风湿性疾病及其心血管表现

风湿性疾病及其心血管表现 哈尔 滨 医 科大 学 第二 临 床 医学 院 张凤 山 风湿病（ RD）的概念 风湿性疾病（简称风湿病， RD）是指 从临床角度，将以内科治疗为主的，临床 表现常有肌肉骨骼病变的一大组疾病群， 主要包括多器官受累的弥漫性结缔组织病 （ CTD）及各种原因引起的骨、关节及关 节周围组织的疾病。 结缔组织病与胶原病 v弥漫性结缔组织病（简称结缔组织病， CTD） ，是风湿病中最常见的一大类疾病，是病理 学家常用的概念。 v旧称 “ 胶原病 ” 。二十世纪四十年代，把现 代的 “ 结缔组织病 ” 称为 “ 胶原病 ” ，至今 仍有些学者沿用这个名词 v经典胶原病仅限 :风湿热、 SLE、 PM、 RA、 SSc 、 PAN 6种疾病。 v目前， “胶原 ”一词仅限于一种特殊的纤维 蛋白质，是结缔组织三种纤维成分之一。 v由于这类疾病具有共同的、广泛的结缔组 织炎症和血管炎，所以称 “弥漫性结缔组织 病 ”，更确切的说应该是 “自身免疫性炎性 结缔组织病 ” 是指自身免疫出现异常，自身抗体和 /或 自身反应性淋巴细胞攻击表达靶抗原的自 身细胞和组织，导致组织器官损伤和生理 功能障碍，所引起的一类疾病。 自身免疫疾病 v非器官特异性自身免疫性疾病多属 CTD范畴。 v这类疾病的诊断常需要自身抗体的检 测。 v从发病机理角度分类， CTD属于自身 免疫病。 自身免疫疾病 器官特异性和非器官特异性 AID 器官特异性 非器官特异性 桥本甲状腺炎 扩张性心肌炎 自身免疫性溶血性贫血 系统性红斑狼疮 原发性粘液水肿 恶性贫血 特发性血小板减少性紫癜 干燥综合征 甲状腺功能亢进 自身免疫性胃炎 特发性粒细胞减少症 类风湿关节炎 Addisons病 自身免疫性肝炎 绝经过早（少数病例） 硬皮病 1型糖尿病 原发性胆汁性肝硬化 男性不育（少数病例） 多发性肌炎 /皮肌炎 重症肌无力 原发性硬化性胆管炎 交感性眼炎 混合性结缔组织病 多发性硬化症 溃疡性结肠炎 晶状体源性葡萄膜炎 系统性血管炎 脱髓鞘疾病 克罗恩病 抗磷脂综合征 寻常型天疱疮 自身免疫性肾小球肾炎 药物性狼疮 类天疱疮 肺肾出血综合征 结缔组织病 骨关节炎 骨质疏松 脊柱关节病 感染性风湿病 顽痹 代谢性风湿病 免疫性血管炎 风湿寒性关节痛 中医 现代风湿病 风湿病的自身抗体检测 v目前常用的自身抗体： 抗核抗体（ ANA） 抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA） 抗磷脂抗体（ APL）等 v由于实验方法的敏感性和特异性，方法本身的可 靠性及实验室间的差异，判定结果及其临床意义 尚难统一。 间接免疫荧光法 酶联免疫吸附法 免疫印迹法 免疫沉淀法放射免疫法 免疫双扩散法 抗核抗体 v是以真核细胞的核成分为靶抗原的器官非 特异性自身抗体的总称，是最常见的自身 抗体。 vANA 实际是一组包括以上各种核结构和组 合的自身抗体 ,通过蛋白印迹技术分析可区 分其不同组分的特异性抗体 ,称之为 ANA谱 分析 v不同类型的 ANA常与某些疾病或病症相关。 vANAs可分 6大类，每一类又可分许多亚型。 抗核抗体谱 分类 亚型 1.抗 DNA抗体 抗 dsDNA、抗 ssDNA 2.抗组蛋白抗体 抗组蛋白亚单位 H1 H2 3.抗 DNA-组蛋白抗体 狼疮细胞、抗 DNP抗体、抗核小体抗体 4.抗非组蛋白抗体 抗 ENA抗体： Sm、 nRNP、 SSA/Ro、 SSB/La、 rRNP、 Scl-70、 Jo-1、 PCNA、 Ku、 RA33、 Ki、 RANA、 Mi-2、 PL-7、 PL-12、 P80、 Sp100等 抗染色体 DNA蛋白抗体、抗着丝点抗体（ ACA） 5.抗核仁抗体 抗 RNA-多聚酶 / / 、原纤维蛋白、 NOR-90、 Th/T0等抗体 6.抗细胞其他成分抗体 抗核孔复合物、板层素、高尔基体、中心体、线粒 体、溶酶体、肌动蛋白、原肌球蛋白、波形纤维蛋 白、细胞角蛋白、中间体等抗体 部分有诊断意义的自身抗体 疾病 自身抗体 SLE ANA、抗 dsDNA、抗核小体抗体、抗 Sm抗体、抗核糖体 P抗体、抗磷脂抗 体、抗 PCNA抗体 RA anti-CCP、抗核周因子 APF、抗角蛋 白 AKA、抗 RA33 、 RF SS 抗 SSA/Ro52抗体、抗 SSB/La ab SSc 抗 Scl-70、抗着丝点抗体（ ACA） 疾病 自身抗体 DM/PM 抗合成酶抗体（ Jo-1）、抗信号识 别颗粒抗体（ SBP）、抗 Mi-2抗体、 抗 PM-SCl抗体 血管炎 ANCA、 ACEA MCTD 高滴度的 u1RNP抗体 PBC AMA、 AMA-M2 、 anti-gp210 、 anti-sp100 部分有诊断意义的自身抗体 ANA（） 均质型 Homogeneous ANA（） 斑点型 Speckle ANA（） 着丝点型 Centromere ANCA v抗中性粒细胞胞浆抗体，根据其免疫荧光染色 模型分为 4种 胞质型（ C-ANCA） 核周型（ P-ANCA） 不典型胞质型（ atypical C-ANCA ） 不典型膜型（ atypical ANCA） 抗中性粒细胞胞浆抗体 C-ANCA P-ANCA vC-ANCA（）诊断 WG的特异性 90% 也见于 MPA、 NCGN、 PAN等 vP-ANCA （）主要见于 MPA、 NCGN 、 Churg-Strauss综合征 注：显微镜下多动脉炎（ MPA）、坏死性新月体型肾小球肾炎（ NCGN）、 结节性多动脉炎（ PAN） 抗磷脂抗体 v是一组针对各种带负电荷磷脂的自身 抗体 v包括抗心磷脂抗体 (ACL) 狼疮抗凝物（ LA） 抗磷脂酰丝氨酸抗体 (APS) 抗磷脂酰肌醇抗体 (API) 抗磷脂酸抗体 (APA) 等 v主要见于抗磷脂抗体综合征（ APS） APS：反复静脉或动脉血栓形成 习惯性流产 血小板减少 精神神经症状 v还可见于 SLE、神经系统疾病、急慢性白血 病、肾和消化系统疾病。 抗磷脂抗体 SLE 概述 SLE伴发心脏疾病 v心包炎 v心肌病变 v瓣膜疾病 纤维素沉积 (Libman-Sacks) 腱索纤维素样增厚 瓣膜反流和 /或狭窄 感染性心内膜炎 v心脏传导系统病变 v冠状动脉病变 v肺动脉高压 v26项研究的 Meta分析 (Mayo Clin Proc 1999;74:255) 临床或超声患病率 595/2,147 (28%) 活检患病率 188/291 (65%) 心包填塞 16/2,147 (0.7%) v急性期为纤维素性或浆液渗出，积液多为少量至中 等量，个别可大量。 v慢性阶段可发生心包粘连、典型表现可有心前区疼 痛、呼吸困难、心悸、多为全身症状掩盖，常规心 脏彩超检查可发现异常。 SLE伴发心包炎 SLE并发心肌病变 v临床检出心肌病约为 10%，尸检可达 40%-50%。 v临床表现：心悸、气促。 v体检：可见与体温不相称的心动过速、心脏扩大 ，心尖部可闻及收缩期杂音或奔马律。 v超声心动图有助于临床发现心肌病变。 v瓣膜团块或 Libman-Sacks赘生物 v腱索变厚 v瓣膜反流 v瓣膜狭窄 SLE伴发瓣膜疾病 Libman-Sacks 赘生物 v患病率 心脏超声（ TTE） :10% 食管超声（ TEE） :30% v位于二尖瓣和主动脉瓣 v边界不规则 v超声密度不均匀 v无自主运动 v伴发瓣膜肥厚和返流 位于瓣膜的游离缘或交界线上的直径 2-4mm的红 色菜花样或平坦的赘生物 v最常见的表现 (高达 79%) v中度到重度病变 达 7% 41% v二尖瓣 三尖瓣 主动脉瓣 肺动脉瓣 v中度至重度返流往往伴发瓣叶增厚 SLE伴发瓣膜返流 SLE并发心脏传导系统病变 vSLE可见多种心律失常。 v心电图常见 房室传导阻滞 束支传导阻滞 窦性心动过速 期前收缩 心房颤动等。 v临床检出率大约为 10%。 SLE并发冠状动脉病变 vSLE并发冠状动脉病变颇为常见，已成为 SLE致残、 致死主要原因 v西班牙报告 325例 SLE患者 16年前瞻性队列研究结果 ， 10年生存率已达 93%，主要死因依次为心血管并 发症、感染、疾病活动。 vSLE患者 35-44岁年龄组心肌梗死发病率是对照组 的 50倍。 v但临床及时确诊者很少，应引起我们风湿科和心 血管内科医生的高度重视。 SLE并发冠状动脉病变 v SLE患者常有明显的动脉粥样硬化病变，与免疫复合物 性心血管内膜损害、长期血脂异常、肾病变、高血压 以及长期糖皮质激素治疗有关。 v 尸检结果： 16-37岁女性 SLE病例检出严重粥样硬化病 变 90%，半数以上病人至少有一支冠状动脉管腔狭窄 75%。 v 另有研究与 SLE病人血清胱氨酸水平升高、抗磷脂抗体 阳性率高、冠状动脉炎 /瘤有关。 SLE并发肺动脉高压 v据报告 1985-1986年 36例 SLE超声、心电图检查结 果发现 5例（ 14%）为肺动脉高压， 5年后复查 36 例已有 5例死亡， 28例中有 12例（ 43%）有肺动脉 高压。 v1990年检查 500例 SLE发现 23例（ 4.6%），其中 21 例（ 91%）与原发性肺动脉高压难以鉴别，确诊 SLE后 3月 -11年内发生肺动脉高压，其中有雷诺 现象者 15例（ 65%）， 16例（ 70%）狼疮抗凝物、 抗心磷脂抗体阳性。随访时发现 12例死亡，主要 死因是右心衰竭。 概述 RA RA相关的心脏病变 v RA病变可累及心包、心肌、心瓣膜、大血管、传 导系统和冠状动脉。 v尸检发现率高达 35% 其中 心包炎 30%-50%， 心肌炎 10%-20% 瓣膜病变 3%-20% 冠状动脉病变 15%-20% v但临床表现隐匿，所以生前检出率甚低，多为非 特异性损害。 概述 AS v常出现主动脉根部病变和瓣膜疾病 v早期 AS（ 30岁 ) 发病率 9 v与传导系统纤维化和炎症浸润相关 v发病率与 HLA-B27相关 v可间断性无症状，并可自行缓解 v表现为房室传导阻滞与预激综合征 vIIIAVB 安装永久起搏器前，应积极抗炎治疗 观察是否改善。 AS的心血管改变 概述 Sjgrens Syndrome PSS的心血管表现 vPSS是以外分泌腺为靶器的自身免疫性疾病 v由于常见全身性血管炎也可累及心血管系统，以 皮肤小血管病变为主，累及心脏可引发心包炎、 心肌炎，致使心肌收缩功能或舒张功能障碍，甚 至因全身严重血管炎而导致充血性心力衰竭 v一般表现隐匿，临床发现甚少。 v但 PSS存在 SS-A抗体与先天性传导阻滞有明显关系 ，母体 SSA ab可经胎盘传递给胎儿。 概述 PM/DM 皮肌炎 钙盐沉积 石灰样物质 PM/DM的心血管表现 v心脏受累常见但通常较轻 v半数以上患者表现为心电图异常，以 ST-T改变 和心律失常、传导异常为主 v少数病例可有心包炎、心肌炎，表现为心悸、 气短、胸闷，心前区不适或呼吸困难，可见心 包积液、心脏扩大、心肌病等 v病程迁延者可见冠状动脉粥样硬化狭窄、闭塞 及炎症。 概述 SSc SSc的心血管表现 v81%的 SSc病人出现片状心肌纤维化 . v心肌受累程度是决定本病预后的重要因素 v心包、心肌受累常见，但瓣膜病变少见。 纤维素性心包炎尸检发现率高达 70% v本病心室壁内冠状动脉分支管壁增厚，存 在灶性狭窄，其微血管病变对心脏损害起 重要作用，可能与本病存在内脏雷诺现象 有关。 v体检可见心脏扩大，听诊可闻及奔马律， 收缩期杂音，肺底多有湿性罗音，偶可闻 及心包摩擦音。 v心电可见频发或多源性室早及阵发性室速 ，多见房室传导阻滞。 40%病人超声心动图 可发现心包积液。 v因雷诺现象及肺间质纤维化导致肺动脉高 压，表现为呼吸困难。 概述 APS 抗磷脂抗体综合征 v约有 63