顽固性高血压与动脉病变

北京大学人民医院 王鲁雁 顽固性高血压 与动脉病变 顽固性高血压 定义 n 顽固性高血压是指尽管应用了 3种的降压药 物，患者的血压水平仍不能达到靶目标， n 3种降压药物中最好有一种为利尿剂， n 所有药物的剂量均已达到最佳。 需要注意，这里 3种降压药物的规定并无理论依据，其目的是识别有可 能存在继发性高血压 Hypertension， 2008， 51： 1403141 顽固性高血压 n 常见临床问题，患病率不详，在一些大规 模的临床试验中，有 20 一 30 的患者为 顽固性高血压。 n 老龄和肥胖是导致血压难以控制的两种主 要因素 顽固性高血压 n 收缩压控制不满意 n 在 Framingham研究人群中， 舒张压 控制在 90mm Hg之内的患者能达到 90 ，而 收缩 压 30kg m )。 n 舒张压 控制不满意的因素中，最重要的是 肥胖，有 1 3的肥胖患者不能满意控制舒张 压 顽固性 高 血 压 老老 龄龄 高 血 压 小动脉壁透明样变性 包括大动脉在内的所有动脉 动 脉 靶器官损害的 根源 动 脉 小动脉 主动脉的大分支，如无名 动脉、锁骨下动脉、颈总 动脉、髂动脉、肺动脉等 主动脉的其它分支，如冠 状动脉、肾动脉和其它分 配动脉 (distributing arteries) 大动脉大动脉 （弹性动脉（弹性动脉 ） 中动脉中动脉 （肌性动脉（肌性动脉 ） 直径 2mm 动脉与血压形成动脉与血压形成 势能势能 外周阻力存在外周阻力存在 ，搏出量，搏出量 2/3储存大储存大 A,使大使大 A扩张扩张 ， 对管壁施加侧压力对管壁施加侧压力 （收缩压）（收缩压） 动能动能 推动搏出量的推动搏出量的 1/3在收缩期流向外周在收缩期流向外周心室心室 收缩收缩 射血射血 推动大推动大 A内血液继续流向外周内血液继续流向外周 大动脉弹性回缩大动脉弹性回缩 心脏心脏 舒张舒张 形成对管壁的侧压力形成对管壁的侧压力 （舒张压）（舒张压） 150 100 50150 100 50 150 100 50(mmHg) (mmHg) (mmHg) Age 68 years Age 54 years Age 24 years Renal artery aortaThoracic aorta Ascending aorta Abdominal lliac artery Femoral artery 舒张压舒张压 脉压脉压 大大 动动 脉脉 弹弹 性性 心舒期弹性心舒期弹性 回缩力回缩力 心缩期大心缩期大 A 扩张能力扩张能力 收缩压 收缩压 大动脉弹性大动脉弹性 动脉脉搏波分析 (PWA) 肱动脉血压 压力感受器 动脉 骨骼 140 70 70 140 函数转换 桡动脉压力波 中心动脉压力波 Augmentation Index (AIx) AIx = AP / PP Systole Diastole 2nd shoulder1st shoulder Augmentation Pressure (AP) Pulse Pressure (PP) Ejection duration (msec) Diastolic duration Incisura Start of the Wave P1 16 脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（ PWV） 动脉结构病变：粥样硬化 Scheme of Atheromatous Plaque Macrophages T-lymphocytes Atheromatous plaque Lumen Fibrous cap Endothelial cells 高血压患者临床特征及其与颈动脉 粥样硬化之间的关系 （ n=224） 无 颈动 脉 粥 样 硬化 合并 颈动 脉粥 样 硬 化 年 龄 （ 岁 ） 52.529.90 64.7411.20* 体重指数（ BMI ） 26.173.4 4 25.893.5 0 收 缩压 （ mmHg ） 149.622 3.67 152.662 1.59 舒 张压 （ mmHg ） 91.1913. 98 85.9012. 24* 脉 压 （ mmHg） 58.4316.57 66.7616.77* 高血 压 病程（年 ） 8.5610.3 4 12.1611. 30* Prevalence of PAD increases with age Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192. 2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515. Patients with PAD (%) Rotterdam Study (ABI Test 平均值患者平均值患者 N=136 P70 ) ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease 顽固性高血压 -肾动脉狭窄 n 顽固性高血压患者中肾动脉狭窄更为常见， 尤其是老年患者。 n 在 50岁就诊高血压患者中，有 12.7为继发 性高血压，最常见的继发性高血压是肾动脉 狭窄，占 35 。 肾动脉狭窄 病因 n RAS：动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性 营养不良等。 n 动脉粥样硬化是 RAS的主要病因， n 大多是弥漫性动脉粥样硬化的全身表现之 一，占 80 85。 n 局限于肾脏的动脉粥样硬化仅占 15 20 慢性缺血性肾病 CIRD(chronic ischemic renal disease) n 因肾动脉狭窄或阻塞 (超过 60 )，肾血流动 力学显著改变而致肾小球滤过率下降，肾 功能不全的慢性肾脏疾病。 n 需要注意的是，虽然肾动脉狭窄 (RAS)或肾血管性高血压 与慢性缺血性肾病关系密切，并不等同于慢性缺血性肾病 ，因早期肾动脉狭窄或肾血管性高血压可不引起肾功能异 常，此时尚不能诊断。 n 胆固醇结晶栓塞是 CIRD的另一个重要原困 。随着人口的老龄化，动脉粥样硬化性疾 病的增多和介入技术的普及成用，胆固醇 结晶引起的多发栓塞疾病也日益增多，并 称之为胆固醇栓塞综合征 慢性缺血性肾病 病理改变 n 肾小管 ，所有结构都可累及。 n 小管损伤：小管上皮细胞脱落、凋亡或灶性坏死 。肾小管萎缩、局灶 质炎症反应，肾小管硬化， 形成 “无肾小管的肾小球 ” n 肾血管：肾小动脉中层增厚、玻璃样变，弓形动 脉纤维弹性组织变性，动脉栓塞 (胆固醇碎片局灶 梗死 ) n 肾小球的改变多继发于肾小管和肾血管的病变， 最后导致肾小球硬化，肾皮质瘢痕彤成、肾萎缩 。 Clinical Clues to the Diagnosis of RAS n onset of hypertension before 30 y n onset of severe hypertension after 55 y n Accelerated hypertension/resistant hypertension/ malignant hypertension ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease n new azotemia or worsening renal function after the administration of an ACEI or ARB n unexplained atrophic kidney or a discrepancy insize between the 2 kidneys of greater than 1.5 cm n sudden, unexplained pulmonary edema Clinical Clues to the Diagnosis of RAS ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease 临床特点 n 高血压发生年龄小于 30岁或大于 55岁（严重）； n 突发进行性血压高血压患者合并 2级以上视网膜病 变，用 3种或 3种以上全量的抗血压药物仍不能控 制血压，或高血压患者反复发生肺水肿； n 半年内迅速进展的恶性高血压，以前稳定的高血 压突然恶化，使用抗血压药物 (尤其是 ACEI)治疗 后肾功能恶化； n 老年人或高血压患者 m现不能解释的氯质血症； n 腹部或腰部血管杂音； n 不能解释的双肾不对称或一侧或两侧血流减少。 检测手段 超声 n 双肾大小不对称提示 RAS（长径 8 cm且无回 声增强，肾脏尚可挽救） ，大小对称并不能完 全排除 RAS n 双功多普勒结合 B型超声及多普勒超声 可在 形态学及血流动力学两方面进行观察，其 敏感性及特异性均可达 80%以上 n CDFI(color Doppler flow imaging)：彩色多普勒血 流显像：可显示肾内动、静脉血管床，观察血管 走行及分布， n PWD(pulsed wave Doppler)：脉冲多普勒频谱适合 于较严重 70%的狭窄，对于较轻狭窄其灵敏性 和特异性均较低， n PDI(power Doppler imaging)：能量多普勒成像反映 血管的内边界更清晰，较准确地反映狭窄部位的 血管形态，可以看见小于 60% 的狭窄 n 螺旋 CT血管造影 (cTA)优势：无创伤，不仅 能提供管腔，而且能提供管壁及相邻血管 与组织结构的病理改变，对钙斑和血栓的 显示更佳。 CTA 能显示大部分肾副动脉和 部分肾内动脉分支，但对直径小于 2mm， 开口部位变异的肾副动脉和管径小，难于 强化的肾实质相鉴别的肾内动脉分支显影 困难。 n X线血管造影检查 (DsA 螺旋 CT血管造影 (CTA) 磁共振血管成像 (MRA) X线血管造影检查 (DsA） n MRA 的空间分辨力低于 CTA，对肾副动脉及肾动 脉分支的显示不如 CTA，仅能显示管径大的肾副 动脉和小部分肾内分支。对于判定 RAS 50 %者 ， CTA 和 MRA 的敏感度和特异度分别为 88 96 % ， 77 98 % ，和 84 100 % ， 90 99 % ； n MRA 判断 RAS 70%者较 CTA准确，但 MRA检查 时间长，对急危重病人检查受限 n CTA和 MRA检测 RAS均有高估现象，有假阳性和 偶有假阴性，且 CTA 诊断 RAS 70 %者易误诊或 过诊为闭塞， 肾动脉狭窄的治疗 n 包括介入治疗，外科治疗和药物治疗。 n 药物治疗同高血压患者，双侧狭窄禁用 ACEI和 ARB n 介入治疗包括经皮腔内双肾动脉血管成形 术 (PTRA)和动脉内支架置入术。 n 外科治疗包括肾血管旁路移植术、肾动脉 内膜剥脱术、肾动脉再移植术、肾动脉狭 窄段切除术、离体肾动脉成形术、自体肾 移植术及肾切除术等。 药物治疗 nAECI nCCB nBB nARB Blood Pressure Outcome of Angioplasty in Atherosclerotic Renal Artery Stenosis A Randomized Trial p atherosclerotic nature of the RAS p a reduction in arterial diameter of either 75% without thrombosis or of 60% with a positive lateralization test p a stenosis affecting the main renal artery, which had not been previously dilated p a functional kidney on the opposite side exhibiting a normal main artery or an arterial diameter reduction 50%. Hypertension. 1998;31:823-829 Trial profile n antihypertensive agents were prescribed in the following sequence: slow- release nifedipine 20 mg BID; idem plus clonidine 0.15 mg BID; idem plus prazosin, 2.5 mg daily. n diastolic BP exceeded 109 mm Hg on first outpatient visit or 95 mm Hg on two successive visits, atenolol 50 mg/d, furosemide 40 mg/d, or enalapril 10 mg/d was added n DDD (defined daily dose ): nifedipine 30 mg, clonidine 0.45 mg, prazosin 5 mg, furosemide 40 mg, enalapril 10 mg, and atenolol 75 mg n Difference in blood pressure reduction (mean and 95% confidence interval) between patients allocated to medical treatment and those allocated to angioplasty by the method of blood pressure assessment. CONCLUSION n angioplasty made BP control easier in the short term but was more frequently associated with complications than conservative management in patients with unilateral atherosclerotic RAS. n Most patients undergoing angioplasty still needed antihypertensive agents 6 or 12 months after the procedure. n The reduction in treatment required by patients undergoing angioplasty should therefore be weighed against the risks of complications and restenosis. Stent Placement in Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Impaired Renal Function n Design: Randomized clinical trial n Setting: 10 European medical centers. n Participants: 140 patients with creatinine clearance less than 80 mL/min per 1.73 m2 and ARAS of 50% or greater. n Intervention: stent placement and medical treatment /medical treatment only (diuretics, calcium antagonists, -blockers, and -blockers, followed by angiotensin- converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor antagonists, and increasing doses of diuretics if first-line antihypertensive treatment failed ), a statin, and aspirin. n The primary end point : 20% or greater decrease in creatinine clearance. Secondary end points: safety and cardiovascular morbidity and mortality. Ann Intern Med, May 4, 2009 n 目的探讨动脉粥样硬化性肾动脉