 PCI的患者，除使用阿的患者，除使用阿 斯匹林和普通肝素外，还应当使用斯匹林和普通肝素外，还应当使用 IIb/IIIa受体受体 拮抗剂。也可在开始拮抗剂。也可在开始 PCI之前，使用之前，使用 IIb/IIIa受体拮受体拮 抗剂。（证据级别：）抗剂。（证据级别：） II类：对于持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或不类：对于持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或不 准备做有创治疗但有其他高危表现准备做有创治疗但有其他高危表现 的患者，除使的患者，除使 用阿斯匹林和普通肝素外，还应当使用用阿斯匹林和普通肝素外，还应当使用 Eptifibatide 或或 Tirofiban （证据级别：）（证据级别：） 高危患者：血清肌钙蛋白升高，缺血段改变，正高危患者：血清肌钙蛋白升高，缺血段改变，正 在发生的缺血患者在发生的缺血患者 31 NSTE ACS 的急性期治疗的急性期治疗 NSTE ACS 中、高危患者的早期治疗，中、高危患者的早期治疗， 在应用阿司匹林及肝素的基础上，加用在应用阿司匹林及肝素的基础上，加用 依替巴肽依替巴肽 或替罗非班或替罗非班 （ 1A级）级） 同时应用氯吡格雷的中、高危患者，同时应用氯吡格雷的中、高危患者， 早期加用早期加用 依替巴