抗凝抗血小板药物应用 ppt课件

抗凝、抗血小板药物应用 1 华法林 -香豆素类，抑制维生素 K及其 2,3环氧化 物的相互转化而发挥抗凝。 胃肠道迅速吸收，口服 90分钟后血药浓度达峰值 ，半衰期 36-42小时，在血液循环中与血浆蛋白结 合（主要是白蛋白），肝内发生作用。 华法林简介 2 适用于静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、 心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置 换术后和腔内血栓形成等。 5个大型临床试验的荟萃：卒中的发生率下降 68% ，死亡率下降 33%，复合终点事件（卒中、体循环 栓塞和死亡）发生率下降 48%。 华法林的重要性 3 非瓣膜病房颤： CHA2DS-VASc评分决定抗凝。 若无禁忌证，所有评分 2分的房颤患者均应长期 口服抗凝药治疗。 若评分为 1分，可应用阿司匹林（ 100mg300mg, qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治 疗。 评分为 0分时一般无需抗凝治疗。 房颤患者的华法林应用 4 HAS-BLED评分评估出血风险。 评分为 02分者属于出血低风险患者，评分 3 分 时提示患者出血风险增高。 出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也 增高，并非抗凝禁忌。 应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素， 并需加强监测。（或根据患者意愿应用） 华法林出血评估华法林出血评估 5 栓塞风险评分 6 积分 3分时提示 “ 高危 ” ，无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均 应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查；应当处理可纠正的出血风 险因素 ,如血压控制不良、口服维生素 K拮抗剂 INR波动，合用药物饮 酒等。 出血风险评分 7 植入人工生物瓣膜的患者，尤其二尖瓣，华法林 抗凝 3个月。 植入人工机械瓣膜的患者，多数终身抗凝。 主动脉瓣置换术后 INR目标为 2.0 3.0，二尖瓣置 换术后建议 INR目标为 2.5 3.5，植入两个瓣膜的 患者，建议 INR目标为 2.5 3.5。 瓣膜植入术后患者的华法林应用 8 抗凝评价： INR ，最佳 INR 2.0-3.0，此时出血和 血栓栓塞的危险均最低。 初始剂量为 1 3mg， 2 7天后出现抗凝作用，可 口服每两天后根据 INR调整剂量，直到 INR达到治 疗目标并维持至少两天。此后，根据 INR结果的稳 定天数， 1周监测 1次，根据情况可延长，出院后 可每 4周监测 1次。 INR波动：小于 0.5，可不必调整，如超过目标范 围，调整原剂量（每周剂量）的 5-20，加强监 测。 华法林的应用 9 出血 轻微出血而 INR在目标范围 不必立即停药或减 量，应寻找原因并加强监测； 严重出血 停药，输凝血酶原复合物迅速逆转 抗凝，还需要静脉注射维生素 K1 510mg。 华法林不良反应 10 INR升高处理 11 INR 3.0 但 4.5（无出血并发症）：适当降低 剂量（ 10% 15%）或停服 1 次， 2 日后，寻找和纠 正影响抗凝强度的因素。 INR 4.5 但 10.0（无出血并发症）：停用，肌 注维生素 K1（ 5 mg）， 6 12 h 后复查，当其回复 至目标值以内后调整华法林剂量。 INR 10 （ 无出血并发症）：停用，肌注维生素 K1 （ 5 mg）， 6 12 h 后复查；若患者有出血高危因素 ，可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物等。 严重出血 （无论 INR）：停用，肌注维生素 K1（ 5 mg ），输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物等。随时监 测 INR，病情稳定后需要重新评估华法林治疗的稳定 性。 INR升高处理 12 急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。 骨质疏松和血管钙化。 华法林罕见不良反应 13 NOAC（ Xa因子抑制剂 -如阿哌沙班、利伐沙班， IIa因子抑制剂 - 达比加群等）优势：药代动力学 稳定，受药物、食物影响较小，起效与失效速度 快，不需频繁检测凝血调整剂量，更方便。 NOAC的经验有 1.用药前检测肾功能（肌酐清除率 ），一般每年至少一次，中度肾功能不全（ 30- 50ml/min ）每年 2-3次，严重肾功能不全（小于 30ml/min）不推荐。中度肾功能不全 +出血高风险 仅低剂量应用。 新型抗凝药的重要性 14 现有证据： NOAC在非瓣膜病房颤方面作用优于华 法林。 瓣膜病房颤、人工瓣膜置换术后、瓣膜修补术后 应用 NOAC临床证据缺乏。这类患者及严重的肾功 能不全的患者，华法林首选。 新型抗凝药的重要性 15 合用 口服 抗凝、抗 血小板 药物 冠心病合并房颤 推荐 推荐 等级 证据 水平 稳定性冠心病 、房颤有卒中风险的患者， PCI后 ，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷加口服抗凝药物 三联治疗 1个月 a B ACS、 房颤有卒中风险的患者， PCI后，推荐三联 治疗 1至 6个月 a C ACS、 房颤有卒中风险的患者， 未行支架置入 ， 推荐使用阿司匹林或氯吡格雷之一加口服抗凝药 物双联治疗 12个月 a C 16 前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危 未置入支架 ：前 3个月应用华法林联合低剂量阿司匹 林 75-100mg/日。此后停用华法林，双联抗血小板治 疗至 12个月。 置入裸金属支架 ：推荐三联治疗 1个月。第 2-3个月， 应用华法林加一种抗血小板治疗，此后二联抗血小板 治疗 12个月。 置入药物洗脱支架 ：建议三联治疗 3至 6个月，此后应 用双联抗血小板治疗至 12个月。 合用 口服 抗凝、抗 血小板 药物 17 之前抗凝治疗或中断抗凝期间发生过任何血栓栓 塞事件； 过去 3个月中发生过脑血管意外或短暂性脑缺血发 作（ TIA）或发生过 VTE 近期（ 1个月内）有附壁血栓或左心耳血栓凝块的 证据； 置入二尖瓣机械瓣膜；或老式笼球瓣或翻转阀机 械瓣膜； VTE和高凝状态，包括抗磷脂抗体综合征、蛋白 C 或蛋白 S缺乏、抗凝血酶 3缺乏。 高血栓栓塞风险人群 18 关于围术期抗凝治疗，应用存在争议，遵从三个重要 原则： （ 1）低出血风险手术不应中断口服抗凝药；（多数 皮肤手术、整形手术、起搏器和除颤器植入、血管内 介入、白内障手术和牙科手术等） （ 2）高血栓栓塞风险且无大出血风险的患者应考虑 桥接抗凝。 （ 3）中等风险病例需根据患者和手术特异风险（出 血和血栓栓塞）进行个体化考虑。 华法林与围手术期抗凝 19 临床医生可考虑使用 BleedMAP评分（既往出血、机械 二尖瓣、活动性癌症和低血小板）来评估出血（和血 栓栓塞）发生率。也有医师应用 HAS-BLED评分评估出 血风险。 华法林与围手术期抗凝华法林与围手术期抗凝 20 术前 5天停用华法林，建议术后 12 24 h（手术当晚 或次晨）恢复 VKAs。 LMWH 通常在手术前 3 d开始，在手术前 12-24 h 停止 （指南术前 24h停用）。 对于出血风险更大的手术，术前 1d停用。对于肾功 能受损的病人，在术前减少最后 1 次剂量和（或）停 用 24 h是合理的，或者考虑避免在术前使用桥接抗 凝。 血栓栓塞风险高 +显著肾功能不全（肌酐清除率 1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂 量 1-2mg维生素 K，使 INR尽快恢复正常。 围手术期桥接 21 围手术期桥接围手术期桥接 22 复旦大学附属中山医院提出的中山共识：术前 56 d 停用 VKAs；术前 3 或 4 d应用 LMWH；术前末次 LMWH 为 1/2 常规剂量。术后 12 d 开始应用 VKAs；术后 12 d LMWH 应用预防剂量或不用；术后 2 d 开始应用治疗剂 量 LMWH 直到 INR 到达治疗范围。 桥接治疗国内经验 23 直接口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和 依度沙班）不需要考虑肝素桥接。 达比加群：肾功能正常时，术前 24 h 停药。若中度 肾功能不全，术前停药至少 2 d，重度肾功能不全， 停药时间可更长。在高出血风险或硬膜外麻醉的外科 手术中，应在手术前 2 4 d 停止药物。 利伐沙班肾脏清除率低，可在术前 1 2 d 内停药。 在肾功能明显受损病人中，应该延长术前停药时间。 术后如果无出血，可使用较低剂量的达比加群（ 75 mg）或利伐沙班（ 10 mg）为术后初始剂量，随后恢 复维持剂量。 新型口服抗凝剂围手术期应用 24 常用抗血小板药物 COX-1抑制剂 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 氯吡格雷、普拉格雷 磷酸二酯酶抑制剂 西洛他唑、潘生丁 IIb/IIIa受体拮抗剂 替罗非班 P2Y12受体拮抗剂 替格瑞洛 25 服用阿司匹林者 小的皮肤或浅表手术：无需停药； 血栓栓塞中高危风险，若拟行非心脏手术，无需停药 ；对于低心血管事件风险病人：术前 7 10 d停用阿 司匹林。 抗血小板药物围手术期应用 26 服用替格瑞洛者 支架置入术后 4-6周行 紧急非心脏手术 ，建议继续 应用，除非出血风险大于预防支架血栓的获益。 择期手术： 金属裸支架 植入后 4周（最好 3个月） ， 药物洗脱支架 至术后 12个月（新 DES术后 6个月 ）。 心脏事件风险低，出血风险高者，患者术前 5-7天 停药，术后止血充分后尽快加用双抗。 心脏事件风险高，出血风险高者，建议不停阿司 匹林，替格瑞洛停用 5d，出血风险低危者不建议 停用双抗。 抗血小板药物围手术期应用 27 服用氯吡格雷者 氯吡格雷术前是否停用应综合评价血栓和出血风 险。（ 冠脉裸金属支架 -推荐支架植入 6周后手术 ；若在 6 周内必须手术，建议围手术期继续用药 ，而非术前 7 10 d 停药。 冠脉药物涂层支架 -推 荐支架植入 6 个月 后行手术；若在 6 个月内必须行 手术，建议围手术期继续用药，而不是术前 7 10 d 停药） 手术相关出血风险高，氯吡格雷可停 5d。 对于术前停用抗血小板药物病人，在有效止血的 前提下，均应于术后约 24 h（次晨）恢复使用。 抗血小板药物围手术期应用 28 手术相关出血风险高，术前需停用所有抗血小板 治疗的患者，如血栓风险高，可给予静脉抗血小 板药物 GP b/ a受体拮抗剂 “ 桥接 ” ，优于低分 子肝素桥接。 抗血小板药物围手术期应用 29 ACS或 PCI术后出血风险进行评估： CRUSADE评分系统 分为极低危（ 1 20分）、低危（ 21 30分）、中 危（ 31 40分）、高危（ 41 50分）、极高危（ 51 91分）五组。 AMI患者在治疗接受 PCI术过程中，首先要评估患者的 出血风险，然后进行分层治疗，对出血高危患者（出 血率 11.9%）双联抗血小板治疗可适当缩短用药时程 ，从而有效地降低出血风险。 心肌梗死 PCI术后出血风险评估 30 CRUSADE