急性胰腺炎诊治ppt课件

急性胰腺炎 诊治指南 1 有关急性胰腺炎的术语和定义 急性胰腺炎的病因 急性胰腺炎诊断流程 急性胰腺炎处理原则 案列讲解 2 有关急性胰腺炎的术语和定义 急性胰腺炎 (AP) 临床术语 : 轻度 AP(MAP) 中度 AP(MSAP) 重度 AP(SAP) 影像学术语： 间质水肿性胰腺炎 坏死性胰腺炎 3 有关急性胰腺炎的术语和定义 急性胰腺炎 (AP)： 指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主 要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上，大 多数患者的病程呈自限性， 20 -30患者临床经过凶险。总 体病死率为 5 -10。 4 有关急性胰腺炎的术语和定义 轻症急性胰腺炎 (MAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无 器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗 反应良好。 5 有关急性胰腺炎的术语和定义 中度急性胰腺炎（ MSAP) 具备 AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官 功能衰竭（ 48h内自行恢复），或伴有局部全身并发症而 不存在持续性的器官功能衰竭（ 48h内不能自行恢复）。 MSAP由 2003版 中国急性胰腺炎诊治指南（草案） 中定义的 SAP划分出来，符合原 SAP的条件，但不伴有持 续的器官功能衰竭。 6 有关急性胰腺炎的术语和定义 重症急性胰腺炎 (SAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一 者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿 )；器官 衰竭； 7 有关急性胰腺炎的术语和定义 新版指南不再使用 “FAP-暴发性胰腺炎 ”概念： 因该术语提及的起病时间 72 h之内 ”不能反映预后。并 且其诊断标准之一的全身炎性反应综合征 (SIRS)。只是部 分 AP的临床表现。不能反映病情的严重度。 8 有关急性胰腺炎的术语和定义 影像学术语 ： 间质水肿性胰腺炎 ： 大多数 AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大。 CT 表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴 有胰周积液 坏死性胰腺炎 ： 5%-10%的 AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死， 或二者兼有。 早期增强 CT有可能低估胰腺及胰周坏死程度 ，起病 1周之后的增强 CT更有价值，胰腺实质坏死为表现 无增强区域。 9 急性胰腺炎的病因 急性胰腺炎病因查找步骤： 病史包括家族史 酒精摄入 药物摄入史 是否有热带居住史 注： 热带性胰腺炎（ TP)特点 ： 一种常发生于青少年的慢性非酒 精钙化性胰腺炎，多见于热带发展中国家，其临床特征为发病年龄小 ，病程进展快，胰管内巨大结石，晚期表现为胰腺纤维钙化性糖尿病 （ FCPD）和（或）脂肪泻，易癌变。 10 急性胰腺炎的病因 常见病因： 胆石症 (包括胆道微结石 )、酒精、高脂血症。 11 急性胰腺炎的病因 其他病因 : 壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、 ERCP术后、十 二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰 腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性 (柯萨奇病 毒，腮腺炎病毒， HIV，蛔虫症 )、自身免疫性 (系统性红斑 狼疮，干燥综合征 )、 1-抗胰蛋白酶缺乏症等。 12 急性胰腺炎的病因 经临床与影像、生化等检查，不能确 定病因者称为特发性。 13 急性胰腺炎诊断流程 vAP临床表现 v辅助检查 vAP诊断流程图 14 急性胰腺炎诊断流程 vAP的临床表现 : v 主要症状是腹痛 ,常见恶心呕吐，少数出现无痛性胰腺炎 v 发热的时相性： v 一周内的发热常源于急性炎症，由炎性因子所介导并随胰 腺炎症消退而下降 第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染 胆源性胰腺炎时发热也可能起源于急性胆管炎 15 急性胰腺炎诊断流程 v AP的临床表现 : v体征 ： 轻症 轻压痛， 重症 出现腹膜刺激征，腹水， Grey- Turner征， Cullen征 v 门静脉高压，脾脏肿大 v 横结肠坏死 v 腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块 16 急性胰腺炎诊断流程 vAP的临床表现 :（全身并发症） v 心动过速和低血压，或休克 v 肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭 v 少尿和急性肾功能衰竭 v 胰性脑病 v 器官功能衰竭 v 全身感染 17 急性胰腺炎诊断流程 v辅助检查 (最初应进行 ): v 血清生化检查 ：淀粉酶，脂肪酶，肝功能试验，血脂测定 ，血钙测定 血清标志物： c反应蛋白（ cRP），发病 72 h后 CRP150 mg L提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素 -6水 平增高提示预后不良。 腹部 B超 CT扫描 18 急性胰腺炎诊断流程 v 推荐 CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法： 根据炎症的严重程度分级为 A-E级。 A级：正常胰腺。 B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除 C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个 液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰 腺脓肿。 A级 -C级：临床上为轻型急性胰腺炎； D级 E级：临床上 为重症急性胰腺炎 。 19 急性胰腺炎诊断流程 v辅助检查（第二步应进行）： v ERCP/MRCP v胆汁检查有无胆盐结晶 v超声内镜检查 vOddi括约肌测压 20 急性胰腺炎诊断流程 辅助检查（有条件者进行）： 病毒监测 1-抗胰蛋白酶活性测定 自身免疫标志物监测 胰腺、胆管细胞学检测 胰泌素刺激试验检测胰腺功能排除慢性胰腺炎 21 急性胰腺炎诊断流程 的诊断标准： 临床上符合以下项特征中的项，即可诊断为。 与符合的腹痛（急性、突发、持续、强烈的上 腹部疼痛，常向背部放射）； 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少倍以上正 常上限值 增强或腹部超声呈影像学改变。 22 急性胰腺炎诊断流程 中上腹痛、压痛（疑诊急性胰腺炎） 血淀粉酶、脂肪酶测定 增高 正常 动态测定增高 急性胰腺炎初步建立 血液生物化学检查、超声 评分系统评估、增强 CT 病因诊断 严重度评估 MAP MSAP SAP 23 急性胰腺炎处理原则 24 急性胰腺炎处理原则 v 发病初期的处理 v 脏器功能的维护（新增） v 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 v 营养支持 v 抗生素的应用 vAP（胆源性）的内镜治疗 v 局部并发症的处理 v 全身并发症的处理 v 中医中药 v 手术治疗 25 急性胰腺炎处理原则 目前国内外趋于统一策略概括为： 早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗。无菌性 坏死尽量采取非手术治疗，出现坏死感染后采用手术治疗 26 急性胰腺炎处理原则 v 发病初期的处理和监护 目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症 v内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血 测定、肾功能测定、肝脏功能测定； v血糖测定； v心电监护； v血压监测； v血气分析； v血清电解质测定； 27 急性胰腺炎处理原则 v 发病初期的处理和监护 v胸片； v中心静脉压测定。 v动态观察腹部体征和肠鸣音改变。 v记录 24 h尿量和出入量变化。 v上述指标可根据患者具体病情作相应选择。 v常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进 行胃肠减压。 v在患者腹痛减轻 /消失、腹胀减轻 /消失、肠道动， 逐步过渡至低饮食，不以血清淀粉酶活性高低作 为开放饮食的必要条件。 28 急性胰腺炎处理原则 脏器功能的维护 v 早期液体复苏：主要分为快速扩容和调整体内液体分布 个阶段，必要时使用血管活性药物。 v 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种 类包括胶体物质、 .溶液和平衡液。 29 急性胰腺炎处理原则 v镇痛 v 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。 v 在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶 (杜冷丁 )。 v 不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品， 654-2 等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠 麻痹 。 30 急性胰腺炎处理原则 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物 (奥曲肽 ) H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 (PPI) 可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，主张 在重症急性胰腺炎时使用 主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯 等制剂 31 急性胰腺炎处理原则 v血管活性物质的应用 v前列腺素 E1制剂 v血小板活化因子拮抗剂制剂 v丹参制剂 32 急性胰腺炎处理原则 v营养支持 v 轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，不需肠内或肠外营 养。 v 重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复 后早期考虑实施肠内营养。 v 将鼻饲管放置 Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为 4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。 v 应注意补充谷氨酚胺制剂。 33 急性胰腺炎处理原则 v营养支持 vSAP肠内营养（ EN)支持： 减少肠道细菌移位、促进肠功能恢复、减弱炎性反应； 降低感染率、并发症发生率、病死率及缩短平均住院时间； 国内多数学者主张入院后 4872h予 EN完全可行，可取的良 好疗效； 而国外多项 RCT研究证实，对 SAP患者予 EEN（入院 24h内 ) 是安全有效的，未见不良反应，无加重病情的危险。 34 急性胰腺炎处理原则 v抗生素应用 v 对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。 v 对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使 用抗生素。 v 抗生素的应用应遵循： 抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌 为主、 脂溶性强、 有效通过血胰屏障等三大原则。 v 推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。 35 急性胰腺炎处理原则 v抗生素应用 v 根据药敏选用抗生素 v 推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗程为 7 14 d，特殊情况下可延长应用。 v 疗效不佳时改用泰能 v 要注意真菌感染的诊断，可经验性应用抗真菌药，同时进 行血液或体液真菌培养。 36 急性胰腺炎处理原则 v预防和治疗肠道衰竭 v 密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。 v 及早给予促肠道动力药物，包括硫酸镁、乳果糖等； v 给予微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保 护肠道黏膜屏障。 v 同时可应用中药，如芒硝 500g外敷等。 v 病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道 衰竭具有重要意义。 37 急性胰腺炎处理原则 v急性胰腺炎（胆源型 ABP)的内镜治疗 v 推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的 ABP，如果 符合重症指标，和 /或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最 初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应 ERCP下行鼻胆管引流或经内镜十二指肠乳头切开术 EST 。 38 急性胰腺炎处理原则 v局部并发症的处理、 v 大多数症状可在 发病后数周内自行消失，无需干预，仅在 合并感染时才有穿刺引流指证。 v 建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组 织清除术 39 急性胰腺炎处理原则 v全身并发症的处理 v 发生 SIRS时应尽早应用乌司他汀或糖皮质激素 v 菌血症或脓毒症应根据药物敏感性试验结果调整抗生素 v SAP合并 ACS患者除合理液体治疗、抗炎药物应用之外， 还可使用血液滤过及开腹减压术等 40 急性胰腺炎处理原则 v中医中药 v 单味中药 ： 如生大黄、皮硝等 。（ 大黄有清热通便，泻火解 毒，活血通经之功，每日 5-10g开水泡服 皮硝为矿物芒硝经加工而 成的租制结晶，主要成份为硫酸钠及少量氯化钠、硫酸镁等，有消肿 止痛、消炎利胆的作用。局部外敷可以加强胰腺周围炎症渗液的吸收 ，减轻胰腺肿胀，从而达到缓解疼痛、加快好转的目的 。皮硝 500g 腹部外敷，每日两次） v 复方制剂 ： 如清胰汤、大承气汤加减被临床证明有效 。（ 大承气汤加减：柴胡、黄苓、芒硝、厚朴、积实。清胰汤：柴胡、黄 苓、胡连、白芍、木香、元胡、大黄、芒硝； ） 并可配合针刺足 三里穴等。 41 急性胰腺炎处理原则 v手术治疗 v在 AP早期解读，除因严重的 ACS，均不建议外科 手术治疗。 v在 AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和或感染，应考 虑手术治疗 42 案例讲解： v 患者孙小娟，女， 38岁，已婚，河南许昌人，因 “ 上 腹痛 9小时 ” 于 2014-04-06 收住入院。 v 查体： T： 36.2 ， P： 106次 /分， R： 18次 /分， BP： 92/69mmHg；神志清 , 精神欠佳，肤目无黄染，两肺听诊 未及异常，心律齐，未及杂音，腹平软， Grey-Turner征 （ -）， Cullen征（ -），中上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋 下未及， Murphys 征（ -），移动性浊音（ -），肠鸣音 弱，双下肢无浮肿。 43 案例讲解： v 辅助检查： v CT： 1、考虑坏死型胰腺炎伴胰周及腹腔大量炎性渗出； 2、胆囊炎，胆管炎； 3、脂肪肝； 4、左侧胸腔积液伴左 肺下叶不张。 v B超：胰腺炎，脂肪肝，胆囊壁毛糙 脾脏肿大。 v 4.6 CRP： 113.00mg/L ； 4.9 CRP： 145.00mg/L ； v 4.6 CA： 1.38mmol/L； 4.8 CA： 2.25mmol/