结缔组织病PPT课件

1 v 疏松结缔组织 致密结缔组织 骨组织 软骨组织 皮下脂肪组织 细胞，基质，纤维 结 缔 组 织 2 主要包括 红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病 、类风湿性关节炎、风湿热及结节性多动 脉炎 等。这些疾病的共同病理改变为粘液 水肿、纤维蛋白样变性和坏死性血管炎 。 3 第一节 红斑狼疮 (Lupus erythematosus,LE) 红斑狼疮 (LE)是一种自身免疫性结缔组 织病，多见于 15-40岁的女性。红斑狼疮为 一种病谱性疾病，可分为盘状红斑狼疮 (DLE)、深在性红斑狼疮、亚急性皮肤型红 斑狼疮 (SCLE)、系统性红斑狼疮 (SLE)。约 15%系统性红斑狼疮患者可伴有 DLE样皮损， 约 4-5%播散性 DLE患者可发展为 SLE。 4 病 因 病因尚未完全明了，目前认为与下列 因素有关： 1、遗传因素 2、性激素 3、环境因素 5 发病机制 具有遗传素质的个体在各种因素的作 用下，导致免疫系统的调节失常，使抑制 性 T淋巴细胞功能受损，而 B淋巴细胞功能 亢进，产生过量的自身抗体。 LE发病机制中的关键环节是 机体产生 大量的自身抗体 ，其免疫病理复杂，可通 过 II型、 III型、 IV型变态反应引起组织 损伤。 6 临床表现 盘状红斑狼疮 (DLE) 亚急性皮肤型红斑狼疮 (SCLE) 系统性红斑狼疮 (SLE) 7 盘状红斑狼疮 发病率 0.4%-0.5%，女性患者是男性 的 3倍，发病高峰在 40岁以后。 8 皮损好发部位 ： 面部，特别是 两颊和鼻背 ，呈蝶形 分布，其次为耳廓、颈外侧、头皮、口 唇、手背、胸背及趾背，常两侧同时受 累，但不对称。皮损仅累及 头面者为 局限型 DLE，尚累及 手、足、四肢及躯干时称 播散型 DLE。 9 皮损特点： 扁平或微隆起的附有粘着性鳞屑的盘状红斑或斑块 ， 剥去鳞屑可见其下面有刺状角质栓和扩大的毛囊口。 病程慢性，有的愈后遗留色素减退的萎缩性瘢痕。 慢性角化明显的损害晚期可继发鳞状细胞癌。 10 组织病理 DLE皮损显示 表皮角化过度，毛囊角栓 ，表皮萎缩，基底细胞液化变性 ，表皮及毛 囊上皮的基底膜增厚。真皮中上部血管周围 及间质内有数量不等的 淋巴细胞浸润 ，常累 及真皮深部及附属器，真皮上部常见噬黑素 细胞。 11 免疫病理 基底膜带 IgG、 IgM、 IgA和 C3沉 积，即 狼疮带试验 (LBT)阳性。呈颗 粒状荧光，阳性率 70-90%。 DLE一般 通常只有皮损处出现狼疮带试验阳性 。正常皮肤 LBT阴性。 12 治疗 1.LE患者尽量避免日晒，外出时用遮光剂。 2.外用药物治疗： 可外用糖皮质激素，顽固皮 损可用糖皮质激素皮损内注射。 3.内用药物治疗 :用于皮损广泛或伴全身症状者 （ 1）抗疟药：口服氯喹或羟氯喹，氯喹量 0.25-0.5g/d，羟氯喹 0.2-0.4g/d，服用时间 较长者需注意眼部的副作用。 （ 2）沙利度胺 （ 3）糖皮质激素 13 亚急性皮肤型红斑狼疮 v亚急性皮肤型红斑狼疮 (SCLE)占 LE患者 总数的 10%-15%，多见于中青年女性。 临床表现、实验室检查阳性发现、预后 等均介于 DLE与 SLE之间。 14 临床表现 v 丘疹鳞屑型 v 环行红斑型 15 丘疹鳞屑型 ： 初起为小丘疹，逐渐扩大成斑 块，附有少许鳞屑，可呈银屑病样 或糠疹样； 16 环形红斑型 ： 初起为水肿性丘疹，渐向周围扩大，皮损中央 消退，外周为轻度浸润的水肿性红斑，表面平滑或 覆有少许鳞屑，但无明显毛囊口角栓，常呈环形或 不规则形。 17 实验室检查 vSCLE的各项实验室检查的阳性率、异常程 度略高于播散型 DLE， ANA阳性率约 80%。 60%-70%患者抗 Ro/SSA、 La/SSB抗体阳性 （免疫学特征） 。 18 组织病理和免疫病理 v组织病理类似于 DLE，但无角化过度和毛囊角 栓，表皮萎缩也不明显，真皮中上部淋巴细 胞浸润较少。 v皮损区 LBT阳性， 10%-25%患者正常皮肤 LBT阳 性 。 19 诊断 v1.典型临床表现 v2.免疫学特征 20 系统性红斑狼疮 多见于育龄期女性 ,男女发病率 1:9-10 。 早期改变多种多样，可出现长期低热 、间断性不明原因的高热、乏力、关节 酸痛及体重下降等全身症状。部分患者 长期患慢性荨麻疹、过敏性紫癜、结节 性红斑等皮肤病。 21 皮肤粘膜损害 约 3/4的患者有皮损，有意义的皮损为： 面部、两颊出现稍高出皮面的鲜红或 紫红色水肿性红斑，即 蝶形红斑 ； 22 v 甲周红斑及指趾末端出现紫红色斑点和瘀 点，伴指尖的点状萎缩（ 血管炎 ）； v 23 v 盘状红斑狼疮皮损（ DLE皮损 ）； v 额部毛发细而无光泽，细碎易断，参差不 齐，弥漫性脱发，呈散乱或毛刷样改变即 狼 疮发 。 v 口、鼻黏膜溃疡 。 24 关 节 症 状 约 95%的患者可有关节疼痛，常累及手指、足趾 、膝及腕关节，似类风湿性关节炎的表现，多有晨僵 ，但 X线检查无关节破坏征象。 （ 非侵蚀性关节炎 ） 25 肾脏损害 75%的患者有肾脏损害，表现为 肾炎和 肾病综合征（蛋白尿、血尿等） 。肾功能早 期一般正常，随着病情发展，后期可出现尿 毒症， 肾脏损害是 SLE致死的主要原因 。 SLE 的肾脏损害称狼疮性肾炎。 26 狼疮性肾炎 病理分型包括 微小病变型 系膜增殖型 局灶型 弥漫增殖型 弥漫膜性肾小球肾炎型 进行性肾小球硬化型。 27 心血管损害 70%的患者有心脏损害，其中 以心包炎最多见，其次为心肌炎 ，部分患者可有周围血管病变。 28 精神、神经症状 常在急性期或终末期出现，可表现为各 种精神障碍，如躁动、幻觉、妄想及强迫观 念等。也可出现各种神经系统症状，常见的 有颅内压增高、脑膜炎、脑炎等，其中 癫痫 样抽搐是狼疮脑病的典型表现 。 29 呼吸、消化、血液系统表现 呼吸系统损害 : 胸膜炎、胸腔积液、间 质性肺炎等。 消化系统症状 : 可出现恶心、呕吐、腹 痛、腹泻等症状。 血液系统损害 : 出现溶出性贫血、白细 胞减少，血小板减少。 30 实验室检查 一、 SLE 血常规：溶血性贫血； 尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿， 24小时 尿蛋白定量 为判断 SLE病情活动 的重要指标。 31 自身抗体： ANA：阳性率约 90%，滴度大于 1： 80时有诊断意义，与病情不平行。 抗 DNA抗体 :其滴度与病情活动相平 行，是判断 SLE病情活动的指标之一。 抗 dsDNA抗体及抗 Sm抗体 是 SLE的标 志抗体，且提示有肾脏损害。 32 血清补体： CH50、 C3、 C4下降。补体亦可作为 判断 SLE病情活动的指标之一。 33 组织病理 SLE皮损组织病理的各种改变轻微， 皮损处可有表皮萎缩，基底细胞液化变性 ，真皮上层水肿，粘蛋白沉着，胶原纤维 肿胀，血管扩张及周围淋巴细胞浸润，缺 乏诊断价值。 34 免疫病理 基底膜带 IgG、 IgM、 IgA和 C3沉积，即 狼疮带试验 阳性。可根据情况取皮损、暴 光处和非暴光处的外观正常皮肤，非暴光 处外观正常皮肤阳性为 SLE，且预示有肾脏 损害。 DLE及 SCLE通常只有皮损处出现狼疮 带试验阳性。 35 诊 断 对青年妇女，有原因不明的低热、关 节酸痛、乏力、白细胞减少时，应注意皮 疹和光敏等现象，并进一步作抗体检测。 目前一般仍采用 1982年美国风湿病学 会制订的 SLE分类标准作为诊断标准。内 容包括： 36 诊断 (1)蝶形红斑； (2)盘状红斑； (3)光敏； (4)口腔溃疡； (5)关节炎； (6)浆膜炎； (7)出现癫痫等精神神经症状； 37 (8)尿蛋白定量每日超过 0.5g或有细胞 管型； (9)血液学异常，主要表现为白细胞、 红细胞和血小板减少等溶血性贫血改变； (10)免疫学异常，抗 dsDNA抗体滴度异 常、抗 Sm抗体阳性 (11) 抗核抗体阳性。 以上 11项中同时或相继出现任何 4项阳 性即可诊断为 SLE。 38 鉴别诊断 DLE及 SCLE应与扁平苔藓、多形红斑 、银屑病、脂溢性皮炎等鉴别， SLE应与 类风湿性关节炎、风湿热、肾小球肾炎、 皮肌炎、日光性皮炎、多形红斑等鉴别。 39 治 疗 LE患者尽量避免日晒，外出时用 遮光剂。 避免受凉、过劳、精神创伤。 病情较重者，应卧床休息。 女性患者疾病活动期应避免妊娠 。 40 糖皮质激素治疗目前仍为 SLE的首选 药，一般采用泼尼松 1mg/(kg.d)，如剂 量足够， 3-5日内 患者的发热、关节症 状及浆膜炎症状可缓解。待病情稳定后 逐渐减量，最后以 泼尼松 10mg/d长期维 持。 41 对于有 中枢神经系统受累、暴发性肾 炎、重症溶血性贫血 等病情特别严重者 ，可用大剂量糖皮质激素冲击，以甲基 泼尼松龙 0.5-1.0g/d静脉滴注，连用 3- 5日后改为常规剂量泼尼松治疗，病情明 显改善后逐渐减量维持。 狼疮脑病还可 用甲氨蝶呤鞘内注射 。 42 免疫抑制剂适用于重症、不宜用大剂 量糖皮质激素的 SLE患者。可选环磷酰胺 、硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯及他克莫 司等口服。有肾脏损害者，加用环磷酰胺 明显优于单用糖皮质激素。除常规用法外 ，可选冲击疗法，以环磷酰胺 10- 20mg/kg静滴， 1-2月一次。 43 重症患者还可根据情况选用大剂量免 疫球蛋白冲击、血浆置换和 干细胞移植 等 。 部分轻症 SLE患者、病情已完全控制 的患者糖皮质激素减至小量时，可选雷公 藤多甙口服，并根据情况加用氯喹，关节 症状明显者可加非甾体类抗炎药如阿司匹 林及扶他林等。 44 预 后 尽管目前仍不能达到彻底治愈的目标，但 10年生存率已提高至 80%以上。 治疗成功的关键一方面是让患者对自己 的疾病有正确的认识，使其充满信心，坚持 随访，按医生的指导合理的治疗。 死因主要是肾功能衰竭、狼疮脑病及继 发严重感染 。 45 小结 v1.DLE、 SCLE、 SLE的皮损特点 v2.SLE重要的实验室检查及其临 床 意义 v3.SLE的治疗要点 46 第二节 皮 肌 炎 皮肌炎是一种累及 皮肤和肌肉 的 非感染性的急性、亚急性或慢性炎症 性疾病，为自身免疫性结缔组织病之 一。各年龄组均可发病，但多见于 40- -60岁， 男：女约为 1:2。 47 根据临床特点 可分为 6型 ： （ 1）多发性肌炎； （ 2）特发性皮肌炎； （ 3）伴发恶性肿瘤的皮肌炎； （ 4）儿童皮肌炎； （ 5）与其他结缔组织病重叠的皮肌炎 （ 6）无肌病性皮肌炎。 48 病因和发病机制 尚不十分明确，涉及的因素主要有 1、 遗传 2、 感染 3、 肿瘤 4、 免疫 49 临床表现 1、特征性皮损 （ 1）眶周紫红色斑 （ 2） Gottron丘疹 （ 3）皮肤异色症 （ 4）其它：前胸 V字区红斑、甲周毛细血 管扩张和瘀点；头皮红斑伴弥漫性脱发； 30%患 者有雷诺现象等 。 50 51 52 2、肌炎症状 任何部位的 横纹肌 均可受累。 最常侵犯的肌群为 四肢近端肌群、肩胛 带肌群、颈部肌群及咽喉部肌群 ，出现举手 、抬手、下蹲、吞咽困难及声音嘶哑等 呼吸肌和心肌受累时，可出现呼吸困难 、心悸、心律不齐、甚至心衰等。 急性期由于肌肉炎症、变性而引起肌无 力、肿胀、受累肌肉有 自发痛和压痛 。 53 3.伴发恶性肿瘤 20%成人合并恶性肿瘤，各种恶性肿 瘤均可见，以腺癌居多。多见于 40岁以 上人群。 54 3、其他 可有不规则发热、消瘦、贫血、间质 性肺炎、脾肿大、关节炎等，关节肿胀可 类似于风湿性关节炎。肾脏损害少见。 55 实验室检查 1.血清肌酶 肌酸磷酸激酶 (CPK）、 乳酸脱氢酶（ LDH）、谷草转氨酶（ GOT ）和醛缩酶（ ALD）显著增高。 2.肌电图 为肌源性萎缩相肌电图。 56 3.肌肉活检 肌肉炎症和间质血管周围单 核细胞浸润。 4.自身抗体 与肌炎相关的自身抗体主 要有抗 Jo-1、抗 PL-7、抗 PL-12等抗体。 5.尿肌酸 肌炎时尿肌酸排泄量增高， 大于 100-200mg/d，伴肌酐排泄量减少，具 有一定的敏感性。 57 组织病理 皮损组织病理改变与 SLE相似。 肌肉组织的主要病理改变为局灶性或 弥漫性的肌纤维颗粒性及空泡变性改变， 横纹消失。肌肉组织中还常见到血管炎及 肌纤维间淋巴细胞浸润。 58 诊断与鉴别诊断 根据典型皮损、肌肉症状、血清酶谱、 肌电图、肌肉活检等确诊。 皮肌炎需与系统性红斑狼疮、系统性硬 皮病鉴别；多发性肌炎需与进行性肌营养不 良、重症肌无力等鉴别。 59 治 疗 1、 一般治疗 急性期应卧床休息，注 意营养，给高蛋白、高维生素、高热量、无 盐或低盐饮食，避免日晒，注意保暖。 2 、糖皮质激素 最好选用 不含氟的中 效激素 ，如泼尼松等，剂量取决于病情活动 程度。急性期初始量一般为 40-80mg/d，顿 服或分次口服，病情控制后逐渐减量，一般 以 10-15 mg/d维持数月或数年。 60 3、免疫抑制剂 可与激素联合使 用或单独使用，如甲氨蝶呤，每周 7.5 -15mg，或环磷酰胺及硫唑嘌呤。应 注意其肝脏副作用（肝硬化或肝纤维 化）。雷公藤多甙等也有一定的疗效 。 4 、血浆置换 对重症皮肌炎具 有很好的疗效。 61 5、其他 蛋白同化剂如苯丙酸诺龙 肌注对肌力的恢复有一定作用。小儿皮肌 炎及疑与感染相关者，宜配合抗感染治疗 。转移因子、胸腺肽等可调节机体免疫功 能，增强抵抗力。 6、皮疹治疗 可用遮光剂和非特异 性润滑剂及弱效的糖皮质激素制剂等。 7、中医 62 第三节 硬皮病 硬皮病是一种以皮肤及各系统 胶原纤维进行性硬化 为特征的结 缔组织病，可分为 局限性和系统 性两型 。 63 病因和发病机制 尚不清楚，目前主要有以下学说 1、 免疫学说 2、 胶原合成学说 3、 血管学说 64 临床表现 硬皮病分局限性和系统性两 型。两者的主要区别在于局限性 硬皮病无雷诺现象、无肢端硬化 及不发生内脏损害。 65 局限性硬皮病 局限型硬皮病常称为硬斑病，可分 为斑块状硬斑病、线状硬斑病。 硬斑病一般无自觉症状，偶有轻度 瘙痒、痛感或知觉减退。 66 1.斑块状硬斑病 皮损特点： 圆、椭圆或不规则形 淡红色水肿性斑片 ，中央略陷而呈 象牙色泽，表面干燥、无汗、毳毛 逐渐消失，触之皮革样硬度。数年 后硬度减轻，局部变薄、萎缩，留 有轻度色素沉着。皮损泛发时称泛 发性硬斑病 67 68 2.线状硬斑病 多见于儿童和青 少年，常沿单侧肢体呈线状或带状分布。在 额部和头皮、皮损通常呈刀劈状，称刀砍状 硬斑病。 69 系统性硬皮病 肢端型（ 95%）： 弥漫型（ 5%）： 70 1、 前驱症状 有雷诺现象（ 90%）、 关节痛、神经痛、不规则发热及食欲减退等 。 71 v2.皮肤症状 分为三期即 水肿期、硬化期和萎缩期 。初期多 见于双手、以后逐渐扩至前臂、面部及躯干；颜面 有浮肿发紧感。水肿期后进入硬化期，皮肤变硬、 变紧，有蜡样光泽，手指形如腊肠，两侧对称，面 部表现呈假面具样 。 72 73 3.血管损害 血管特别是动脉内膜增 生、管腔狭窄，对寒冷及情绪刺激的舒缩反 应异常。 4.骨、关节和肌肉损害 主要为指 、腕、膝和踝关节对称性疼痛、肿胀和僵硬 ；近端肌肉无力和肌痛。晚期可出现肌肉失 用性萎缩、骨质吸收等。 74 5.内脏损害 半数以上患者食管受累 ，发生吞咽困难，