伤寒论理论与实践讲课

人们在反复研究了历代中医优秀临床人才的成才 规律之后，总结出 “熟读经典，多临床 ”是造就中医 临床名家的必由之路。中医经典 伤寒论 是中国 医学史是现存最早的一部完整系统的临床医学著作 ，它以理法方药相结合的方式阐述了多种外感病和 许多杂病的辨证论治，是中医临床医学的奠基，前 人誉为 “众法之宗，众方之祖 ”。直到今天对中医学 术的发展和临床诊疗仍然有着重要的指导价值。 历来看法极不一致，主要有四种不同观点：有的 认为 伤寒论 的理论不容易联系临床实际，价值 不大；有的认为 伤寒论 是外感病专著，与杂病 无涉；有的认为其理论只适用于风寒性质的外感病 ；有的认为其辨证论治的理论对临床各科均有指导 意义等等。 南京中医药大学陈亦人教授在为其学生刘力红所著 思考 中医 所作的 序 中说： “ 伤寒论 是一部什么样的书 呢？是一部经典，是一部圣人的著述，是一部中医史上承前 启后的巨著，是几乎所有的成名医家共同推崇的一部最重要 的典籍，是伐山之斧，是人道之津梁，而在我看来，更是一 部论述疑难病证的专著。 ” 喻嘉言说： “张仲景 伤寒论 一书，天苞地符，为众法 之宗，群方之祖。 ” 徐灵胎说： “医者之学问，全在明伤寒之理，则百病可通。 ” 陆九芝说： “学医从 伤寒论 入手，始虽难，既则易；从 后世分类书入手，始虽易，继则大难矣。 ” 舒驰远说： “不通仲景之书，不足以言医。 ” 柯韵伯说： “自王叔和编次，伤寒杂病分 为两书，于本论削去杂病，然论中杂病留而 未去者尚多，是叔和有 伤寒论 之专名， 终不失伤寒杂病合论之根蒂也。 ” “ 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 ” （ 1 ） “ 阳明之为病，胃家实是也。 ” （ 180） “ 少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。 ” （ 263 ） 伤寒论 每个病篇都以 “辨 ”字冠首，如辨 病脉证并治，全书贯穿着 “辨 ”的精神，不但要辨病 在何经，而且要辨病性的阴阳，辨病位的表里，病 性的寒热，邪正的虚实（即八纲辨证）。不但要辨 简单的证候，而且要辨复杂的疑似证候。 “太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚， 时腹自痛，若下之，必胸下结硬。 ”（ 273） “少阴之为病，脉微细，但欲寐也。 ”（ 281） “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥 而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。 ”（ 326） 尽管其不能赅盖 “六病 ”的全部证型，但却能揭示 “六病 ”的主要证型的证候特点，在一定程度上揭示 了某一经病的性质特点，对于辨明病在何经有一定 参考价值。 34条 “太阳病，桂枝证， ” ，就是说桂 枝证是隶属于太阳病，因此太阳病篇在 “太阳 之为病 ”以后有 “名为中风 ”、 “名为伤寒 ”、 “ 为温病 ”的不同证候分类。 “病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发 于阴也。 ”(7) “伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。 其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。 ” （ 56） “发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者， 实也。 ” （ 70） 25条 “服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤 ，如前法。 ” 26条 “服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪 大者，白虎加人参汤主之。 ” 378条 “干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之 。 ” 379条 “呕而发热者，小柴胡汤主之。 ” 伤寒论 虽以六经病分篇，但对六经病 的主证主方论述不多，绝大部分是探讨非典 型的、证情疑似的、病势不定的复杂证候。 通过对这些复杂病情的讨论，从而揭示诊察 的规律和方法。 如太阳病篇，共有条文 178条，方剂 74个，而讨 论太阳病典型病证的只有桂枝汤证、麻黄汤证，而 大部分则是讨论其兼证、变证、类似证的证治，其 中变证尤多。就其论主证的证治，亦多非典型的， 如太阳中风证的证治，其典型的条文只有 12、 13、 95条，以发热、恶风寒、汗出、脉浮缓为其典型脉 证，其主方是桂枝汤。 “太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴 弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热， 鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 ”（ 12） “太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主 之。 ”（ 13） “太阳病，发热汗出，此为荣弱卫强，故使汗出 ，欲救邪风者，宜桂枝汤。 ”（ 95） “太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜 桂枝汤。 ”（ 42） “伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更 发汗，宜桂枝汤。 ”（ 57） “太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。 ”（ 276 ） “病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不 谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行 脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。 ”（ 53） “病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫 气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。 ”（ 54） “发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘， 无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤 ”（ 63） “下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘， 无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 ”（ 162） 第一，桂枝汤加葛根名桂枝叫葛根汤，治太阳中 风兼项背强几几证； 加葛根、麻黄则名葛根汤，治太阳伤寒兼项背强 几几证，还可用治太阳伤寒兼胃肠功能失常的下利 证； 倍芍药加饴糖则名小建中汤，如此则变解表祛邪 之方为建中补虚之剂。 是组方严谨，具有一定的规范性， 强调随证化裁，具有一定的灵活性 。 其二，桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤 ，三方的药物组成完全相同，就是在药物剂 量上有不同，功效、主治就有不同。 是组方严谨，具有一定的规范性， 强调随证化裁，具有一定的灵活性 。 伤寒论 在辨证上很少固定证型，强调具 体分析；治疗上不是刻板呆法，主张 “随证治 之 ”；方药上反对执方治病，重视加减化裁。 伤寒论 六经病篇连同霍乱、劳复等篇在内 398条 原文，只有 13404个字，的确十分简要，有些条文只 提出一个症状或一种脉象，作为辨证论治的依据， 这是举主略次，举变略常，举脉略证，举证略脉， 切不可孤立看待。 所以，学习 伤寒论 要注意前后互勘、方证互 勘、药证互勘，还要注意与 金匮要略 互勘。 伤寒论 虽说是 113方，因禹余粮丸（ 88条） 有名无药，又有 4方是单味药（蜜煎方、文蛤散、猪 肤汤、甘草汤），所以具有配伍意义的实际上只有 108方。 伤寒论 的精华在于其丰富而灵活的辨证论治 的思维方法，所以，我认为，讨论 伤寒论 的理 论对中医临床实践的指导作用，可以从辨证方法和 治法方药两个方面展开。下面我想重点谈谈 伤寒 论 方剂研究与临床实践这个话题。 其中由 2味药组成的计 8方，由 3-4味药组成的各 计 23方， 5味药组成的计 17方， 6味药组成的计 8方 ， 7味药组成的也是 17方， 8味药组成的计 6方， 9味 药以上的仅有 6方。 可见其用药组方的精纯。无论是 “勤求古训，博采 众方 ”得来的古方，还是自创的新方，其应用规则都 是建立在审证求因、因证立法、据法定方、随证加 减的基础上。 据此 伤寒论 被后世称为 “方书之祖 ”。 伤寒 论 注家对论中方剂都有专门解释，临床医家对 伤寒论 方的运用又积有大量验案，当代经方的临 床应用与研究方兴未艾，经方新用、经方活用、经 方治疗疑难病证及实验研究蔚然成风。 经方在临床各科的应用无不涉及，研究报道之多 可谓盛况空前，疗效之佳令人欣慰关注，大大拓展 了经方应用的领域，一定程度上揭示了仲景制方之 谜，并以雄辩的临床事实和翔实的实验数据再现了 经方的强大生命力和实用价值。 1.理论研究 主要是研究其用药特点及配伍规律，内容包括药 物的运用研究、药物配伍研究、药物剂量研究、药 物炮制研究与煎法服法研究等等。 其中，王占玺 伤寒论药法研究 对 伤寒论 112方和 金匮要略 262方共 374方中较常用的药物 174种进行了研 究，采用逻辑类比的方法，分门别类探析仲景用药规律，并 结合近代药理、药化、实验等情况予以说明，堪称仲景药法 研究较全面的著作。 1.理论研究 留伟杰的 伤寒论方证临床阐述 、赵明锐的 经方发挥 、郭子光的 伤寒论汤证新编 、辽宁 省中医研究院的 伤寒论方证研究 、李文瑞的 伤寒论汤证论治 等。 所以方证研究是 常用的方法之一 。 “认识疾病在于证， 治疗疾病在于方 ”。 1.理论研究 或总结前人经验，或结合近代人的实践，包括方 证释义、病理、药理、临床应用等 11个方面。此外 ，还有以注释 伤寒论 方为主的著作，如江苏中 医研究所的 伤寒论方解 、刘渡舟的 新编伤寒 论类方 、石国壁 经方要义 等。 1.理论研究 不失为科学且巧妙的选择。作为认识仲景组方、 用方思路的方法与门径，类方研究通过对以基础方 为首的一类方剂的分析，不仅可进一步明晰该类方 剂的核心结构及组方思路，抓住纷繁复杂类方的本 质，更可通过对基础方与衍化方之间衍化规律的揭 示，找到方剂加减化裁的规律，为创立新方提供方 法学指导，实现 “熔古化新 ”之妙。 2.实验研究 近年开展的 伤寒论 方的实验研究，多属探索性研究， 但却标志着我国 伤寒论 研究在方法上进入了一个新阶段 。主要是对 伤寒论 方剂药效和药理的实验研究。主要成 就有四： 伤寒论 明示的方义均能在实验中得到进一步 的肯定和印证，它的作用原理可以得到现代科学的 揭示，如大承气汤等泻下剂都有增强肠道蠕动，增 加肠袢血流量的作用。四逆汤等温里剂能改善血液 供应，对抗休克等。 2.实验研究 通过对 23个仲景方的方剂学研究，证明仲景制方，君臣有 序，各司其职，各组成药物均有明确职责，相辅相成，共使 全方产生较好的治疗效果，反映了仲景方剂组成原则和配伍 法度的严谨性。如吴茱萸汤等，以全方作用最强，方中减去 任何一味均影响疗效。 如生姜泻心汤等有抗缺氧、抗血小板聚集作用； 四逆汤有强心抗休克作用，已用于出血热，并发现 有升压的有效药物和活性成分。 2.实验研究 例如历来争论最多的桂枝汤的作用，是发汗还是止汗？富 杭育等对桂枝汤的实验研究表明，桂枝汤有双向调节作用， 即在不同的机体机能状态下，既能发汗，也能止汗，既能使 过高的体温下降，又能使低体温恢复到正常水平，证明了古 人 “无汗能发，有汗能止 ”的论断。 查显元对桂枝去桂加茯苓白术汤药物组成进行了实验研究 ，实验方分为：桂枝汤加茯苓白术、桂枝汤去桂加茯苓白术 、桂枝汤去芍加茯苓白术。实验结果表明，桂枝汤加茯苓白 术汤在镇痛、解热、发汗、利尿等作用为优，提示桂枝去桂 加茯苓白术汤的药物组成以桂枝汤加茯苓白术为妥。 3.临床研究 运用 伤寒论 理法方药来诊断和治疗疾病，不断总结经 验，探讨规律和发现新内容的研究，称为临床研究。通过临 床研究既可以加深对方剂配伍及功用的认识，又扩大了 伤 寒论 方剂的临床应用范围。 其中既有以传统中医理论作指导的，也有依据现代医学理 论灵活应用。如桂枝汤原治 “太阳中风 ”，现常用于不明原因 的低热、流感及普通感冒、感寒腹痛、神经痛、多形红斑、 湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等。杨文儒等罗列桂枝汤的适应 证达 57种病证（ 一方治多病 陕西科技出版社 1987年版） 。 3.临床研究 桃核承气汤原治 “蓄血发狂 ”，现扩大用于高血压 、鼻衄、牙龈肿痛、丹毒、流行性出血热、糖尿病 、月经不调、难产、痢疾等等。 建国后 伤寒论 方的临床应用文献总结，于郭 子光的 伤寒论汤证新编 、辽宁中医研究院 伤 寒论方证研究 二书可见其梗概，王占玺 伤寒论 临床研究 、邢锡波 伤寒论临床实验录 、张志 明 伤寒论方运用方法 亦有许多经验之言。 3.临床研究 研究方法有 专科研究 专病专方研究 专病多方研究 即运用 伤寒论 理法方药治疗内、外、妇、儿 、五官等各科疾病，以某一专科为研究对象，如俞 景发 方在儿科中的应用 、王家忠 仲 景学说在外科急腹症中的运用进展 等。 3.临床研究 指运用 伤寒论 某一方治疗某一病或证的研究 ，如熊曼琪 加味桃核承气汤治疗糖尿病的临床疗 效观察 、夏洪生 小柴胡汤治疗丙型肝炎的临床 分析 、何止汀等 大黄黄连泻心汤治疗急性胰腺 炎临床观察 等。 3.临床研究 指对某一疾病用 伤寒论 多方治疗的研究，如江西 省中医药研究所 六经分类治疗晚期血吸虫病 701例总结 报告 、兰克信等 法辨证治疗流行性出血热 112例探讨 等。 另外，医案总结也是临床研究的主要内容和方法。医之有案，犹 兵家之有战例、书家之有贴、画家之有谱，是沟通理论与实践的桥梁 。如戴佛延的 伤寒医案选 、高德 伤寒论方医案选编 、熊寥笙 伤寒名案选新注 、浙江医科大学 伤寒论古今临床 、陈明等 伤寒名医医案精华 等。 只有把原文背熟，胸有成竹，临证时才能触 发思路。临证用经方，常常是由于患者所述病情 与某条原文的方证正合或相类，而后想到用某方 。疾病是复杂的，仲景就是把复杂多变的病情进 行分析归纳，根据其规律性，总结出证候群，以 条文成书。所以，要用好经方，首先要熟悉原文 。 1.须知原文 “太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤 主之。 ”（ 13） “太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛， 恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。 ”(35) 1.须知原文 “ 若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散 主之。 ”（ 71） “伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 ”（ 177 ） 了解病机，首先要从条文中去寻找，仲景自注病机处 并不少，如 40条： “伤寒表不解，心下有水气， ”即小青龙 汤证的病机。二是条文所提供的四诊表现，分析病机，经 过 “去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里 ”的分析、 归纳抓住疾病的本质。 2.须知病机 三是以方测证推断病机。总之，正如 素问 至 真要大论 所说： “欲令要道必行，桴鼓相应 ”， 必须 “谨守病机，各司其属 ”。只要方药对证，恰 合病机， “仲景方可通治百病 ”。 治法是制方遣药的准则， 内经 论之甚详，仲景用 之最精。 伤寒论 治法的精要之处，当于其具体条文中 求之。经方之法，有的寓于方名之中，如大小承气汤、小 建中汤、诸泻心汤、通脉四逆汤等。有的条文中已自注明 ，如 17条说 “桂枝本为解肌 ”，可知桂枝汤为发汗作用较缓 的解肌发汗之剂。 3.须知治法 仲景制方法则，不止己自说明处，寓于方名中，还需 要从全书条文中去悟，于无字处求之。真正掌握仲景治法 及依法制方的思路，是用好经方的重要方面。 方剂配伍的高度概括，就是君臣佐使。 伤寒 论 之方，不论大方、中方、小方，均配伍严谨， 各有法度。 “药有个性之特长，方有合群之妙用 ”。 4.须知配伍 药物一经有法度的配伍后，则不止是各个单味药的作用 ，也不止是各药作用简单的相加之和，而是 “许多力量融合 为一个总的力量而产生的新力量 ”（马克思语）。而经方的 “精 ”就在于此。仲景因证而立法，据法而制方，依方而配 药，君臣佐使，井井有条，不用则已，用则必须。 方药剂量，本来就是体现 “方制君臣 ”的一个方 面。君臣之分，多在剂量之别。 4.须知配伍 李东垣说： “君药分量最多，臣药次之，使药又 次之，不可令臣过于君，君臣有序，相互宣摄，则 可以御邪除病矣。 ” 4.须知配伍 张景岳说： “主病者，对证之要药也，故谓之君。君者 ，味数少而分量重，赖之以为主也。佐君者谓之臣，味数 稍多而分量稍轻，所以匡君之不迨也。 ” 例如，小承气汤与厚朴三物汤同样由大黄、厚朴、枳实 三味组成。惟小承气汤意在荡积，故重用大黄为君；厚朴 三物汤意在行气，故重用厚朴为君。两方剂量不同，治疗 作用也不一致，方名亦因此改变。由此可知，方剂君臣的 配伍要特别注重剂量的合理配合。 用经方时，强调知其配伍及原剂量，并非泥守其方，墨 守其量，而是要做到胸中有数，方能加减有本。实际上， 方剂药量的固定是相对的，变化才是绝对的。仲景制方， 本来就是随证加减用药，酌情调剂药量。 5.须知加减 如小柴胡汤、真武汤、通脉四逆汤、四逆散等均有加减 法。其桂枝汤变方几十首，这些变方，实际上就是桂枝汤 的加减法。其它如麻黄汤类、柴胡汤类、承气汤类、四逆 汤类等亦如此。因此，成方剂量，乃示人以规矩，而随证 变化，适当加减，则示人以方圆，欲知方圆，必求规矩。 须要指出，有的用经方，只知其方，不明其药，虽有某 方之名，其实名存药亡。临证之时，随便加减，杂乱无章 ，何以取效！经方之加减，常常一药之易，方名为之更， 立法为之变。如麻黄汤中去桂枝加生石膏，则更名为麻黄 杏仁甘草石膏汤，变解表发汗之法为清宣肺热之法。一药 之易即如此，若更之愈多，则差之愈远，岂容儿戏！ 5.须知加减 经方剂型，以汤剂最多，丸剂次之，散剂更次之。此外 尚有其它个别用药方法，如外导、含剂等。 6.须知剂型 经方剂型，各有讲究。 “卒病贼邪，须汤以荡涤 ”。（ 千金要方 方例 ）关于丸剂的运用 伤寒论 与 金匮要 略 共有丸剂 20多方，从整体上分析，治疗伤寒急性热病 丸剂应用较少，而杂病则丸剂应用较多。 6.须知剂型 具体来讲，仲景用丸剂是为了使峻药缓攻、顾 胃、护胎，或治疗虚证、痼疾，或抢救急症。丸剂 类型不仅有蜜丸，还有枣膏和丸、姜汁糊丸、酒煎 为丸等。服法上除常规服法外，根据病情，又立空 腹酒服、饭后服及先服少量，不知稍增等法。这些 内容至今仍为医者所借鉴。 经方汤剂，煎法不同，其中法度，不可忽视。徐灵胎说 得好： “煎药之法，最宜深讲，药之效与不效，全在乎此。 ”徐氏如此强调煎药之法，意在说明煎法的重要性。经方煎 法，确实讲究，至关疗效。 7.须知煎法 例如大承气汤，是先煮枳、朴，去滓；纳大黄；去滓，纳芒硝。柯 韵伯解释本方煎法说： “生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。仲景欲使 芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。 ”现代研究表明 ，参照大承气汤的原始煎法，比大黄后下及群药混煎法疗效为优。再 如炙甘草汤， 本草经集注 说：生地得 “清酒良 ”。 本草纲目 说 ：生地 “酒制则不碍胃 ”。可见，本方水酒合煮法说提高疗效的一个方 面。诸如煎煮的溶媒、容器、火候、时间等问题，都会影响药物效能 的发挥而直接影响疗效。 经方服法，灵活多变，丰富多彩，对后世影响深远。 徐灵胎说： “方虽中病，而服之不得其法，非特无功，反而 有害。 ”实践正是如此，即使理、法、方、药各个环节处理 的都很得当，若服药不得法，便会影响疗效，甚至前功尽 弃。 8.须知服法 经方具体服法可以归纳为十一点： 一次服药法，有顿 服（如干姜附子汤）与一日服一次（如十枣汤 “平旦服 ”） 两种用法。此法多为急救用药或口服峻剂而设。 分二次 服药法，根据服药时限、服用量的不同，可区分为四种用 法。 分三次服药法，亦有四种不同用法。 分四次服药法（如柴胡加龙骨牡蛎汤）。 分五次 服药法（如当归四逆加吴茱萸生姜汤）。 分六次服药法 （如猪肤汤）。 8.须知服法 分十次昼日服完法（如泽漆汤）。 昼夜服药法： “ 日再夜一服 ”（如桂枝人参汤）； “昼三夜二服 ”（如黄连汤 ）等。昼夜服法的目的，在于保证药效的连续性，以提高 疗效。 逐步加量法（如乌梅丸）。 对发作性病证在发作前 服药法（如 54条的桂枝汤）。 少少含咽法（如苦酒汤、 半夏散及汤），主要用于咽喉病。 8.须知服法 在上述服法中，以一剂分日三次服用的方剂最多，约有 半数的方子使用此法。由此可知，日三次服药法是传统的 常规服药方法，而其它服药方法，则是根据具体病情，灵 活变通，以切合病情，治愈疾病为目的。 禁忌之法，可分为服食禁忌与服药禁忌。服食 之禁，如桂枝汤 “禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒 酪、臭恶等物 ”。乌梅丸 “禁生冷、滑物、臭食等 ” 。 9.须知禁忌 服药之禁，有麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤、小 建中汤、瓜蒂散等禁例。如大青龙汤本为发汗峻剂 ， “若脉微弱，汗出恶风者，不可服之；服之则厥 逆，筋惕肉瞤，此为逆也。 ” 又如桂枝汤本为解肌发汗而止汗之方， “若其人 脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此， 勿令误也。 ”上述可知，服药之禁实际上是强调方 与证对，方不对证，则难免误治成 “坏病 ”。而服食 之禁则是强调饮食护理问题，护理不当，便会影响 疗效，或瘥后食复。 9.须知禁忌 预后之测，一为辨病情之预后，如 伤寒论 少阴病篇之 “欲愈 ”、 “可治 ”、 “不死 ”、 “难治 ”、 “ 不治 ”、 “死 ”等，均为判断病情预后之词。 10.须知预后 若不知其死，焉知其生，不明生死，盲目处方 ，焉为良医。又如 58条 “凡病，若发汗，若吐，若 下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。 ” 10.须知预后 59条 “大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故 也，勿治之，得小便利，必自愈。 ”此皆判断病情 之预后，非良医莫为。 二为辨服药之预后，如服大青龙汤后， “一服汗者，停 后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风、烦躁、不得眠也。 ” 服五苓散后， “多饮暖水，汗出愈 ”。服白通加猪胆汁汤后 ， “脉暴出者死，微续者生 ”。服小柴胡汤后， “必蒸蒸而振 ，却发热汗出而解 ”。上述皆为判断服药之预后，非学验俱 丰者，难有如此真知灼见。 桂枝汤类方是以桂枝汤为基础方化裁而成的一类方剂 ，如桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加 附子汤、桂枝新加汤、小建中汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍 药汤、桂枝加大黄汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 、当归四逆汤等。 分析这些方剂的衍化不仅可以反映仲景临床辨 证论治的思维过程，而且体现了 伤寒论 用药 的严谨精当和临床应用的灵活多变。 如在桂枝汤基础上加葛根曰桂枝加葛根汤，主治太阳 中风兼经输不利证；加厚朴、杏仁名桂枝加厚朴杏子汤， 主治太阳中风兼肺气上逆证；加炮附子称桂枝加附子汤， 主治太阳病发汗太过而阳虚汗漏证； 重用芍药、生姜，加人参则名桂枝新加汤，主治太阳 病发汗太过而气营两虚身疼痛证；再加桂枝二两曰桂枝加 桂汤，主治阳虚奔豚证；倍芍药、加饴糖名小建中汤，主 治伤寒二三日，心中悸而烦者等。 概括 伤寒论 桂枝汤的适应证主要有三：太阳中风 表虚证；太阳病发汗或误治后，表证仍在者；杂病营卫不 和如自汗、发热证。主治证候虽多，但皆有中风表虚，腠 理不固，或营卫失和的病机。临床以恶风寒发热，汗出， 头痛，脉浮缓为主症。 柯韵伯所云： “此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和 荣卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热，恶风恶寒，其脉 浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病， 咸得用此发汗。若妄汗、妄下而表不解者，仍当用此解肌 。 ” 感冒 桂枝汤是临床治疗感冒的常用方剂，尤其是体弱 者反复感冒属表虚营卫失调，用本方随证施治，疗效确切 。表寒重加羌活、防风；阳气虚者，加黄芪、附子；暑月 受风寒而属阴暑者，加香薷、附片、砂仁、扁豆等。近年 还用本方治疗空调病。 咳嗽 本方加杏仁、桔梗、百部，治疗急性支气管炎咳 嗽咳痰，见表虚证者，疗效较好；加杏仁、川贝母、枳壳 、沙参、玄参、桔梗、蝉蜕等，治疗喉源性咳嗽；合玉屏 风散治疗过敏性咳嗽。 汗证 桂枝汤是治疗风寒袭表、表虚自汗证及杂病营 卫不和自汗证的有效方剂。汗出多者，加浮小麦、煅龙牡 ；精神紧张即汗出为甚者，加五味子、酸枣仁；气虚易外 感者合玉屏风散；阳虚畏寒者，加附子、细辛。 失眠 加郁金、炒黄芩、龙骨、远志、柏子仁 、天冬等，治疗顽固性失眠有效。 心律失常 合生脉散治疗心律失常心悸有效。窦性心动 过缓者加附子、细辛、红花；心动过速者加川芎、葛根、 香附、丹参、柏子仁、石菖蒲；痰浊内盛加半夏、远志， 胸痹心痛者加瓜蒌、薤白、郁金等。 肋间神经痛 加白芷、乳香、没药、延胡索， 治疗肋间神经痛。 痹证 寒盛加肉桂、细辛、独活、寄生；湿盛 者加薏仁、木瓜；偏热可合三妙散，加防己、忍 冬藤、秦艽；痛甚加制川乌、制草乌等。 梅尼埃病 加泽泻、车前子、茯苓、白术、代 赭石、菊花等，治疗梅尼埃病，获效颇佳。 肠易激综合征 本方对肠蠕动有双相调节作用，能改善 肠道功能。加葛根、白术、枳壳、山药等，治疗肠易激综 合征疗效明显。 颈椎病 加羌活、葛根、鸡血藤、丹参、蜈蚣、全蝎、 桑寄生等，治疗颈椎病有效。 面神经麻痹 加僵蚕、蝉蜕、防风、全虫等，治疗面神 经麻痹，证属外感风寒，郁滞经络者。 皮肤瘙痒症 加鸡血藤、蝉蜕、防风、独活、羌活等， 治疗老年顽固性皮肤瘙痒症、冬季皮肤瘙痒症。 多形红斑 加当归、川芎、红花、羌活、防己、制川乌 、吴茱萸等，治疗多形红斑。 冻疮 加黄酒、麻黄、细辛、生黄芪、附子、丹参、红 花等，水煎内服配合熏洗，治疗冻疮。 妇科疾患 本方具有的温经散寒、温通冲任、调 经止痛、畅达气机的疗效，临床广泛用于妇科诸 病。加香附治女子痛经属寒者；加竹茹、黄芩、 苏梗，治妊娠恶阻者；加当归、黄芩，治产后阳 浮阴弱之发热者；加艾叶、当归、川芎、白术等 ，治疗慢性盆腔炎。另可治疗更年期综合征。 儿科疾患 加青蒿、白薇治小儿外感发热；加木香、槟 榔治小儿腹痛；加防风、白术治过敏性鼻炎；加浮小麦、 牡蛎治小儿多汗症；加丹参、太子参治小儿心肌炎；加益 智仁、桑螵蛸、菟丝子、乌药、白果、石菖蒲等，治小儿 遗尿症；加杏仁、生龙牡、山萸肉等，治疗小儿神经性尿 频等。 本方合玉屏风散，阴亏加玉竹、百合、石斛、麦冬等，腹 痛者重用芍药加白糖；厌食甚加鸡内金、焦山楂、炒麦芽 等，治疗小儿厌食症有效。本方合玉屏风散加灵芝、山楂 、白砂糖，制成口服液，治小儿反复呼吸道感染者。 过敏性疾病 本方加细辛、防风、黄芪、杏仁 、苍耳子、蝉衣等，治疗过敏性鼻炎，疗效显著 。本方随证加味，治疗寒冷性荨麻疹效果满意； 加当归、黄芪、何首乌、蝉蜕，治疗妇女经期风 疹块、妊娠期荨麻疹。 研究发现，桂枝汤具有十分广泛的药理作用，特别是 许多作用呈双向性。对体温具有双向调节作用，对多种发 热动物模型皆有显著的解热效果，但又能使体温降低的动 物加速恢复正常；对汗腺分泌具有双向调节作用；对免疫 功能具有双向调节作用；对大鼠血压有双向调节作用；对 肠蠕动具有双向调节作用；对胃动素、胃泌素含量的双向 调节作用。 有较强的镇痛、镇静作用；抗炎、抗菌、抗病毒作用， 对多种感染性及非感染性炎症均有显著作用，对大鼠佐剂 性关节炎具有防治作用。 本方煎液在体外对幽门螺杆菌、幽门弯曲菌、金黄色葡 萄球菌、伤寒杆菌、结核杆菌均有较强的抑制作用，能明 显抑制流感病毒所致小鼠肺部病变的发展，延缓和减轻流 感病毒性肺炎的发生发展；有保护胃黏膜，抗溃疡作用； 能显著增加家兔心肌血流量，直接兴奋心脏，增强心肌功 能。 外感病项强证 外感表虚证见 “项背强几几 ”是 本方的主要适应证。临床多用本方治疗感染性疾 病、传染性疾病具备该病机、证候者。用桂枝加 葛根汤治疗病毒性痉挛性斜颈症、结核性脑膜炎 、流感等病具备项背强几几者。 颈椎病 上肢麻木加姜黄、桑枝、川芎；头痛 眩晕加天麻、丹参、羌活；恶心呕吐加半夏、代 赭石、竹茹；气虚加党参、黄芪；血虚加当归、 鸡血藤；寒甚加细辛、制川乌；湿盛加苍术、薏 米；肝肾亏虚加杜仲、寄生、菟丝子、怀牛膝； 兼瘀者加川芎、红花、桃仁、水蛭、全蝎、地龙 ；痛剧加延胡索、制乳香等。 颈部肌筋膜炎 根据该病颈项部僵硬感、紧张 感或有重物压迫之沉重感，晨起或气候潮湿寒冷 时加重的特点，用本方加黄芪、川芎、姜黄、制 乳没，治疗获效颇佳。 肩周炎、落枕 本方是治疗肩周炎、落枕的常用 效方之一。一般加威灵仙、羌活、川芎、姜黄等 。 头痛 加川芎、白芷、细辛为基础，风邪甚加 荆芥、防风；痰湿者加半夏、石菖蒲；瘀血者加 丹参、桃仁、红花、全蝎；肝火盛者加石决明、 菊花；寒凝者加吴茱萸、藁本等。 缺血性眩晕症 本方加菊花、桑叶、天麻、石 决明、钩藤、川芎、当归，治疗脑缺血性眩晕症 。 感冒咳嗽 本方加蝉蜕、百部、紫菀、白前为 基本方，痰多者加桔梗；表寒甚者加荆芥、防风 ；久咳者加罂粟壳。 支气管炎 咳喘痰多合三子养亲汤；咳痰不利加 前胡、桔梗、枳壳；痰黏稠者加黄芩、瓜蒌。 糖尿病周围神经病变 本方加当归、全蝎，治 疗糖尿病周围神经病变。 药物性肝损害 本方能明显改善药物性肝损害 患者的临床症状。 感冒咳嗽 本方加蝉蜕、百部、紫菀、白前为 基本方，痰多者加桔梗；表寒甚者加荆芥、防风 ；久咳者加罂粟壳。 支气管炎 咳喘痰多合三子养亲汤；咳痰不利加 前胡、桔梗、枳壳；痰黏稠者加黄芩、瓜蒌。 支气管哮喘 加细辛、地龙、半夏、苏子、前 胡，治小儿支气管哮喘急性发作、婴幼儿喘息性 支气管炎。 肺炎 本方加橘络、苏子、半夏、白术、茯苓 ，治疗肺炎、迁延性肺炎。 心脏疾患 本方随证化裁，治疗慢性肺心病，疗 效较好；加苏子、葶苈子，治疗风心病左心衰竭 。 其他疾患 本方加黄芩、蝉蜕、白茅根，治疗过 敏性鼻炎，证属营卫不和，卫外不固，肺气上逆 者效佳。 研究表明，本方具有： 平喘作用。可以直接作用于 气道平滑肌，解除平滑肌痉挛状态；通过抗过敏、抗气道 炎症等作用治疗过敏性哮喘。 止咳化痰作用。有较强的 镇咳祛痰作用，可延长咳嗽潜伏期。 免疫抑制作用。使胸腺指数、脾脏指数均降低；对细 胞免疫、体液免疫有一定的抑制作用。 抑制引起慢性气 道炎症的细胞因子、炎症介质的产生。能够抑制肿瘤坏死 因子和内皮素的分泌产生，可以减轻气道的炎症反应，降 低气道的高反应性。 组成：桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两炙，大 枣十二枚，龙骨、牡蛎各三两。 功效：调阴和阳，固摄阴精。 主治：阴阳两虚虚劳证。 （ 1）桂枝加龙骨牡蛎汤 东汉 张仲景 金匮要略 组成：桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两炙 ，大枣十二枚，黄芪二两。 功效：宣达阳气，祛湿固表。 主治：黄汗日久，营卫失调，湿盛阳郁不宣者 。 （ 2）桂枝加黄芪汤 东汉 张仲景 金匮要略 组成：桂枝、生姜各三两，甘草二两，大枣十 二枚，麻黄、细辛各二两，附子一枚炮。 功效：通阳散寒，温中化饮。 主治：阳虚阴凝，水饮不消之心下坚硬痞结证 。 （ 3）桂枝去芍药加 麻黄细辛附子汤 东汉 张仲景 金匮要略 组成：黄芪三两，桂枝三两，芍药三两，生姜 六两，大枣十二枚。 功效：通阳固表，补气蠲痹。 主治：血痹。 （ 4）黄芪桂枝五物汤 东汉 张仲景 金匮要略 组成：瓜蒌根二两，桂枝三两，芍药三两，甘 草二两，生姜三两，大枣十二枚。 功效：调和营卫，滋养经脉。 主治：痉病之柔痉 （ 5）瓜蒌桂枝汤 东汉 张仲景 金匮要略 组成：乌头大者五枚、熬、去皮，蜜二斤，桂 枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大 枣十二枚。 功效：调和营卫，散寒止痛。 主治：寒疝兼表证。 （ 6）乌头桂枝汤 东汉 张仲景 金匮要略 组成：桂枝、生姜各三两，甘草二两，大枣十 二枚，皂荚一个。 功效：通肺化痰。 主治：肺痿，吐涎沫不止。 （ 7）桂枝去芍药加皂荚汤 唐 孙思邈 备 急千金要方 组成：桂枝、芍药、生地各二两，桃仁五十个 ，甘草两，生姜三片，大枣一枚。 功效：通阳散寒，活血止痛。 主治：经前腹痛。 （ 8）桃仁桂枝汤 元 张壁 伤寒 保命集 组成：桂枝三分，赤芍、白术各一分，防风、 川芎、羌活各八分，生姜三片，大枣二枚。 功效：解肌发表，疏风散邪。 主治：冬月正伤寒。 （ 9）疏邪实表汤 明 童养学 伤寒 六书纂要辨疑 组成：半夏、白芍药各六钱，秫米一两，桂心 四钱，炙甘草一钱，生姜三两，大枣二枚。 功效：调和营卫，降逆化浊。 主治：温病邪退，营卫不和，饮食不进，舌滑者。 （ 10）半夏桂枝汤 清 吴鞠通 温 病条辨 麻黄汤类方是指以麻黄汤为基础衍化的一类方剂。 包括麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、麻黄杏仁甘草石膏 汤、麻黄连轺赤小豆汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘 草汤等。 麻黄汤类方皆以麻黄为主药组成。由麻黄、桂枝、杏 仁、甘草组成者名麻黄汤，具有辛温发汗解表、宣肺平 喘之效，主治太阳伤寒表实证。 麻黄汤倍用麻黄，加石膏、生姜、大枣即为大青龙汤 ，辛温发汗解表、清解里热而除烦，主治太阳伤寒兼里 热烦躁证。 麻黄汤去杏仁，加芍药、细辛、干姜、五味子、半夏 即为小青龙汤，辛温发汗解表、温肺化饮止咳，主治太 阳伤寒表不解，兼寒饮犯肺之咳喘证。 麻黄汤去桂枝加石膏，即为麻杏甘石汤，具有清宣肺 热之效，主治邪热壅肺之喘咳证。 麻黄汤去桂枝加连轺、赤小豆、梓白皮、生 姜、大枣，名麻黄连轺赤小豆汤，具有解表散 邪、清热祛湿之效，主治伤寒湿热发黄证。 麻黄汤去桂枝、杏仁加附子，名麻黄附子甘 草汤；去桂枝、杏仁、甘草加附子、细辛，名 麻黄细辛附子汤；此二方皆具扶阳解表之效， 主治阳虚外感证。 麻黄汤证属风寒束表，卫阳被遏，腠理闭塞 ，营阴郁滞，肺气失宣。临床以恶风寒发热， 头身疼痛，腰疼，骨节疼痛，无汗而喘，舌苔 薄白，脉浮紧为主症。 感冒、发热 麻黄汤治疗流感伤寒表实证，具 有疗程短，见效快的优点。无并发症者单用本 方即可，有肺炎并发症者加鱼腥草、大青叶、 板蓝根、金银花、连翘。本方治疗小儿上呼吸 道感染、扁桃体炎等外感疾病发热者。 咳嗽、气喘、哮喘 本方加味治疗外感后顽咳 ，疗效较好。痰多者加胆南星、法半夏；痰黄 黏稠者加黄芩、石膏；咽痛声嘶者加诃子、天 花粉；痰黏难咯者加玄参、麦冬、沙参；乏力 多汗者加黄芪、糯稻根、防风；原方加干姜、 半夏、苏子、桔梗、茯苓治疗小儿支气管炎。 临床观察麻黄汤加细辛单纯口服、单纯煎煮 蒸气吸人、口服配合煎煮蒸气吸入 3种用药途径 可治疗哮喘。 寒冷性荨麻疹 本方合玉屏风散加当归、蝉蜕 、地肤子、白芍等，治疗寒冷性荨麻疹。 遗尿、尿频 肺为水之上源，肺气失宣往往影响下焦 膀胱功能。利用麻黄汤发表宣肺之功，治疗遗尿、尿频 证属太阳经气不利、肺气失宣者。气虚者加黄芪，肾阳 虚者加益智仁、桑螵蛸等。 水肿 利用麻黄汤宣肺发汗散水，治疗肾炎水肿、肾 病综合征腹水、肝硬化腹水，证属风寒阳水者。水肿明 显者加泽泻、车前子、益母草、茯苓、猪苓等利尿药。 痛证 本方加薏苡仁、雷公藤为基本方，随证 化裁治疗类风湿关节炎。用麻黄汤去杏仁加牛 膝，治疗急性腰扭伤，效果明显。 缓慢型心律失常 本方对缓慢型心律失常有较 好的治疗作用。气虚加人参、黄芪；心虚胆怯 、失眠多梦加酸枣仁、柏子仁、茯苓；心血不 足加熟地黄、当归、阿胶；心阳不振加附子、 鹿角胶、肉桂，血瘀者加丹参。 研究证实，麻黄汤具有解热、促进汗腺、泪腺 、唾液腺腺体分泌作用；有明显的祛痰、镇咳作 用；能扩张支气管、缓解支气管平滑肌痉挛，而 有较强的平喘作用。有一定的抗炎、抗菌、抗病 毒作用；有抗过敏和调整免疫功能的作用。 大青龙汤发汗解表，清热除烦，属表里双解之 辛温发汗峻剂，适用于太阳伤寒表实重证而兼里 热者。临床应用主要把握两个方面： 其一风寒邪气外束太阳，腠理闭塞，经气郁滞 较重的伤寒证；症见恶寒发热、头痛周身疼痛或 困滞沉重，不出汗，脉浮紧或浮缓。 其二邪热内郁之里热，症见心烦郁闷，躁扰不 安，口渴尿黄，舌红脉数等。尤其以不汗出而烦 躁为审证要点。尽管现代临床应用范围很广，但 都必须具备表寒里热这一基本病机。 感冒、高热 临床应用本方最多者是外感表寒高热无汗 兼里热证。应用大青龙颗粒剂可治疗感冒风寒表实兼郁热 者。本方可治疗呼吸道、消化道感染所致的急性发热。治 疗小儿上感、流感、支气管肺炎、腮腺炎、乙脑和肠伤寒 等疾病高热者。 支气管炎及哮喘 本方治疗喘息性支气管炎证属风寒束 表，热邪伏肺者。 无汗症 利用本方的峻汗发表作用，治疗继发性无汗症 ，暑热无汗症。 急性肾炎 利用本方发汗散邪、宣通肺气之功，治疗急 性肾炎水肿。 皮肤病 用本方加味治疗痤疮、环状红斑、荨麻疹等病 ，属寒邪外束，里热郁滞者。 其他疾患 本方还被用于治疗流行性脑脊髓膜炎、过敏 性鼻炎、闭经等疾病，证属寒邪束表，卫阳被遏，营阴郁 滞者。 临床可根据表里寒热轻重适当调整发表、清里药用量， 或随证化裁。如里热甚者除重用石膏外，酌加知母、银花 、连翘、黄芩、黄连等；表寒重者，酌加防风、白芷、羌 活、苏叶等；痰多喘咳者，酌加瓜蒌、贝母、苏子、葶苈 子、桑白皮等；有水气者，酌加白茅根、茯苓、猪苓、泽 泻等。 小青龙汤见于 伤寒论 第 40、 41条，同时也见于 金 匮要略 痰饮病篇。风寒束表，寒饮内停犯肺是其基本病 机。临床表现主要有两个方面： 其一风寒束表之伤寒表实证，如发热恶风寒，头身疼痛 ，鼻塞流清涕，无汗，舌淡红，脉浮紧等。其二寒饮内停 证，如咳嗽咳痰稀白量多，或气喘胸闷，或哮喘痰鸣，或 下利，或浮肿、小便不利等，尤以寒饮犯肺之咳喘比较突 出。 慢性支气管炎 慢性支气管炎常因外感风寒而急性发作， 属中医痰饮、咳嗽等范畴，本方可治疗慢性支气管炎急性 发作。咳嗽重者加杏仁、桔梗，痰多者加贝母，大便干者 加莱菔子、瓜蒌，痰少咽痒者加前胡、桔梗，有里热加黄 芩、石膏。 哮喘 本方对支气管哮喘急性发作期及变异性哮喘有效。 肺炎 本方加黄芩、杏仁、鱼腥草，治疗肺炎属外寒内饮 者；本方可加味治疗小儿寒喘型喘憋性肺炎：与单纯西药 组比较在控制病情、缩短病程、改善喘息症状方面都明显 优势，具有不易复发、食欲恢复早，体质恢复快等优点。 在具体使用时，还可随证化裁。 如表证重者，加荆芥、防风；咳嗽甚者，加杏仁、紫菀、 款冬花、百部等，痰多者，加苏子、白芥子、瓜蒌、贝母 等，有热者，加石膏、蒲公英、黄芩、桑白皮、鱼腥草等 ，胸满喘促者，加杏仁、厚朴、枳实，气虚者加炙黄芪、 党参，阳虚明显加制附片、补骨脂；尿少水肿加茯苓、泽 泻、车前子。 慢性阻塞性肺病 本方可加味治疗慢性阻塞性肺病急性加 重期。痰清稀