非发酵菌感染对策ppt演示课件

非发酵菌感染的 临床应对 1. 常见的非发酵菌有哪些 ? 非发酵菌 假单胞菌属 铜绿假单胞菌属 不动杆菌属 窄食单 胞菌属 产硷杆菌属 黄杆菌属 伯克霍尔德菌属 鲍蔓不动杆菌 嗜麦芽窄 食单胞菌 洋葱佰克霍 尔德菌 2. 非发酵菌的分离率逐年上升 非发酵菌占 G(-) 菌 比例 (%) 1 1 Wang F, et al. Int J Antimicrob Agents 2003;22:444-448. 2 王辉等 . 中华医学杂志 2003;83:385-390. NPRS： ICU分离的非发酵菌占 G(-)菌的比例从 1999年的 41%上升至 2001年的 48%2 3. 连续 8年度分离的最常见的革兰阴性菌（株数 ） 菌株数 554 1048 1348 1542 1291 1678 1949 2062总菌株 4. CHINET（ 05年 -08年） 数据 回顾分析 05年 06年 07年 08年 标 本数 21667 34915 36117 35215 院 内 菌 种 分 布 前 8 位 （ % ） 1 大 肠 埃希菌 18 2 大 肠 埃希菌 17 91 凝固 酶 阴性葡萄球菌 35 2 金葡菌 32.10 2 凝固 酶 阴性葡萄球 菌 12 5 铜绿 假 单孢 菌 14 03 大 肠 埃希菌 27 6 肠 球菌 29.06 3 铜绿 假 单孢 菌 12 2 肺炎克雷伯杆菌 10 23 金葡菌 27 1 大 肠 埃希菌 26.58 4 不 动 杆菌 10 5 凝固 酶 阴性葡萄球菌 10 30 肠 球菌 21 1 凝固 酶 阴性葡萄球菌 21.45 5 金葡菌 10 1 金葡菌 9 3 铜绿 假 单孢 菌 16 9 铜绿 假 单 胞菌 16.47 6 肺炎克雷伯杆菌 9 9 不 动 杆菌 8 78 肺炎克雷伯杆菌 13 8 克雷伯菌属 15.17 7 肠 球菌 9 6 肠 球菌 7 72 不 动 杆菌 13 4 不 动 杆菌属 14.32 8 嗜麦芽窄食 单孢 菌 5 0 嗜麦芽窄食 单孢 菌 3 5 嗜麦芽窄食 单孢 菌 5 0 肺炎 链 球 7.82 08年啫麦芽的院内分离率为 5.2% 5. 2006年第一届卫生部中心监测网监测结果 3150株革兰阴性杆菌分布 6. 1316株非发酵菌分布 7. 耐碳青霉烯类非发酵菌逐年上升 8. 2007年 12家医院 9644株非 发 酵菌耐 药 率（ % ） 抗菌 药 物 耐 药 敏感 头孢哌酮 /舒巴坦 15.6 63.9 美 罗 培南 37.9 59 亚 胺培南 41.8 56 头孢 他 啶 38.3 55.3 阿米卡星 39.8 55.3 哌 拉西林 /他 唑 巴坦 39.6 55.1 环 丙沙星 39.9 52.5 头孢 吡 肟 38.3 52 9 10. 11. 铜绿假单胞菌 12. 13. 14. 2007年 12家医院 3988株 铜绿 假 单 胞菌耐 药 率（ % ）抗菌 药 物 耐 药 敏感 阿米卡星 18.7 73.9 庆 大霉素 39.2 56.2 哌 拉西林 40.1 59.9 哌 拉西林 /他 唑 巴坦 32.8 67.2 替卡西林 /克拉 维 酸 50 50 头孢哌酮 40.3 45.4 头孢 他 啶 29.3 65.2 头孢 吡 肟 26 63.2 头孢哌酮 /舒巴坦 22.8 54.8 氨曲南 31.2 48.4 亚 胺培南 35.8 61.4 美 罗 培南 28.5 66.6 环 丙沙星 29.8 61.2 碳青霉 烯类 的耐 药 率 为 2836%， 亚 胺培南比美 罗 培南略高 对 所 测试 抗菌 药 的耐 药 率均接近 20%或以上 15. 16. 2008年宿迁市人民医院 44株 铜绿 假 单 胞菌耐 药 率（ % ） 抗菌 药 物 耐 药 敏感 阿米卡星 69.3 29.3 庆 大霉素 87.5 12.5 哌 拉西林 69.4 30.5 哌 拉西林 /他 唑 巴坦 46.5 53.5 头孢哌酮 69.2 30.7 头孢 他 啶 21.4 78.6 头孢 吡 肟 72.4 27.6 头孢哌酮 /舒巴坦 17.33 72 左氧沙星 35.9 64.10 17. 18. 19. 铜绿假单胞菌耐药机制 w 产生 B-内酰胺酶： ESBLs AmpC 碳青霉烯酶（ 金 属酶 ） w 外排泵高表达： MexAB-OprM,MexCD-OprJ,MexXY- OprM,MexEF-OprN w 通透性下降 :OprD2缺失 w 生物被膜形成 20. 金属酶分类 w 按功能分成三个亚群 : 3a， 3b和 3c w 按氨基酸序列分成三组亚型： B1、 B2和 B3 获得性金属酶属于 B1亚型 包括 IMP VIM SPM GIM-1 SIM-1 AIM 位于 可转移的基因元件 上，造成区域性传播。 21. IMP-7 IMP-18 IMP-1 1MP-6 IMP-16 IMP-1 IMP-1 IMP-4 IMP-9 IMP-1 IMP-6 IMP-2 IMP-10 IMP-3 IMP-11 IMP-1 IMP-7 IMP-4 IMP-1 IMP-2 IMP-5 IMP-12 IMP-13 IMP8 Epidemiology of IMP-type MBLs 22. 耐药机制外膜孔蛋白 （ OprD2） w OprF (major, slow porin) w Opec (Mr 70KD) w OprD2 (Mr 45KD ) OprD2是以 亚胺培南 为代表的碳青霉烯类抗生素进入菌体 的 特异性通道 w OprE (Mr 43 KD ) 23. 耐药机制外排泵 Adapted with permission from Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640. Efflux System Pump (Mex B) Imipenem and meropenem enter here Meropenem is pumped out while imipenem is notEfflux SystemExit Portal (OprM) Outer Membrane Periplas mLinkerLipoprotein (Mex A) Cytoplasmic Membrane Porin w MexABOprM （ 1993） w MexCDOprJ （ 1996） w MexEFOprN （ 1997） w MexXYOprM （ 1999） w MexJK OprM （ 2002） w MexGHIOpmD （ 2002）24. w MexABOprM ： 内酰胺类、氯霉素、四环素、氟喹 诺酮类、新生霉素、大环内酯类、 TMP和 一内酰胺酶抑制剂 w MexCDOprJ ： 氯霉素、大环内酯类、更生霉素、氟喹 诺酮类、四环素和四代头孢 w MexEFOprN ： 氯霉素、氟喹诺酮类、 TMP w MexXYOprM ： 氨基糖苷类、红霉素和氟喹诺酮类 w MexJK OprM： 环丙沙星、红霉素和四环素 w MexGHIOpmD ： 钒，可能与其它外排泵的补偿性过度 表达对四环素、奈替米星、替卡西林 +克拉维酸高耐药 外排泵作用底物 25. 耐药机制生物膜 渗透限制 生长速度的影响 休眠菌（ persisters）： 初始的细菌 CFU呈对数级减少后，再增加 抗生素浓度不再对剩下的细菌有杀灭作 用，最终导致了被膜菌的高度耐药 26. 灾难 ? 噩梦 ? 多重耐药铜绿假单胞菌 ( multidrug resistant pseudomonas aeuruginosa MDR-Pa ) 27. 年龄较大长时间住院 抗菌药物使用 侵入性操作免疫功能 低下 危险因素 MDR 绿脓杆菌感染危险因素 28. 抗菌药物 联合药敏 药物联合能够提 高铜绿假单胞菌 对药物的敏感率 ( 平均增加 3 4 9 2 ) Clin Infect Dis， 2005， 40(Suppl 2)： S89一 S9829. 体外试验 b 内酰胺类 联合其他药 物评估，但 差别不显著 Diagn Microbiol Infect Dis 2002; 44:3541. gentamicin levofloxacin ciprofloxacin 对铜绿假单胞菌建议治疗方案 联合用药 30. 绿脓杆菌感染：治疗原则 w 首先区别定植和感染 w 绿脓杆菌感染单药 /联合治疗的争论还没有结束 。 w 缺乏严格的大规模、随机、对照临床实验 w 下列情况下考虑联合治疗 绿脓杆菌肺炎合并菌血症 感染性心内膜炎 在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明 确后再考虑是否停用一种药物。 w 权衡利弊，使用多粘菌素 31. 23例多重耐药铜绿假单胞菌的重症感染 多粘菌素 E治疗研究中细菌 MIC90为 2 mg L， MIC均 12 beds) w 机械通气或气管插管 w 基础疾病 血液系统肿瘤 , 尤其合并粒细胞减少 肺损害 (COPD囊性纤维化 肺挫伤 ) 严重免疫功能低下或长期激素治疗 w 通过飞机转运至医院的患者 危险因素 Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:1320 SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/(2003) 24:90-99 Medicine (Baltimore). 2002;81(3):228-39 Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:269 274. 59. w 呼吸道感染 原发性 w 体质虚弱患者 w 爆发性出血性肺炎 (粒细胞减少症和血小板减少 ) 院内感染 w VAP的死亡率 40-65% 囊性纤维化伴发的慢性感染 副鼻窦炎 w 菌血症 发生率 3.3%, 约为肺炎发生率的 1/4. 死亡率 :1469%(归因死亡率 12.541%) w 尿路感染 泌尿外科手术后 w 心内膜炎 静脉药瘾者 人工心瓣膜手术 死亡率高 , 39% 感染种类 Ann Hematol 1997;74:155161 SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/(2003) 24:90-99 60. w 皮肤软组织感染 导管插入处 烧伤创面 w 中枢神经系统感染 w 眼部感染 w 骨关节感染 脓毒性关节炎 w 胃肠道感染 慢性结肠炎 (Crohns disease) 感染种类 61. 临床最大的困难 呼吸道来源的 感染？定植（寄植）？ 缺乏确切的定义 复合菌感染或定植 文献报道嗜麦芽窄食单胞菌所产 内酰胺酶 可在体外有助于 铜绿假单 胞菌 生长 缺乏典型的临床表现 致病机制不明，低毒力 62. 肺炎的参考标准 w 嗜麦芽窄食单胞菌来源于肺泡灌洗液 (BAL) w 若为复数菌感染 , 抗 非嗜麦芽窄食单胞菌 的药物治疗后 ,肺炎仍处于进展期 w 适当的 嗜麦芽窄食单胞菌 抗菌治疗后 , 有临床和影象学 的应答 Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:1320 63. 64. w beta-lactam 类 头孢菌素酶 L2 金属酶 L1 w 氨基糖苷类 氨基钝化酶 修饰酶 主动外排泵 w 喹诺酮类 主动外排泵 gyrA 和 ParC w SMZ/TMP 整合子系统 S w 四环素类 主动外排泵 耐药机制 65. w - lactamases 头孢菌素酶 L2 w属于 2be 类 (BUSH 标准 ) w能水解氨曲南 w能被 b-lactamase 抑制剂所抑制 . 金属酶 ,L1 w属于 3 类 (BUSH 标准 ) w以碳青霉烯和部分三代头孢菌素为水解底物（氨曲南除外 ） w酶活性能被 EDTA、巯基丙酸抑制。 w不被酶抑制剂所抑制 耐药机制 66. 312株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率 亚胺培南、美罗培南耐药率高，分别为 97.6、 90 对米诺环素、头孢哌酮 /舒巴坦、环丙沙星、 SMZCO、左氧氟沙星、的耐 药率 22 耐药率 (%) MEMCPS CIP TMP/ SMZ TCC AMK IMPCAZ TZPMNO LVX 07年 GARS 资料 67. 68. 抗菌治疗 w 嗜麦芽窄食单胞菌的 体外药敏 报道很多 ,结果基本相似 w 敏感率较高的 国内报道 :新喹诺酮、米诺环素、头孢哌酮 /舒巴坦、 TMP/SMZ、 国外报道：新喹诺酮、米诺环素、 TMP/SMZ、替卡西林 / 克拉维酸 w 体内疗效评价 国外推荐： TMP/SMZ、替卡西林 /克拉维酸 可能增效的药物组合： w SXT+CAZ， SXT-polymyxin B、 colistin-rifampin、 levofloxacin- cefoperazone 国内资料很少 w个别报道， 新喹诺酮 和 头孢哌酮 /舒巴坦 有较好体内疗效 总结更多的临床资料 ,对药物的体内抗菌活性做出正确评价 . Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:229237 69. 临床治疗的评价 w 下呼吸道标本来源，鉴别感染和定植 感染和定植的关系非绝对的 嗜麦芽窄食单胞菌常和其它细菌可形成复合感染 w 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、 MRSA w 嗜麦芽窄食单胞菌的出现，是宿主体质恶化的 表现，其意义大于细菌本身的侵袭性 选择能覆盖嗜麦芽窄食单胞菌及其常见伴发菌的药物 ，对患者的预后更有益。 Eur Respir J 2005; 25: 911914