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从实践中浅析保险公司参与新型农村合作 医疗的利弊及对策思考 摘要：党中央、国务院决定在农村地区建立新型农村 合作医疗制度是解决“三农”问题、推进社会主义新农村 建设的重大举措。经过几年的试点，这一举措在缓解农民 看病难、看病贵问题上起到了一定作用。目前，新型农村 合作医疗制度已开始从试点阶段转为全面推进阶段，实现 XX 年覆盖全部农村地区。为使这一利国利民的制度得以长 期坚持和发展，文章通过对本地区保险公司参与新型农村 合作医疗的实践进行回顾和利弊分析，提出借助保险公司 风险管理经验，加强合作医疗基金管理，促进新型农村合 作医疗制度完善的对策思考。 关键字：新型农村合作医疗/商业保险/制度完善 1我区保险公司参与合作医疗的实践 11 基本情况 我区作为 XX 市第二批新型农村合作医疗试点区，于 XX 年起在全区广泛开展试点，XX 年全区 20 个镇街万农民参 加新农合，参合率%。今年,为提高合作医疗抗风险能力， 提高农民大病补偿比例，最大限度地受益于人民群众，我 们通过借助保险公司的风险管理经验，在充分调研和论证、 考察的基础上，选择了中国人民财产保险公司 XX 市 XXX 支 公司参与合作医疗保险，加强合作医疗基金管理，促进我 区新农合健康运行。据统计，引入保险公司后， XX 年我区 参合农民增加到万人，参合率达，居全市前列。试 点工作开展至今，全区共有万人次参合农民受益,累计补 偿金额达万元，其中合作医疗基金补偿累计万元，保 险公司补偿万元，门诊补偿率为，住院补偿率为 %，在一定程度上缓解了我区农民因病致贫、因病返贫现 象，有力地推进了我区新农村建设。 12 基本做法 我区保险公司参与合作医疗基金管理的具体操作方法 为，将当年新型农村合作医疗基金的 10%作为保险基金支付 给保险公司。当合作医疗基金超支时，由保险公司垫支超 出部分金额，垫支款在下一年度从新型农村合作医疗基金 中归还。当参合农民累计补偿金额超过最高封顶线后，其 超出部分由保险公司对农民进行二次补偿，保险公司最高 补偿金额 3 万元。同时，提高参合农民住院补偿比例，一 级医院提高 5%，二级医院提高 4%，三级医院提高 3%。保险 公司与区合管中心共同对保险基金的经营结果承担责任， 即保险公司经营该项业务形成的利润总额的 50%归合管中心， 由合管中心划入合作医疗基金财政专户，保险公司经营该 项业务形成的亏损，其亏损总额的 50%由合管中心从合作医 疗基金财政专户中拨付给保险公司，对此，保险公司与合 管中心在次年的一月内兑现。 为加强对合作医疗的管理，明确了区合管委、XXX、合 管中心及保险公司各自的职责任务，做到责任明确，各司 其职，形成了由“政府组织引导，区合管委和 XXX 直接监 督管理，区合管中心与保险公司具体进行业务承办，定点 医疗机构提供医疗服务”的运行模式，保险公司与合管中 心共同承担经营风险。 2保险公司参与新农合的利弊分析 新农合试点本身是一项非常复杂的工作，存在基本法 律规范缺失、地方财政资金因为种种原因难以及时到位、 医药费用上涨过快等一些制度性的内在矛盾，农村医疗服 务基础设施条件差,专业人员素质较低，农村医疗救助制度 不完善，贫困人口医疗救助问题得不到解决，加之新农合 筹资水平低，筹资成本高，保险公司缺乏对定点医疗机构 的监管等现状，使得保险公司参与新农合面临一系列困难 和挑战。 实践表明，保险业参与新农合有利于建立基金有效运 作机制、加强风险管控、降低政府成本及转变政府职能。 参与新农合是保险业服务于医疗保障体系建设的具体体现， 也是保险业为政府分忧，为民解难，为新农村建设出力的 实际行动，更是保险业自身加快发展、做大做强的重要途 径，但在实践中也有一些不足，利和弊同时存在。 21 保险公司参与新型农村合作医疗的有利因素 211 利用保险公司抗风险能力，可以承受合作医 疗基金的超支风险。十多年来，我国商业医疗保险在没有 享受特别政策扶持的情况下，完全按照商业市场的运作模 式艰难地发展起来，从无到有，从小到大。多年来，保险 公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规 范管控等风险管理手段与方法上，已经积累了大量经验， 逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规 范管理标准。借鉴和应用保险公司已有且日渐成熟的专业 风险管控制度、理赔管理经验和财务管理手段，规范审核、 报销、支付等业务流程，有利于防止人为干扰因素，降低 不必要、不合理的费用支出，减少或杜绝可能发生的合作 医疗基金超支风险，对新型农村合作医疗能起到快速发展 和促进作用。 212 可以提高农民大病补偿比例，更多地受益于 老百姓。在我区的方案中，当参合农民累计补偿金额超过 最高封顶线后，其超出部份由保险公司对农民进行二次补 偿，最高补偿金达 3 万元，实际上农民最高补偿就为 4.2 万元。与此同时，还提高了对农民住院补偿的比例，分别 在原正常补偿比例的基础上一级医院提高 5%、二级医院提 高 4%、三级医院提高 3%。保险公司的参与，提高了农民大 病补偿比例，老百姓得到的实惠更多了。 213 有助于保险公司开拓农村保险市场，促进社 会主义新农村建设。虽然中国农村城市化进程在加速，但 仍有 70%的人口生活在农村。随着“三农”问题的逐步解决， 政府对农村政策的扶持和倾斜，中国农村经济状况将有一 个质的好转。据了解，中国农村市场目前所涉入的保险险 种少之甚少，因此蕴藏着巨大的保险商机。开发农村医疗 保险市场将是保险公司新的市场增长点。为此保险公司及 时参与新农合，制定农村医疗保险相关战略目标及实施方 案，将对保险公司在我国未来保险市场份额的占有率上起 到举足轻重的作用。 22 商业保险公司参与新型农村合作医疗建设的不利 因素 221 保险公司参与合作医疗缺乏必要的法律及政 策支持。目前从立法的角度来讲，保险公司参与合作医疗 只有一个大范围的保险法作支撑，而合作医疗只是在 中央的文件及决议中提及，从未上升到法律的高度。保险 公司参与合作医疗只是政府在合作医疗基金管理上引入的 风险抵御机制，缺乏具体的配套政策，在法律、筹资和税 收等配套措施上还显得相对滞后。 222 保险公司自身对进入农村医疗保险市场的准 备不足。我国是一个农业大国，要解决三农问题，离不开 大力发展农业保险问题，可我国农险几乎是空白。1首先， 缺乏大量基础数据，这给保险精算带来从未有过的难度， 无法厘定科学的保险费率。若费率过低，则保险公司将承 担巨额亏损风险；若费率偏高，又将因缺乏吸引力而滞销。 其次，任何一家商业保险公司都必须遵循市场规律，在履 行社会义务和发挥其社会功能的同时，一定会最大限度地 追求市场利润。 223 医疗服务环境使保险风险管控难度增大。 保险人作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对 医患双方的利益约束机制，具体表现是：被保险人缺乏动 力机制去努力控制医疗消费需求，而且医疗保健市场的信 息非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支 出；相反，医疗机构则处于信息优势地位，存在着诱导服 务的内在冲动，过度医疗行为较为普遍， “小病大治、高 档检查与治疗、延长住院天数”等现象在一些医疗机构中 仍然存在，而这些过度医疗行为发生的费用最终又全部转 嫁给保险人承担，一些地区还不同程度地存在医院套取保 险金的行为，极易诱发道德风险。 3.商业保险公司参与新农合的对策思考 保险业参与新农合，是为政府分忧、为“三农”服务 的行业责任，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和 谐社会的客观要求。要实现 XX 年新农合在全部农村地区覆 盖2，今年是关键之年。在新农合的发展过程中，保险公 司如何积极参与新农合，努力发挥其自身专业优势，积极 稳妥地推进和参与合作医疗，笔者进行了如下思考。 31 地方政府要加强主动运用市场机制的意识 新农合的发展之路，政府主导是核心和关键。保险业 参与新农合，对新农合机制创新以及保险公司开拓农村保 险市场和完善农村社会保障体系具有重要意义。国务院 关于保险业改革发展的若干意见明确提出，“积极探索 保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新 型农村合作医疗的健康发展。”推行新型农村合作医疗制 度是政府的一项职责，由政府出面推动极为重要。地方政 府应将建立新型农村合作医疗制度作为一项造福亿万农民 的实事来抓，按照“政府监督、商业运作”的原则，积极 推动保险公司参与运作，形成一套良性的市场化运作机制， 从根本上解决农民的医疗问题。其次，政府部门应在坚持 “政府监督、商业运作”的原则下，引入市场机制，积极 推动商业保险公司参与合作医疗基金的管理。同时，保险 公司要站在更高的高度上，提高政治意识、大局意识和责 任意识，必须始终置身于经济和社会发展的全局，为政府 分忧解难，积极参与新型农村合作医疗制度的建立。 32 制定出台全国统一的保险公司参与新农合的规范 性文件，甚至可从立法的角度进行规范 新农合作为涉及数亿农民利益的国家农村医疗保障体 系，是需要很强政策支持的庞大系统工程，保险业参与新 农合的定位直接影响到其参与方式。目前，保险业参与新 农合的法律法规还未出台，政策支持仍较滞后，相关合同 契约不规范。国家相关部门应研究制定出台保险公司参与 新农合的管理办法，进一步明确保险业参与新农合的市场 地位，建立保监会、卫生部、财政部、农业部等相关部门 的沟通协调机制，一方面，加强新农合基金的安全使用， 最大限度地受益于农民，另一方面，降低保险公司的政策 性风险，为保险公司发展这项业务创造良好的外部环境。 同时在管理办法中规范保险公司的服务标准，明确保险业 参与新农合的管理费用。要研究制定新农合经办费用来源， 可从中央财政对新农合的补贴中直接划拨一定比例管理费 用，专项用于新农合经办管理费用，促进新农合业务可持 续发展。另外，有关部委可合作出台全国保险业参与新农 合的指导性意见，建立保险公司准入、运行、退出的考评 机制，促进保险业参与新农合的健康发展。 33 科学选择保险业参与新农合的有效模式 目前，全国保险业参与新农合主要有三种模式，一是 基金管理型，即政府委托保险公司提供经办服务，并支付 适当的管理费用，新农合的基金透支风险由政府承担；二 是保险合同型，即政府将筹集到的新农合资金为农民投保 团体医疗保险。保险公司与政府就保险责任、赔付比例、 赔付限额等方面协商一致后，签订保险合同，新农合的基 金透支风险由保险公司承担；三是混合型，即介于基金管 理型和保险合同型之间的一种模式，保险公司代政府管理 新农合基金，收取适当的管理费，新农合基金的透支风险 由政府和保险公司分担。保险公司以何种方式参与新农合， 是现阶段合作医疗试点工作中新的尝试和探索，要根据本 地实际，科学地选择保险业参与新农合的有效模式。 34 加强保险公司参与合作医疗的风险防范 保险公司参与试点工作要遵循市场化运作的原则，一 方面要防范参保农民、定点医疗机构的道德风险，另一方 面也要防范保险公司的经营风险。保险公司要在合法合规 经营的基础上逐步建立完善的参与工作运作机制，在参与 试点过程中要善于总结和提高，形成一套比较完善的新农 合制度运作机制。可建立农村合作医疗专管员制度，组建 一支高素质的专管员队伍，加强对医疗费用的报销审核工 作，同时强化对定点医疗机构医疗服务行为的监督，及时 发现和反馈存在的风险问题，会同有关部门采取有效的风 险控制措施。 35 加强队伍建设提高保险公司服务质量和效率 参与试点的保险公司要加强保险专业队伍建设，培养 一批业务管理人才，建立成熟的业务操作流程，不断提高 服务能力，完善服务网点建设，简化医疗费用审核及报销 程序，缩短报销时限，最大限度地为参合农民提供便利， 提高参合农民的满意度，吸引广大农民积极参与合作医疗。 要确保新农合基金安全，积累好相关数据资料，配合有关 部门加强对医疗机构的管控。保险公司总公司要对支公司 参与新农合加大支持力度和加强考核引导，特别要在参合 农民的满意度、报销审核的及时性、基金当期支付率等方 面加强考核。各相关保监局要搞好与当地政府及卫生、财 政等部门的协调，为保险公司参与当地新农合试点提供服 务和指导。各地保险监管部门要积极参与新农合相关政策 协调。经办保险公司应当加强与当地新农合管理委员会的 联系，建立定期联系制度，充分发挥专业队伍的服务优势， 延伸服务领域，把事后理赔服务工作前移到医疗服务过程 之中，为参合农民提供政策咨询和帮助，正确引导参合农 民的医疗消费行为。 36 保险公司应积极配合参与试点方案的设计 经办保险公司应当加强与试点地区的卫生、财政等部 门沟通和协作，积极参与对当地农村人口结构、收入情况、 消费行为、生活习惯、出生死亡情况、镇村卫生资源情况、 疾病发生情况和治疗费用支出等情况的调查研究，在详细 分析和论证基础上配合做好试点方案设计。保险公司应当 对农村合作医疗基金收支情况进行动态预测，为完善保障 方案提供支持。政府应积极指导参与公司总结经验，科学 合理地拟订试点方案，适当调整补偿比例，扩大农民的受 益程度，不仅保证基金运行更加安全，而且使农民的受益 程度达到较好水平，使农民真正得到实惠。 37 加强保险公司参与新农合的宣传 加强政策宣传，通过各种途径、方法来帮助各试点地 区农民了解保险公司参与新农合的性质、做法等，引导树 立互助共济的观念，提高对参与新农合的重要性和必要性 的认识，进一步提高各试点地区农民的参保积极性，提高 参保率。卫生部门、保险公司及当地政府都应担当起保险 公司参与新农合的宣传义务，经办保险公司应当重点做好 理赔服务的宣传工作，通过印发服务手册、服务告知书等 多种形式，让参合农民了解医疗费用报销的有关程序和步 骤；建立便捷有效的信息反馈途径，自觉接受有关部门和 广大农民的监督；及时协助有关部门解决处理参合农民的 信访投诉问题，不