食管癌医学幻灯片

男，病人， 60岁，有吸烟史 30年，既往体健，无结核 病史。因咳嗽，反复发作右侧肺部感染，行抗炎治疗半 月，效果不明显。复查胸片示右肺上叶近肺门有一 3cm 4cm块影，形态不规则，边缘不整齐。 问： 1 目前最大可能的诊断是什么？ 2 应做哪些进一步的诊治？ 男，病人， 60岁 ，有 吸烟史 30年，既往体健，无结核 病史。因咳嗽， 反复发作 右侧肺部感染，行抗炎治疗半 月， 效果不明显 。复查胸片示右肺上叶近 肺门 有一 3cm 4cm块影，形态不规则，边缘不整齐。 问： 1 目前最大可能的诊断是什么？ 2 应做哪些进一步的诊治？ 3 食管疾病 一、解剖 长度： 男 25 30 cm 女 23 28 cm 三个生理性狭窄 入口 支气管分叉 穿过膈肌裂孔 一、解剖 食管入口 胸骨柄上缘 胸骨柄上缘 气管分叉平面 气管分叉 贲门口的上 1/2 气管分叉 贲门口的下 1/2 一、解剖 二、流行病学 全球十大恶性肿瘤之一，每年新发病人数超过 30万 我国的食管癌发病率居世界之首 平均 5年生存率为 10%左右，接受根治性手术者的 5年生 存率为 20% 二、流行病学 我国常见的恶性肿瘤之一，占消化道癌死亡率的第二 位，仅次于胃癌 我国发病率 高发区（太行山区） 以 河南省林县 最高 我国食管癌发病率男性约为 31.66/10万 ,女性约为 15.93/10万，男：女约为 2:1 发病年龄多在 40岁以上 营养和微量元素缺乏 酸菜和霉变食物 家族倾向性 三、病因 不良的饮习惯和嗜好 真菌亚硝胺类化合物 四、病理 胸中段食管癌较多见，下段次之，上段最少 多数是鳞癌（ 95%），贲门癌多为腺癌，也可延伸侵入食管 隐伏型：约占 7.3% 乳头型：约占 8.0% 糜烂型：约占 33.3% 斑块型：约占 51.3% 原位癌 :早期食管癌病变多限于黏膜表 面 早期癌： 肿瘤未累及粘膜下层以远且 无转移 四、病理 中晚期癌分型如下 : 1、髓质型 2、缩窄型 3、溃疡型 4、蕈伞型 四、病理 四、病理 管腔狭窄，粘膜 粗糙，僵硬，内 镜不能通过 髓质型 髓质型 癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥 厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤 部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充 盈缺损，近段食管扩张 蕈伞型 癌肿向腔内生长，突 出如蘑菇。食管钡餐： 可见充盈缺损。胃镜可 见突入腔内的新生物。 溃疡型 癌肿向管壁外生长形 成溃疡，梗阻症状轻。 X线钡餐：可见龛影。 缩窄型 癌肿沿管壁环形生长， 造成管腔明显狭窄，梗阻 症状出现早，程度重，预 后差。 食管钡餐见管狭窄 扩散和转移 癌肿最先向黏膜下扩散，继而向 上、下 及全层浸润，穿 过外膜侵入邻近器官 淋巴转移 （主要） 附近淋巴结 上达锁骨下、腋下淋巴结 下达胃左动脉旁、腹主动脉旁淋巴结 血行转移较晚 肝、肺、脑多见 1976年全国拟定的食管癌临床病理分期 分期 病 变长 度 病 变 范 围 转 移情况 早期 0 不定 限于黏膜下 层 无 3cm 只侵及黏膜下 层 无 中期 3 5cm 只侵及部分肌 层 无 5cm 侵及肌 层 全 层 或 有外侵 有局部淋巴 结转 移 晚期 5cm 有明 显 外侵 有 远处 淋巴 结转 移或有其它器官 转 移 病理分期 五、临床表现 早期表现（五感） 梗噎感 胸骨后烧灼感 异物感 滞留感 紧缩感 五、临床表现 进展期 -进行性吞咽困难 -持续而严重的胸痛或背痛：肿瘤外侵 -呕吐：梗阻 -吸入性肺炎 -体重下降及恶病质 -贲门癌：便血、贫血 1.神经受累：声嘶、 horner综合征 2.侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血、气管 -食管瘘 3.膈神经：膈肌麻痹、呼吸困难 4.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白 5.远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏 五、临床表现 晚期 六、诊断 病史 + 体格检查 + 辅助检查 进行性吞咽困难 淋巴结肿大Horner综合征 对于 40岁以上，有吞咽不适，异物感，特别是进行性吞咽 困难者，可选用下列辅助检查： 六、诊断 食管拉网检查 CT、 PET等 上消化道造影、内镜 正常食管造影 食管吞钡 X线检查：是诊断食管癌常用的重要手段 早期表现： （ 1）局限粘膜皱襞增粗、断 裂、迂曲 （ 2）局限性管壁僵硬 （ 3）局限、小的充盈缺损 （ 4）小龛影 中晚期表现： 充盈缺损、管腔 狭窄梗阻、近段扩张 食管癌早期 六、诊断 食管癌进展期 食管内镜检查： 可直接观察癌肿的形态 ，并可以在直视下做活组织 病理学检查，以确定诊断 六、诊断 带网气囊食管脱落细胞学检查： 应用线网气囊双腔管细胞采 集器吞入食管内，通过病变段后 充气膨胀气囊，然后缓缓将气囊 拉出，取网套擦取涂片做细胞学 检查，阳性率可达 90%以上 六、诊断 CT,PET-CT检查： 可以显示食管与邻近纵隔 、器官的关系，肿瘤的范围， 是否转移等，属于定位手段 六、诊断 血生化检查： 凝血功能测定 七、鉴别诊断 无吞咽困难者： 1、食管炎 2、食管中段牵引性憩室 3、食管静脉曲张 有吞咽困难者： 1、贲门失弛缓症 2、食管良性狭窄 3、食管良性肿瘤：平滑肌瘤 食管憩室 34 食管静脉曲张 粘膜完整 突起无破坏 食管镜鉴别 鸟嘴状 粘膜光滑 贲门失弛缓症 食管癌食管癌 治疗治疗 放疗 免疫 治疗 中医中 药治疗 手术 治疗 化疗放疗 早期发现、早期诊断、早期治疗 是提高食管癌治愈率的主要点 八、治疗 八、治疗 手术治疗 -首选 根治性切除术 -淋巴结清扫 姑息性手术 八、治疗 1、适应症： 病人全身情况良好，心、肺主要脏器功能基本正常， 估计能耐受手术者 无远处转移 局部病变可以切除者 2、禁忌证： 病变侵及邻近器官 锁骨上及远处转移者 有严重心肺或肝功能障碍者 严重恶病质者 八、治疗 3、手术径路： 左胸切口 右胸切口 胸腹联合切口 颈胸联合切口 颈胸腹联合切口 八、治疗 手术需要 4、手术范围： 切除 长度 应在距肿瘤上、下 5.0cm以上切除 广度 应包括肿瘤周围的纤维组织和所有淋巴结， 至关 重要！ 八、治疗 5、食管重建： （ 1）胃代食管 八、治疗 5、食管重建： （ 2）结肠代食管 八、治疗 6、吻合方式： 食管下段癌，吻合多在 主动脉弓上 食管中上段癌多在颈部 吻合 八、治疗 八、治疗 姑息性手术 对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解 决进食问题，提高生活质量，可选用： A.姑息性切除 B.胃造瘘术 C.食管腔内置管术 D.食管 -胃短路吻合术 八、治疗 姑息性手术 对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解 决进食问题，提高生活质量，可选用： A.姑息性切除 B.胃造瘘术 C.食管腔内置管术 D.食管 -胃短路吻合术 八、治疗 姑息性手术 对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解 决进食问题，提高生活质量，可选用： A.姑息性切除 B.胃造瘘术 C.食管腔内置管术 D.食管 -胃短路吻合术 7、术后并发症： 吻合口瘘： 最严重，术后一周，发生率 5%，死亡率 50% 胸部并发症： 肺炎、肺不张、肺水肿等 其他： 吻合口狭窄、食管返流、乳糜胸、脓胸、膈疝等 八、治疗 放射治疗 放射和手术综合治疗可增加手术切除率，也可提高远期 生存率 单纯放射治疗：多用于颈段、胸上段食管癌或有手术禁 忌而病变不长者 术前放疗 不能放疗： 恶病质、完全性梗阻、有远处转移、穿孔可能 八、治疗 化学治疗 不宜手术或放疗的病人 术后辅助治疗 术后或放疗后复发、转移的治疗 八、治疗 男性， 60岁，吞咽困难 3个月，目前尚能进食半流 质。无声音嘶哑，有嗜酒习惯，饮酒 30年，半斤 /日。食 管吞钡检查：食管中段 4cm长充盈缺损，心肺功能尚