抗高血压药PPT课件

LOGO 抗高血压药抗高血压药 1 概述概述 血压及高血压 (Blood pressure and hypertension) 成年人正常的血压 影响血压的因素 血压的调节 高血压的诊断标准 u高血压：以体循环动脉血压增高为主要表现的一种临床 综合症。 1999年 WHO将高血压定义为：在未服抗高血压 药时， 收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg。 u高血压分型：原发性（ 90%）和继发性（ 10%）。 合理应用抗高血压药不仅能控制血压，改善症状，延缓 动脉粥样硬化的形成和发展，还能防止或减少并发症的发 生，从而提高患者生活质量，降低病死率，延长寿命。 3 概述概述 是心脏在收缩射血中期即 心室收缩时的压力 ，借以推动血液在动脉内向前行进，此时的动脉扩张， 动脉血压急剧上升达到最大的压力。 收缩压值 的高低取决于心肌的收缩力大小和心脏搏出血 量的多少。 收缩压 是心脏在收缩射血末期即 心室舒张时的压力 ，此时的动脉壁回缩，动脉血压降到最低的压力。 舒张压值 的高低取决于动脉壁的弹性和小动脉阻力影响 。 舒张压 概述概述 血压调节 心脏功能 血管舒缩 容量增减 短期快速调节 其他调节 长期缓慢调节 神经调节 体液 、激素 压力感受器反射 肾上腺素 化学感受器反射 去甲肾上腺素 中枢缺血反射等 抗利尿激素等 RAAS等 概述概述 血压分类 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130 139 85 89 级高血压 140 159 90 99 级高血压 160 179 100 109 级高血压 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 (WHO/ISH,世界卫生组织 / 国际高血压联盟 ,1999) 概述概述 高血压的病因 高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境两个方 面。高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。 国际公认的高血压发病危险因素是 超重、高盐膳食、 中度以上饮酒 。我国流行病学研究也证实这三大因素与高 血压发病显著相关 。 病因： （ 1）植物神经系统：交感神经兴奋性增加 （ 2）肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统形成 （ 3）血管舒缓肽 -激肽 -前列腺素系统 （ 4）血管内皮松弛因子 -收缩因子系统 概述概述 抗高血压治疗的最终目的 血压下降 靶器官保护 延长生存 常用抗高血压药 u利尿药 uACE抑制药 uAT 受体阻断药 u钙通道阻滞药 u受体阻断药 u1 受体阻断药 常用抗高血压药常用抗高血压药 药 物 分 类 常 用 药 物 常用降 压药 利尿降 压药 氢氯噻嗪 、 吲 达帕胺、 呋 塞米 钙 通道阻滞 药 硝苯地平、尼群地平、氨 氯 地平 血管 紧张 素 I转 化 酶 抑制 药 卡托普利、依那普利、雷米普利 血管 紧张 素 受体阻断 药 氯 沙坦、 缬 沙坦 、厄 贝 沙坦 肾 上腺素受体阻断 药 1受体阻断 药 哌唑嗪 、特拉 唑嗪 受体阻断 药 普 萘 洛 尔 、美托洛 尔 、阿替洛 尔 、 受体阻断 药 拉 贝 洛 尔 其他降 压药 中枢性降 压药 可 乐 定、利美尼定 血管 扩张药 肼 屈 嗪 、硝普 钠 钾 通道开放 药 二氮 嗪 去甲 肾 上腺素能神 经 末梢阻滞 药 利血平、胍乙 啶 神 经节 阻断 药 樟磺咪芬 利尿药 氢氯噻嗪 1.降压特点 降压作用缓慢、 温和、持久 心率和心排出量不变 不引起体位性低血压 不易产生耐受性 长期使用可致肾素活性增高 降低钠的摄入可增效 氢氯噻嗪 (hydrochlorothiazide) 2.降压机制 u早期： 排钠利尿 血容量 BP u长期： 小 A壁细胞内 Na+ Na+-Ca2+交换 细胞内 Ca2+ 血 管舒张 BP 细胞内 Ca2+ 血管平滑肌对缩血管物质的反应性降低 诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素等 利尿药 氢氯噻嗪 3.临床用途 u长期： 单独应用 ： 级高血压首选药（老年收缩期） u与其它降压药联合 、 级高血压 l 能使老年高血压患者并发卒中、左心衰竭的 发病率与死亡率 l 小剂量（ 12.5mg/d）使用，不良反应轻。 利尿药利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 4.不良反应 血 K+、 Na+、 Mg2+ 血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白 血尿酸 血肾素 糖耐量 ( 糖尿病人禁用 ) 高效利尿药 （速尿）用于高血压危象及伴有 慢性肾功能不良的高血压患者 利尿药利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 推荐的联合治疗方案有： 利尿剂 (HCTZ)和 受体阻滞剂 (BB) 比索洛尔 2.5、 5或 10mg/HCTZ 6.25mg。 如果单用比索洛尔 2.5mg或 HCTZ 6.25mg ,大 约只有 10% 20%的患者达到目标血压 ,但两者联合 使用 ,达标率可增至 70%。 利尿药利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 推荐的联合治疗方案有： (HCTZ) 和 (ACEI) 或 (ARB) 卡托普利 25或 50mg + HCTZ 15或 25mg。 如单用卡托普利 3 4次 /天 ,但加用 HCTZ后 1次 /天 。 国内已有上市新产品 海捷亚 Hgzaar（氯沙坦钾 /氢氯 噻嗪） :氯沙坦 50mg或 100mg/ HCTZ 12.5mg或 25mg。 利尿药利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 1.作用 为一种新型的强效、长效降压药 具有利尿和钙拮抗作用 吲达帕胺 ( indapamide,寿比山 ) 2.降压机制 l主要为抑制血管平滑肌 Ca2+内流 利尿药 吲达帕胺 2.特点及用途 降压作用可维持 24小时， 1次 /日。 长期应用能减轻或逆转左室肥厚，不干扰糖、脂代谢。 临床适用于 、 级高血压，尤其是伴有肾功能不全、 糖尿病及高脂血症的患者 。 大剂量时利尿作用增强，可致低血钾及体位性低血压。 利尿药利尿药 吲达帕胺吲达帕胺 ACEI 卡托普利（ Captopril, 巯甲丙脯酸） 依那普利（ Enalapril，悦宁定） 雷米普利（ Ramipril，瑞泰） 赖诺普利（ Lysinopril） 培哚普利（ Perindopril，雅施达） 福辛普利（ Fosinopril，蒙诺） 血管紧张素转化酶抑制药 Angiotensin Converting Enzyme Ingibitors ， ACEI ACEI 肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统 ACEI 卡托普利 ( Captopril ) 性性 状状 本品为白色结晶性粉末，有类本品为白色结晶性粉末，有类 似蒜的特臭似蒜的特臭 ，溶于水，溶于水 。分子中有两个手性碳原子，具左旋光性。分子中有两个手性碳原子，具左旋光性。 ACEI 卡托普利 u1.抑制 AT 生成 ：本药能抑制组织和血液循环中 ACE的活性 ，使 AT 生成减少，导致阻力血管及容量血管舒张而降低血压 ，并减轻或逆转血管重构和心室重构。 u2.抑制级激肽降解 卡托普利抑制 ACE的活性，除抑制 AT 生成，还可抑制激肽酶 的活性，阻止缓激肽的降解，使缓激 肽增多， 缓解肽具有较强的舒张血管作用 。同时又可促进 PGE、 PG12生成增多，两者协同舒张血管而降低血压。 u3.抑制醛固酮分泌 本药通过抑制 AT 的生成，使肾上腺皮 质分泌醛固酮减少、 减轻水钠潴留 ，而降低血压。 药理作用 ACEI 卡托普利卡托普利 高血压 单独使用可治疗各种高血压，对于原发性、肾 性及高肾素型高血压疗效均佳。 慢性心功能不全。 临床用途 高钠摄入影响降压疗效 使用非类固醇类镇痛抗炎药物减弱降压效果 临床应用注意 ACEI 卡托普利卡托普利 不良反应 低血压 :应从小量开始 刺激性干咳 过敏反应 高血 K+、血管神经性水肿偶见 久用血 Zn2+ ,皮疹、味觉 、嗅觉缺损、脱发，应 补 Zn2+ ACEI 伊那普利伊那普利 u结构不含 -SH u为前体药物，口服后在 体内水解为活性物质苯丁 羟脯酸（ 依那普利那 ） u抑制 ACE作用比卡托普 利强 10倍，且作用更持久 伊那普利 课堂活动课堂活动 某患者，男性， 70岁，患慢性肾炎 5年，血压 165/105 mmHg。医嘱给予卡托普利 25 mg， p.o， tid，螺内酯 20 mg ， p.o， bid，两药联合应用一周后，患者出现下肢软弱无 力，疲乏，感觉异常等症状。血钾检测结果为 5.7 mmol/L （血钾正常参考值为 3.504.50 mmol/L）。 课堂讨论： 1.上述患者用药后出现上述症状和血钾升高的可能原 因是什么？ 2.本案例医生开出的处方是否合理？理由是什么？ 课堂活动课堂活动 螺内 酯为 保 钾 利尿 药 与卡托普利 联 用，特 别 是在 肾 功能不好情况下易出 现严 重高血 钾 ， 应 引起高度注意。 停用螺内 酯 ，改用排 钾 利尿 药 ，根据 肾 功能 情况 选 用 噻嗪类 或袢利尿 剂 。 参考答案 AT 受体阻断药受体阻断药 血管紧张素 受体阻断药 （ Antagonists of angiotensin（ AT） receptor） 氯沙坦 (Losartan) 缬沙坦 (Valsartan) 伊贝沙坦 （ Irbesartan） 坎地沙坦 （ candesartan） 替米沙坦 （ telmisartan） AT 受体阻断药受体阻断药 血管紧张素原 肾素 AngI Ang ACE途径 ( 30%) 糜酶途径 ( 60%) 人类心血管局部 Ang 生成途径 AT 受体阻断药受体阻断药 血管紧张素 对 AT1和 AT2受体的效应 血管紧张素血管紧张素 II AT1 AT2 增加血管收缩 血管增生 水、钠 +潴留 醛固酮分泌 心肌细胞增生 增加交感神经兴奋 血管扩张 生长抑制 细胞凋亡 AT1受体主要位于 血管平滑肌、心肌 、肾、肝、肺、脑 及肾上腺皮质 AT2受体主要位于 肾上腺髓质和中枢 Ang 的心血管作 用都是激动 AT1受体 而产生的 ，因此阻 断 AT1受体可产生舒 张血管、抑制醛固 酮分泌、逆转心血 管重构等作用。 33 AT 受体阻断药 高血压 主要是 不能耐受 ACEI所致干咳 的患者，对原发 性和高肾素型高血压疗效尤佳。 心功能不全 降低心脏负荷，改善心功能 临床用途 仅作用于血管紧张素仅作用于血管紧张素 1 型型 (AT1)受体受体 ,不影响不影响 AT2 受体受体 不影响不影响 ACEI介导的缓激肽降解，少有刺激性干咳。介导的缓激肽降解，少有刺激性干咳。 与 ACEI类药物比较 不良反应 副作用少，少有干咳及血管神经性水肿等反应 。 常见头痛、眩晕。 剂量过大可致低血压和心动过速。 禁用于 妊娠妇女和肾动脉狭窄者。 AT 受体阻断药受体阻断药 钙通道阻滞药 硝苯地平 二氢吡啶环 避光保存 酯键易水解 （ nifedipine） 又名硝苯吡啶 ,消心痛 属于短效的钙通道阻滞药 （ Calcium channel blockers） 钙通道阻滞药 硝苯地平硝苯地平 亚硝基化合物硝基吡啶衍生物 吡啶环 二氢吡啶环 本品遇光极不稳定，分子内部发生光化学歧化反应， 降解为硝基苯吡啶衍生物和亚硝基苯吡啶衍生物，均对人 体有害，故在生产、储存和使用过程中均应 遮光、密封 。 起效快、作用时间短，可口服、舌下含服 血压波动大，对靶器官的影响较大 降压时伴反射性心率加快，肾素活性增高 短效制剂可加重心肌缺血，大剂量使用提高猝死率 特 点 硝苯地平硝苯地平 血管舒张头痛、头晕、脸部潮红 心悸，踝部水肿 不良反应 短效制剂如硝苯地平因致血压波动较大，不利于靶器 官保护，现高血压已 不主张用短效的钙通道阻滞药 ，建议 用 硝苯地平缓释剂 (圣通平 )和硝苯地平控释剂 (拜心通 )。 这两种制剂起效缓慢，降压平稳，维持时间长达 12 24小时，用于各级高血压和心脏病防治。 硝苯地平硝苯地平 氨氯地平 (amlodipine, 络活喜 ) 氨氯地平 u属于 长效 钙通道阻滞药 u对 血管平滑肌 有较高的选择性 u口服起效缓慢，降压平稳 u与利尿药、 受体阻断药或 ACHI合 用疗效更好 特点 氨氯地平 u有逆转血管肥厚作用 u长期应用对肾血流量无影响，无水钠潴留 ，无耐受性，对血脂无不良影响 u1次 /天能持续降压 24小时，是目前治疗高 血压的常用药物。 特点 普萘洛尔 (propanolol) 受体阻断药 u阻断心肌 l受体， 心排血量 u阻断肾小球旁细胞上的 l 受 体， 肾素 u阻断 NA能神经突触前膜的 受 体， NA u阻断下丘脑等部位的 受体 ， 外周 NA 降压机制 有多种降压机制，可能 在某种疾病发病过程中某种 机制起主导作用。 普萘洛尔 u用于 、 级高血压。 u对伴有心排出量多、肾素活性偏高者疗效较 好。 u尤其适用于伴有心绞痛、心动过速及脑血管 疾病的高血压患者 。 临床用途 u选择性高，半衰期长选择性高，半衰期长 , 副作用小副作用小 u美托洛尔缓释片， 1次 /日 u常与氢氯噻嗪合用治疗高血压常与氢氯噻嗪合用治疗高血压 特 点 受体阻断药受体阻断药 美托洛尔 ( metoprolol ) 比索洛尔 (bisoprolol ol ) 处方分析处方分析 赵 男 56岁 有高血压病史 10余年，近日常出 现头昏、头晕，测血压为 170/100mmHg，诊断为为原发性 高血压，医生开处方如下，分析是否合理用药，为什么 ? Rp： 阿替洛尔片 12.5mg30 用法： 25mg/次 3次 /日 氨氯地平常释片 5mg5 用法： 5mg/次 1次 /日 依那普利片 5mg15 用法： 5mg/次 3次 /日 此处方属合理用药。 u此三药联合应用可产生协同作用，减少各药的剂量； u联合应用可减少药物的副作用，阿替洛尔可抵消 氨氯 地平心率加快的副作用； u联合应用使血压下降比较平稳。 处方分析 哌唑嗪 (prazosin) 1受体阻断药 u选择性地阻断血管平滑肌上选择性地阻断血管平滑肌上 1 受体受体 ，使全，使全 身小动脉和小静脉均舒身小动脉和小静脉均舒 张，外周阻力下降而降压。张，外周阻力下降而降压。 u可改善脂质代谢可改善脂质代谢 u对肾血流无影响，不引起心率加对肾血流无影响，不引起心率加 快。快。 降压作用 u适用于伴有适用于伴有 高脂血症 的高血压患者的高血压患者 u用于高血压合并用于高血压合并 前列腺增生 患者，能减轻排尿困难症状患者，能减轻排尿困难症状 u难治性心功能不全难治性心功能不全 临床用途 u首剂现象 首次用药 1小时内出现严重的体位性低血 压，将首剂减为 0.5mg，睡前服药可避免。 u其它反应 头痛、眩晕、心悸、口干、乏力。 不良反应 多沙唑嗪 （ doxazosin） 特拉唑嗪 (terazosin) 乌拉地尔 （ urapidil) 新型 1受体阻断药 半衰期长 1受体阻断药 其他降压药 u中枢性降压药 u直接扩张血管药 u钾通道开放药 u影响交感神经递质药 其他降压药 （ Other antihypertensive drugs） 中枢降压药 可乐定 (clonidin， 可乐宁 ) u降压作用与机制。 u镇痛和镇静作用。 u抑制胃肠分泌和蠕动的作用 。 药理作用 u常见镇静、口干。常见镇静、口干。 u偶见阳痿、眩晕。偶见阳痿、眩晕。 u长期应用突然停药可致反长期应用突然停药可致反 跳现象。跳现象。 不良反应 u主要用于主要用于 级高血压，尤适用于伴有溃疡病者。级高血压，尤适用于伴有溃疡病者。 u可用于阿片类镇痛药依赖性患者戒毒。可用于阿片类镇痛药依赖性患者戒毒。 临床用途 甲基多巴 (methyldopa) 因舒张肾血管更适于 伴有肾衰竭的高血压 患者 。 每天用药一次可控制 24小时血压。无反跳现象。 莫索尼定 (moxonidine) 中枢降压药 直接扩张血管药 肼屈嗪 (hydralazine ，肼苯达嗪 ) u直接舒张小动脉，使外周阻力降低而降压，对 小静脉无舒张作用。 u反射性交感神经兴奋，可引起心率加快，提高 肾素活性而致水钠潴留等。 u长期大剂量使用可致全身性红斑狼疮。 硝普钠 (nitroprusside sodium) uNa2Fe(CN)5NO2H 2O u化学名称 :亚硝基铁氰化钠 u舒张小动脉和小静脉，减轻心脏前、后负荷。 u具有速效、强效、短效的作用特点。 药理作用 直接扩张血管药 硝普钠 u本品为粉红色结晶性粉末，水溶液放置不稳 定，光照下加速分解。故滴注溶液应新鲜配 制并 注意避光 。新配制溶液为淡棕色，如变 为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。 u溶液的保存与应用不应超过 24小时。 u溶液内不宜加入其它药品。 u静脉滴注速度过快可引起过度降压。 u用于高血压危象、高血压脑病及恶性高血压救用于高血压危象、高血压脑病及恶性高血压救 u用于高血压合并急性心肌梗死、心功能不全患者用于高血压合并急性心肌梗死、心功能不全患者 u控制性降压用于某些需要降低血压的外科手术控制性降压用于某些需要降低血压的外科手术 临床用途 u常见呕吐、出汗、心悸等反应，均为血压过度降低所致常见呕吐、出汗、心悸等反应，均为血压过度降低所致 。故静滴时应严格控制滴速，一般按照每分钟。故静滴时应严格控制滴速，一般按照每分钟 3 g kg滴滴 注。注。 u长期或大量应用可致血中氰化物中毒，必要时用硫代硫长期或大量应用可致血中氰化物中毒，必要时用硫代硫 酸钠防治。酸钠防治。 不良反应 硝普钠 钾通道开放药 吡那地尔 (pinacidil ) 降压作用强而持久， 主要用于 、 级高血压 。 一般认为本类药物能促进血管平滑肌细胞膜上 的 ATP敏感性 K+通道开放，导致细胞膜超极化， 钙通道失活，细胞内 Ca2+ 血管平滑肌松弛， 血管扩张，血压降低。 尼可地尔 (minoxidil) 影响交感神经递质药 利血平 (reserpine) u利血平抑制肾上腺素能神经末梢胺泵，最终导致囊泡内递 质耗竭，使交感神经冲动传导受阻，血管舒张，血压下降 。 机制 u缓慢、温和和持久缓慢、温和和持久 特点 利血平利血平 u已很少单用，常与利尿药等制成复方，已很少单用，常与利尿药等制成复方， 用于用于 、 级高血压治疗级高血压治疗 临床用途 u副交感神经优势反应副交感神经优势反应 u中枢抑制反应中枢抑制反应 不良反应 高血压治疗新概念 u采用最小的有效剂量以获得可能 有的疗效而使不良反应减至最小。 u为了有效防治靶器官损害 ,要 24小时平稳降压。 u单药治疗效果不够时，主张联合用药。 关键点 : 降压药物必须具有良好的耐受性 能预防（逆转 )心、脑、肾、血管、靶器官损害 能有效控制血压 减低心血管病的长期死亡率和发病率 案例分析案例分析 患者病情 患者，男性、 68岁，患高血压、冠心病、糖尿 病。体检：血压： 160 110mmHg,心电图示：心肌损害，空 腹血糖： 9 10mmol/L。 给药情况 卡托普利 25mg， 3次 d 7；氢氯噻嗪 12.5mg， 1次 d 7；优降糖 5mg， 1次 d 7；二甲双胍 250mg，