吸入麻醉实战及知识要点ppt课件

做好吸入麻醉实战及知识要点 全麻的目标 Eger EI 2nd, Sonner JM. UCSF, San Francisco Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20: 23-29. Akinesia (immobility) 制动 /无 体动 Amnesia/hypnosis遗 忘 /催眠 无体动和遗忘是全身 麻醉最基本的要求 目标的量化指标 吸入麻醉的量化指标 肺泡气浓度： MAC， MACawake,MACintubate ， MACbar 呼出气浓度 最接近肺泡气浓度 静脉麻醉的量化指标 ED50 ED95 （经验量效关系） TCI的计算值联合脑电监测综合评估 1963年 Eger和 Menkel首先提出 MAC 1964年此概念应用到人类氟烷麻醉 1965年 Eger公认 MAC可在人类比较吸入麻醉药 效能与强度 MAC是指在一个大气压下， 50%动物或人对伤 害性刺激不发生反应（动）的最低肺泡药物浓 度。 MAC 的基本概念 MAC的变形 MACaw： 对呼唤失去反应的浓度 MACawake用 MACaw表示 地氟醚、七氟醚、异氟醚 MACaw是 1/3MAC MACbar： 1981年 Roigen提出，阻断切皮时肾上腺素引起的心血 管反应。 氟烷 MACbar为 1.45MAC，地氟醚、异氟醚 MACbar为 1.3MAC（ SD 0.34） 阿片类药可使 MACbar显著降低 吸入麻醉药和阿片类药物联合使用 麻醉维持中为什么要给予阿片类药物？ 1.没有意识就不知道疼痛 麻醉的基本要素是：遗忘和没有主动运动（有别于四要素） 镇痛不是麻醉的基本要素 但是，伤害性刺激造成的应激反应依然存在 2.麻醉维持给予阿片类药物的理由 和吸入或静脉全麻药物的协同作用，避免大剂量（或高浓度） 全麻药 抑制伤害性刺激所产生的应激反应 阿片与吸入麻醉的协同效应 阿片类药可使 MACbar显著降低 芬太尼 1.5g/kg使异氟醚与地氟醚的 MACbar 由 1.3MAC分别降至 0.55和 0.40MAC 双倍芬太尼量并不进一步降低 MACbar 阿片与吸入麻醉的协同效应 -75% 特别注意！ 心血管反应受抑 意识消失 大剂量的阿片类药物可以使伤害性刺激下 的心血管反应变的平和，但对 MACaw影响 小 MACaw： 50%患者对语言指令无反应时的肺泡 浓度 地氟醚、七氟醚、异氟醚 MACaw是 1/3MAC 芬太尼对七氟醚苏醒浓度的影响 BJA 1994;73:322-325. MAC清醒 MAC MACBAR 患者 % 100 50 0 意识消失 患者不动 心率 , 血 压 遗忘 无体动 无自主神经反射 0.7% 2% 4.15% 七氟醚呼气末 浓度 % OPOIODS 2.6% = ED95 Br. J. Anaesth. (2002) 89 (1): 156-166. 中华医学会麻醉学分会 吸入麻醉临床操作规范专家共识 如何达到目标 目标在哪里 肺泡气浓度 呼出气浓度 最接近肺泡气浓度 FD， FI， FA的关系： FD（挥发罐刻度）通过挥发罐的新鲜气流中所含挥发 性麻醉药的浓度 FI 回路吸气端的麻醉气体浓度 FA肺泡内麻醉气体浓度，通常以呼出气浓度表示 通气 5L/min Sevo FD = 2% FI 8L/min）冲洗回路，肺泡气 吸入麻醉药浓度迅速下降 长时间手术快速苏醒的要点 减少药物在 肌肉脂肪组织内的蓄积 吸入麻醉药排出（短时间手术） 肺 泡 VRG MG FG 排污系统 吸入麻醉药排出（长时间手术） 肺 泡 VRG MG FG 排污系统 减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积的策略 方案一：缓慢洗出（适合 B/G系数较高的吸入 麻醉药） 手术结束前较早降低肺泡气吸入药物浓度 FGF降至 0.3 -0.5 L/min，关闭挥发罐，使吸入麻醉药慢慢地洗 出，直至手术结束时开大 FGF，加快洗出速度 适用于手术后期刺激弱且较固定的手术 方案二：手术结束前 40 60min，停用吸入麻醉药改用 TIVA维持（垂直静吸复合） 方案三：手术结束前 60min，加用 50 60%N2O，挥发 性麻醉药浓度控制在 0.3 0.5MAC左右，（实际总效能 0.8 1.0MAC），手术强刺激结束后关闭挥发罐，以 50 60%N2O维持麻醉，手术结束时高流量氧气冲洗回路 洗脱 N2O 平稳苏醒的要点 合理的镇痛 联合区域阻滞或其他局部麻醉方式 阿片类药物的滴定治疗 通气的评估与支持（充分的肌松拮抗） 不要在 0.2 0.3MAC时给予患者恶性刺激 联合使用静脉药物 右旋美托米啶 雷米芬太尼 0.02 0.03mcg/kg/min 阿片类药物的滴定治疗要点 恰当剂量的阿片是麻醉的艺术 根据手术类型（疼痛的强弱）预估术中芬太尼 使用的总量 浅表手术 1 2mcg/kg 下腹部和绝大部分微创手术 3 5mcg/kg 上腹部及开胸手术 7 9mcg/kg 尽可能将推荐剂量的阿片类药品用于手术前半 程刺激较强的步骤，不推荐长效阿片药物持续 静注或定时推注 阿片类药物剂量的评估 手术需要肌松的步骤结束，给予充分的拮抗 避免机械通气过程中过度通气（ ETCO2 40mmHg）观察自主呼 吸频率 阿片剂量不足： RR20 阿片剂量恰当： RR 10-15bpm 阿片剂量过量： RR5%的七氟醚 诱导阶段 将回路连接加压面罩扣于患者面部并保持密闭，嘱患者正 常呼吸 当患者意识消失后，产生舌根后坠，此时采用仰颈托下颌 手法保持气道通常，此时可观察到患者通气由慢及快（ 15 25bpm），潮气量有小到大再逐渐减小（ 400-650- 450ml），患者出现潮气量减小的时候可移除面罩放置喉 罩 Tips：在诱导期维持气道的通常是保障吸入诱导平稳进行 的先决条件，如在诱导期发生气道梗阻或部分梗阻，可造 成麻醉药物摄取中断，麻醉变浅，患者躁动 诱导终点 无气道梗阻的前提下自主潮气量开始下降 呼气浓度 2MAC 以上超过 3分钟 如此时要求插管，要求 ET Sev浓度在 2.2MAC以 上，并同时合用 1-2mcg/kg 芬太尼肌松药， 可以完成插管 维持阶段 人工气道建立后 通过气体监测可以发现，吸入诱导后麻醉深度 较深达 2.5MAC以上 此时无手术刺激，彻底关闭挥发罐，新鲜气流 量调至 4L/min ， ET Sev迅速（ 2分钟内）降至 1MAC 当 ET Sev浓度接近 1MAC时，重新开启挥发罐 至 2.5%-3%区域，并降低新鲜气流量至 1 2L/min以减少气体浪费 over pressure技术： 挥发性麻醉气体在新鲜气流，回路，肺泡内浓度成阶 梯递减分布 由于吸入麻醉药物体内摄取的持续存在，在吸入麻醉 初始和维持阶段 FA/FI只能无限趋近于 1 低流量或极低流量在可变旁路回路中的平衡时间常数 会很长，因此需要通过提高输出麻醉气体浓度来达到 目标分压 挥发罐刻度通常设置为目标肺泡浓度的 1.5倍 以本例为例， 2L/min 新鲜气流量，在维持期如须 保持 ET七氟醚浓度 1MAC（ 2），挥发罐刻度须 设置在 1.3-1.5MAC浓度附近（ 2.6 3%） 通过潮气量大小的评估，判断吸入麻醉的 深度 通过静脉滴定阿片类药物获取满意的镇痛 （每次芬太尼 20mcg或吗啡 2mg，调节自主 呼吸频率至 10-15bpm） 根据手术刺激来源的分析，决定加深麻醉 或加大镇痛药的用量 苏醒阶段 手术历时 100min，手术结束时，关闭挥发罐，刻 度到 0，提高新鲜气流量（ 8L/min）洗脱回路， 2min后 Fi Sev为 0，这样增加肺静脉肺泡回 路麻醉药浓度梯度，加速药物从体内排除 Tips：要使苏醒迅速应避免严重通气不足或过度 通气 通气不足，肺泡平衡时间常数变大，气体交换率下降 过度通气，脑血管收缩，脑内药物洗脱速度减慢 平稳苏醒的要点 合理的镇痛 联合区域阻滞或其他局部麻醉方式 阿片类药物的滴定治疗 镇痛理想 RR 10-15bpm 芬太尼 20mcg或吗啡 2mg 静注 通气的评估与支持（充分的肌松拮抗） 不要在 0.2 0.3MAC时给予患者恶性刺激 联合