抗心绞痛药PPT课件

抗心绞痛药 anginandain 1 教学内容 1. 心绞痛概述 2. 常用抗心绞痛药 硝酸酯类 受体阻断药 钙通道阻滞药 2 学习要求 v掌握 硝酸甘油治疗心绞痛的作用和不良反应 硝酸酯类与 受体阻断药合用治疗心绞痛 v熟悉 受体 阻断 药 、 钙 拮抗 药 抗心 绞 痛的作用 v了解 影响心肌耗氧量及供氧量的因素 3 4 Angina is chest pain often due to ischemia of the heart muscle, due in general to obstruction or spasm of the coronary arteries. a strangling feeling in the chest 临床 90以上的心 绞痛与 冠心病 有关 。 血小板聚集、血栓 形成 也是诱发重要 因素。 心绞痛概述 5 Affecting factors Coronary resistance Coronary perfusion pressure Coronary perfusion time Wall tension Myocardial contractil ity Heart rate Oxygen demand ischemia Angina (心绞痛 ) Oxygen demand 6 obstruction of coronary Increasing myocardial oxygen consumption Myocardial ischemia lactic acid 、 pyruvic acid 、 histamine 、 K+ Angina Stimulate cardiac nerve endings Anginal occurrence Angina (心绞痛 ) 7 冠脉 狭窄 心肌 耗氧增 加 心肌 缺血缺氧 乳酸、丙酮酸、组胺 、 K+ 心绞痛 刺激心肌神经末梢 心绞痛的发生 心绞痛概述 8 劳累性心绞痛 angina of effort 初发型 稳定型 恶化型 自发性心绞痛 angina at rest 卧位型 变异型 梗死后心绞痛 混合性心绞痛 mixed pattern of angina 心绞痛分类， WHO 心绞痛概述 9 扩张冠状动脉 （增加心肌供氧量） 扩张冠脉，解除痉挛 促进侧枝循环 延长冠脉血流灌注时间 抗血小板聚集 降低心肌耗氧量 扩张静脉，降低前负荷 扩张动脉，降低后负荷 减慢心率 改善心肌代谢 心绞痛治疗 缓解心绞痛的主要对策 心绞痛概述 10 （一）硝酸酯类： 硝酸甘油 硝酸甘油 （二） 受体阻断药： 普萘洛尔 美托洛尔 普萘洛尔 （三）钙拮抗药： 维拉帕米、硝苯地平 维拉帕米、硝苯地平 常用抗心绞痛药 11 硝酸甘油（ nitroglycerin ） naitruglisrin 硝酸异山梨酯（ isosorbide dinitrate） 单硝酸异山梨酯（ isosorbide mononitrate ） 均有硝酸多元酯结构 -O-NO2是发挥疗效的关键结构 戊四硝酯（ pentaerythritol tetranitrate） 常用抗心绞痛药 （一）硝酸酯类（ nitrate esters ） 12 Nitroglycerin 硝酸甘油 Absorb: Significant first pass effect by oral, low bioavailability. sublingual (舌下含服 ) intravenously . onset time: 12min last: 2030min t1/2 ： 2 4min Metabolism： liver Excretion ： kindney Metabolism 13 硝酸甘油 nitroglycerin 吸收： 口服 首关效应显著 ，生物利用度低 ， 应 舌下 含服 ， 也可静脉注射及皮 肤贴剂应用 。 起效： 1 2min 持续： 20 30min t1/2 ： 2 4min 代谢： 肝脏 排泄：肾 体内过程 14 nitroglycerin NO （ EDRF ） GSTs GC cGMP PKG VSMC Ca2+ i Supplying NO to relax smooth muscle cells in vessle calcitonin gene related protein， CGRP（降 钙素基因相关肽） PGI2 Anti-platelet aggregation Mechanism Nitroglycerin 硝酸甘油 15 nitroglycerin NO （ EDRF ） GST R GC cGMP PKG VSMC Ca2+ i 提供 NO，松弛血管平滑肌 降钙素基因相关肽 （ calcitonin gene related protein， CGRP） PGI2 抗血小板聚集 作用机制 硝酸甘油 16 硝酸甘油作为 前药（ prodrug）， 在 血管平滑肌细胞及内皮细胞中通过 谷胱甘 肽转移酶 催化 产生 NO，激活 鸟苷酸环化 酶（ GC）， 增加细胞内 cGMP的含量，激 活 cGMP依赖性 蛋白激酶（ PK） ，降低细 胞内 Ca2+浓度，促肌球蛋白轻链去磷酸化 ，而 松弛 平滑肌 ，尤其是血管平滑肌。 作用机制 硝酸甘油 17 降低心肌耗氧量 1 扩张静脉（小剂量） 回心血量 前负荷 舒张末期容积 室壁张力 耗氧量 扩张阻力血管（大剂量） 左室后负荷 心 肌作功 耗氧量 药理作用 硝酸甘油 18 PRELOAD & AFTERLOAD 19 剂量（ g / kg） 舒张 作用 0.5 静脉与大的冠状动脉 5.0 外周血管 20.0 心肌阻力血管 不同剂量硝酸甘油对血管的舒张作用 硝酸甘油 20 药理作用 2 选择性舒张心外膜的 粗大血管 (输送血管 ) ，开放侧支血管 对非缺血区阻力血管 舒张作用较弱 扩张冠脉 3 NO PGI2 CGRP 保护缺血心肌 硝酸甘油 21 心肌供血 硝酸甘油 22 Normal area Ischemic area Control Nitroglycerin Normal area Ischemic area Transport vessel resistance vessel 硝酸甘油 Nitroglycerin 硝酸甘油 23 Dipyridamol Nitroglycerin 硝酸甘油 Control Normal area Normal area Ischemic area Ischemic area Transport vessel resistance vessel 24 临床应用 急性呼吸衰竭、肺动脉高压 慢性心功能不全 CHF 治疗心梗，增加缺血区的供血 各型心绞痛的预防与治疗 硝酸甘油 25 高铁血红蛋白症 扩张血管反应 颜面潮红、博动性头痛、 体位性低血压、颅 内压增加。 降压反射： 冠状动脉灌注压降低，并反射兴 奋交感神经，引起的心率加快，耗氧量增加 反使心绞痛发作加重，与 受体阻断药合用 可防止。 不良反应 硝酸甘油 26 耐受性 连续用药 2-3周可出现耐受性 抗心肌缺血及扩血管效应的降低或消失。 临床上表现为患者对同一剂量的硝酸酯的临床 效应下降或消失，必须增加剂量或并用其他措 施 (伍用巯基供体或短暂停药 )才能维持原来的 效应。 可能与巯基消耗有关 避免大量、无间竭地使用 可采用间歇给药法 硝酸甘油 27 硝酸异山梨酯（ 消心痛 ） isosorbide dinitrate 单硝酸异山梨酯 isosorbide mononitrate 口服首过效应小，起效慢，维持时间较长； 适用于心绞痛和预防和心梗后的长期治疗。 常用抗心绞痛药 28 1 心率及收缩力 耗氧 收缩力 射血时间相 对延长 心室容积 耗 氧 总耗氧 2 心率 舒张 期相对延长 冠脉灌注量 3 氧合血红蛋白 解离 脂代谢 FFA 糖代谢 降低心肌耗氧量 改善心肌缺血区供血 改善心肌代谢 常用抗心绞痛药 （二） 受体阻断药 29 受体阻断药 临床应用及方法 有效量个体差异较大，应从小剂量开始 久用停药时会加剧心绞痛发作，应逐渐减量 。 主要用于对硝酸酯类不敏感的稳定型心绞痛 对伴有室上性心律失常及高血压者尤为适用 对某些不稳定型心绞痛也有一定的疗效 。 常用抗心绞痛药 不用于 变异型心绞痛 30 硝酸酯类与 受体阻断药合用治疗心绞痛 作用 硝酸酯类 受体阻断药 硝酸酯 +受体阻断药 血压 心率 （反射性） 心肌收缩力 （反射性） 抑制 /不变 射血时间 缩短 延长 不变 舒张期 灌流时间 缩短 延长 延长 心室容积 不变 /降低 常用抗心绞痛药 31 1. 扩张冠状动脉 2. 降低心肌耗氧量 3. 保护缺血心肌细胞 4. 抑制血小板聚集 阻滞 L-电压 依赖性钙通 道，抑制钙 内流 抗心绞痛作用机制 常用抗心绞痛药 （三）钙通道阻滞药 32 钙通道阻滞药临床应用特点 用于治疗各型心绞痛 适于伴外周血管痉挛和支气管痉挛 二氢吡啶对变异型心绞痛最佳 二氢吡啶 可和 受体阻断药 合用，治疗 心绞痛伴高血压。 临床证明对心绞痛伴 高血压及运动时心率显著加快者最适宜 。 常用抗心绞痛药 33 尼可地尔（ nicorandil） K+通道开放药，促进 K+外流，使细胞膜超 极化，抑制 Ca2+内流。 吗多明 （ molsidomine） NO的供体 ACEI 舒张血管，降低心脏后负荷及左室舒张末 期压力，缩小心室容积和室壁张力，降低 心肌耗氧量。可用于心肌缺血的长期治疗 。 其他抗心绞痛药 （四）其他抗心绞痛药 34 summary 冠脉 侧支循环 冠脉 灌注压 冠脉 灌注时间 冠 脉 血 流 量 心室壁 张力 心肌 收缩力 心率 心肌 耗氧 35 summary Organic nitrates NO guanylyl cyclase cGMP cGMP