淋巴瘤教学ppt课件

第十章第十章 淋巴瘤（淋巴瘤（ Lymphoma） 济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院 孙忠亮孙忠亮1 定 义 淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，组 织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞的肿瘤性增生。临床表现为 无痛性进行性淋巴结肿大，常伴肝脾肿大，晚期有恶病质、发热 及贫血。 组织病理学分类： 霍奇金病（ Hodgkin lymphoma, HL） 非霍奇金淋巴瘤（ non Hodgkin lymphoma, NHL） 2 发病率 ： 我国 男性 1.39/10万，女性 0.84/10万 NHL占 90% 美国 男性 3.6/10万， 女性 2.6/10万 HL 占 25% 死亡率： 我国 1.5/10万，占恶性肿瘤 11-13位 美国 2.5/10万，占恶性肿瘤 7位 发病年龄 可发生于各个年龄阶段，年龄最小 3月，以 2040岁多见，占 50% 左右。 3 病因和发病机制 1病毒感染 ： 60年代 DNA 疱疹病毒 Burkitt淋巴瘤 EBV HL 20 R-S细胞中可找到 EBV 70年代 C 型逆转录 RNA病毒 成人 T细胞白血病淋巴瘤病毒 HTLV T细胞皮肤淋巴瘤蕈样肉芽肿 HTLV 2免疫因素： 遗传性免疫缺陷： 无或低丙球蛋白血症、共济失调性毛细血 管扩张症 获得性免疫缺陷： 红斑狼疮、类风湿、爱滋病、干燥综合征 医源性免疫抑制： 器官移植 4 3遗传因素： 患病危险性： 同胞增加 7倍 第一代直系增加 3倍 非随机性染色体易位： *发生率（ NHL） Burkitt 100% non-Burkitt 90% 5 *淋巴瘤常见类型染色体易位及融合基因 染色体易位 累及基因 功能 Burkitt淋巴瘤 t(8;14)(q24;q32) MYC/IgH基因 转录因子 t(2;8)(p12;q24) MYC/IgL基因 转录因子 t(8;22)(q24;q11) MYC/IgL基因 弥漫性 BC淋巴瘤 t(11;14)(q13;q32) CCND1/IgH G1-S (CLL, MM) 滤泡型淋巴瘤 t(14;18)(q32;q21) bcl-2/IgH 凋亡抑制 T细胞淋巴瘤 t(8;14)(q24;q11) MYC/TCR 转录因子 染色体易位导致癌基因异常表达，抑癌基因失活，调控紊乱，细 胞增殖失控，分化受阻，凋亡抑制。 6 病理和分类病理和分类 7 DLBCL的发生的发生 干细胞 前 B细胞 B1细胞 活化的淋巴样母细胞 免疫母细胞 浆细胞 边缘带细胞 生发中心 淋巴结 抗原刺激 滤泡母细胞 中心母细胞 中心细胞 生发中心 DLBCL 非生发中心 DLBCL 8 病理特征病理特征 1. 正常滤泡性结构为异常淋巴细胞或 组织细胞破坏。 2. 被膜周围组织有上述细胞浸润。 3. 被膜及被膜下窦也被破环。 9 一、一、 HL 以在多形性、炎症浸润性背景上找到里斯（以在多形性、炎症浸润性背景上找到里斯（ Reed-sternberg,R-S）细胞为特）细胞为特 征，征， 伴毛细血管增生伴毛细血管增生 和不同程度的纤维化。和不同程度的纤维化。 HD 组织分型（ Rye会议 1965） R-S 临床特点 病情 预后 淋巴细胞为主型 少 病变局限 轻 较好 结节硬化 多 年轻、早期 混合细胞 大量 播散倾向 淋巴细胞耗竭 不等 老年、晚期 重 极差 我国混合细胞型多见，结节硬化型次之，各型可以向其他型转 化。 10 霍奇金淋巴瘤（ R-S 细胞） 11 12 B细胞非霍奇金淋巴瘤分类细胞非霍奇金淋巴瘤分类 B细胞非霍奇金淋巴瘤细胞非霍奇金淋巴瘤 2008年年 WHO分类：分类： 前驱淋巴性肿瘤前驱淋巴性肿瘤 1、 B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤，非特殊类型淋巴瘤，非特殊类型 2、 B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤伴重现性遗传学异常淋巴瘤伴重现性遗传学异常 B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤伴淋巴瘤伴 t(9:22) (q34;q11.2); BCR/ABL B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤伴淋巴瘤伴 t(v;11q23); MLL rearranged B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤伴淋巴瘤伴 t(v;11q23); MLL rearranged(ETV6-RUNX1)， B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤伴超二倍淋巴瘤伴超二倍 体体 B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤伴低二倍体淋巴瘤伴低二倍体 B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤伴淋巴瘤伴 t(5;14)(q31;q32)(IL3-IGH) B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤伴淋巴瘤伴 t(1;19)(q23； p13.3); E2A-PBX1;TCF3/PBX1) 成熟成熟 B细胞肿瘤细胞肿瘤 1、慢性淋巴细胞性白血病、慢性淋巴细胞性白血病 /小淋巴细胞性淋巴瘤小淋巴细胞性淋巴瘤 2、 B-前淋巴细胞性白血病前淋巴细胞性白血病 3、脾边缘带淋巴瘤、脾边缘带淋巴瘤 4、毛细胞白血病、毛细胞白血病 5、脾淋巴瘤、脾淋巴瘤 /白血病，不能分类白血病，不能分类 6、淋巴浆细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤 7、重链病、重链病 8、浆细胞骨髓瘤、浆细胞骨髓瘤 /浆细胞瘤浆细胞瘤 9、结外粘膜相关淋巴组织边缘带、结外粘膜相关淋巴组织边缘带 B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（ MALT淋巴瘤）淋巴瘤） 10、原发皮肤滤泡中心淋巴瘤、原发皮肤滤泡中心淋巴瘤 11、滤泡性淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤 胃肠道滤泡性淋巴瘤胃肠道滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤 “原位原位 ”滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 12、结内边缘带、结内边缘带 B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 13、套细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤 14、弥漫大、弥漫大 B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 弥漫大弥漫大 B细胞淋巴瘤，非特殊类型细胞淋巴瘤，非特殊类型 T细胞细胞 /组织细胞丰富的大组织细胞丰富的大 B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 老年人老年人 EBV阳性的弥漫大阳性的弥漫大 B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 慢性炎症相关的弥漫大慢性炎症相关的弥漫大 B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 脓胸相关淋巴瘤脓胸相关淋巴瘤 慢性骨髓炎相关淋巴瘤慢性骨髓炎相关淋巴瘤 植入物相关淋巴瘤植入物相关淋巴瘤 原发中枢神经弥漫大原发中枢神经弥漫大 B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 淋巴瘤样肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿 原发纵膈（胸腺）大原发纵膈（胸腺）大 B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 血管内大血管内大 B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 原发皮肤大原发皮肤大 B细胞淋巴瘤，腿型细胞淋巴瘤，腿型 浆母细胞性淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤 原发渗漏性淋巴瘤原发渗漏性淋巴瘤 ALK阳性弥漫大阳性弥漫大 B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 起源于起源于 HHV8阳性的多中心阳性的多中心 Castleman病的大病的大 B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 15、伯基特淋巴瘤、伯基特淋巴瘤 16、介于弥漫大、介于弥漫大 B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的不能分类的细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的不能分类的 B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 17、介于弥漫大、介于弥漫大 B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间的不能分类的细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间的不能分类的 B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 以下为常见的以下为常见的 5种种 B细胞细胞 NHL，占非霍奇金淋巴瘤的，占非霍奇金淋巴瘤的 3/4： 1. 弥漫性大弥漫性大 B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 2. 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 3. 黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（ MALT） 4. 小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤 /慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 5. 套细胞淋巴瘤（套细胞淋巴瘤（ MCL） 1-2 13 二、二、 NHL 瘤组织成份单一瘤组织成份单一 *分类： 1 Rappaport 1966年 结节型 弥漫型 2 Working Formulation 1982 年 低、中、高度恶 性和杂类 3成都工作分类 1985年 低、中、高度恶性、无杂类 4淋巴组织肿瘤欧美修改分类 1994年 （ REAL） 14 NHL的分类的分类 :国际工作分类法国际工作分类法 分类 病人 % 中位生存期 (年 ) 低度恶性 A.小淋巴细胞型 3.6 5.8 B.滤泡型，小裂细胞为主型 22.5% 7.2 C.滤泡性，大小细胞混合 7.7% 5.1 中度恶性 D.滤泡型，大细胞为主型 3.8% 3.0 E.弥漫型，小裂细胞型 6.9% 3.4 F.弥漫型，大小细胞混合型 6.7% 2.7 G.弥漫型，大细胞 19.7% 1.5 高度恶性 H.大细胞，免疫母细胞 7.9% 1.3 I.淋巴母细胞 4.2% 2.0 J.小无裂细胞 （ Burkitts lymphoma ) 5.0% 0.7 其 它 毛细胞型、皮肤 T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤 、 不能分型及其他 15 Burkitts 淋巴瘤 ： 防水布状增殖的淋巴细胞之间可 见明显的被分离状的巨噬细胞，如夜空中的星星在闪 闪发光，故被称为 “星空 ”（ stary sky)像。 16 国际工作分类未列入的淋巴瘤类型：国际工作分类未列入的淋巴瘤类型： （ 1） 边缘带淋巴瘤 （ marginal zone lymphoma）： 边缘带系指淋巴滤泡外套（ mantle）之间的地带，从此 部位发生的边缘带淋巴瘤系 B细胞来源， CD5 ，表达 bcl-2 。临床经过较缓慢，属于 “惰性淋巴瘤 ”。 单核细胞样 B细胞淋巴瘤（ monocytoid B-cell lymphoma） 粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤（ MALT lymphoma） 17 （ 2） 皮肤 T细胞淋巴瘤 （ cutaneous T-cell lymphoma）： 常见者为蕈样肉芽肿病（ mycosis fungoides），侵及末梢血液者称为 Sezary综合 征，临床经过缓慢，属惰性淋巴瘤类型。增生 的细胞为成熟的辅助性 T细胞，呈 D3 、 CD4 、 CD8 。 18 蕈样霉菌病 肿瘤性 T细胞增生侵润表 皮形成 Pautrier微脓肿 19 （ 3） 外套细胞淋巴瘤 （ mantle cell lymphoma） : 曾被称为外套带淋巴瘤（ mantle zone lymphom）或中介淋巴细胞淋巴瘤（ intermediate cell lymphocytic lymphoma）。系来自滤泡外套 的 B细胞（ CD5 细胞），常有 t(11;4)。临床上， 本型发展稍迅速，中位存活期 2 3年，应属于侵 袭性淋巴瘤范畴，化疗完全缓解率较低。 20 （ 4） 周围性 T细胞淋巴瘤 （ peripheral T-cell lymphoma）： 所谓 “周围性 ”指 T细胞已向辅助 T或抑制 T分化，故或表现为 CD4 ，或表现为 CD8 。本型为侵袭性淋巴瘤的一种，化疗效果可 能比 B细胞型大细胞淋巴瘤较差。 21 （ 5） 血管免疫母细胞性 T细胞淋巴 （ angio- immunoblastic T-cell lymphoma）： 过去曾被认为系一种非恶性免疫性疾 病，称作 “血管免疫母细胞淋巴结病 ”（ angio-im-munoblastic lymphadenopathy, AILD），近年来的研究确定为侵袭性 T细 胞淋巴瘤的一种，为中高度恶性，应使用 含阿霉毒的化疗方案治疗。 22 （ 6） 血管中心性淋巴瘤 （ angiocentric lymphoma） ： 此型较少见。 （ 7） 小肠 T细胞性淋巴瘤 ： 为周围性 T细胞淋巴瘤的一种特殊类型， 临床可表现为腹痛及空肠穿孔。主张手术治疗 。 23 （ 8） 间变性大细胞性淋巴瘤 （ anaplastic large cell lymphoma）： 亦称 Ki-l淋巴瘤。细胞形态特殊，类似 R-S 细胞，有时可与霍奇金病混淆。细胞呈 CD30 ， 亦即 Ki-l(+)，常有 t(2;5)染色体异常，临床常有 皮肤侵犯，伴或不伴淋巴结及其他结外部位病变 。免疫表型可为 T细胞型或 N细胞型。临床发展 迅速，治疗同大细胞型淋巴瘤。 24 间变性大细胞性淋巴瘤 瘤细胞大小不等，胞浆嗜碱，大细胞与小细胞形态 有过渡现象，瘤巨细胞核固缩变性 25 （ 9） 成人 T细胞白血病淋巴瘤 ： 这是周围性 T细胞淋巴瘤的一个特殊类型 ，已知与 HTLV-I病毒感染有关，具有地区流 行性、肺及中枢神经系统受累，伴血钙升高 ，通常伴有免疫缺陷。预后恶劣，本型在我 国很少见。 26 成人 T细胞白血病 末梢血出现大量的核折入，核分叶的异常细胞，如花瓣状、 脑回状核。 27 T and B cell differentiation pathways 28 *根据病理分型、对淋巴瘤恶性程度判断的共同规律： 弥漫性 结节、滤泡性，大细胞 小细胞、 无裂细胞 有裂细胞、分化不良 分化良好、原 免疫母细胞、扭曲核 T细胞、组织细胞性预后 最差。 29 临床表现临床表现 30 31 32 一、一、 HL 多见于青年 多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大起病（ 60-80% ） 向邻近淋巴结发展 可有压迫症状： 纵隔淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大、硬膜外肿块 肝脾肿大少（ 10% ）。 可侵犯各系统或器官（肺、骨髓、胸、腰椎等） 全身症状： 持续或周期性发热、盗汗、消瘦、皮肤搔痒多 （ 30-50% ）， 并发带状疱诊 5-16% 33 二、二、 NHL 随年龄增长而发病增多 大多以无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大为首发表现， 但少于 HD 结外起病较多： 咽淋巴环（ 10-15% ）、胃肠道、骨髓（ 33 66）、中枢神 经系统、肺门、纵隔、肺（ 50）、心包及心脏（ 30）、 骨骼、皮肤、肾脏（ 33.5% ）肝、脾受累多（ 25-50% ） 易侵犯系统或器官，易发生远处扩散 全身症状少，晚期发生 （ 24% ） 34 l HD与 HNL临床表现的不同点 HD NHL 1发病年龄： 年青人多 50岁以上多 2起病部位： 颈、锁骨上淋巴结 结外病变 3全身症状： 多见 少、多为晚期 4播散方式： 单中心起源 离心、多中心 沿淋巴管向邻近 跳越 35 实验室检查实验室检查 36 1血象： HD：贫血、 WBC 轻度增高（中性粒、嗜酸粒 增高）晚期 LC减少，全血细胞减少。 NHL：淋巴细胞增多，晚期易并发淋巴瘤细 胞白血病。 37 2骨髓： HD：找到 R-S细胞有诊断价值，该细胞多较 大，形态不规则，核呈 “镜影 ”，可多核 或单核，核仁大，胞浆嗜双色。 NHL：并发白血病或溶血性贫血可有相应改变 38 3免疫学： HD： T细胞功能低下： 淋转， Ea形成， TB菌素 NHL：体液免疫异常： 单克隆，多克隆 IgCoombs(+) 39 4其它 ： 血沉块， 球蛋白，结合珠蛋白，血清铜， LDH 进展。 AKP， Ca+ 累及骨骼。 染色体异位 t(14;18)和 t(8;14)是 NHL最常见 的染色体标志。还可应用 PCR技术检测 bcl-2或 T 细胞受体的基因重排。 40 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 41 对慢性、进行性、无痛性淋 巴结肿大要考虑本病的可能性， 诊断靠影像学和病理学检查，确 诊靠病理。 42 深部病变： 1 X线胸片，骨骼片 2 B超、 CT和 MRI 3骨髓活检、涂片 4淋巴管造影、放射性核素扫描 5剖腹检查 43 鉴诊： 1长期不明原因发热： 风湿、结核、败血症、结缔组织病，恶组 2浅表淋巴结肿大： 炎症、结核、白血病、鼻咽癌，转移癌 3深部纵隔、结外病变 肺癌、胃癌、肠癌 44 临床分期和分组临床分期和分组 45 Ann Arbor 临床分期法临床分期法 1970 期： 一个 LN区（ I）或单一器官（ IE） 期： 横膈同侧两个或更多 LN（ ）、 器官（ E） 期：膈上下（ ）、伴脾（ S）、 器官（ E）、脾器官（ S E） 期：一个或多个器官组织弥漫性受累、 播散性受累 46 分组： A组：无全身症状 B组：发热（ 38 以上 3天） 体重减轻（ 6个月内下降 1/10以上） 盗汗 47 治疗治疗 48 一、霍奇金病一、霍奇金病 霍奇金病治疗方法的选择 临床分型 主要疗法 1 A A 扩大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒 “Y”字式 剂 量： 30-40GY 3-4W 2 B B A 联合化疗局部照射 B MOPP：氮芥、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松 ABVD：阿霉素、博来霉素、长春碱、甲氮咪胺 49 A 斗