高强度聚焦超声治疗门静脉癌栓的疗效观察

高强度聚焦超声治疗门静 脉癌栓的疗效观察 哈尔滨市血液肿瘤病研究所 吴丹西 陈德发 邵秀茹 关小军 孙萌 夏国强 贡铁军 李磊 李蕊 马军 原发性肝癌合并门静脉癌栓临床常见，约占原发性肝癌合并门静脉癌栓临床常见，约占 30-40% 。门静脉癌栓。门静脉癌栓 (PVTT) 是肝癌细胞向门静脉内生长转是肝癌细胞向门静脉内生长转 移形成的一种血管内癌性栓子，发展比原发灶更迅移形成的一种血管内癌性栓子，发展比原发灶更迅 速，既是转移扩散的基础，又可引起或加重门静脉速，既是转移扩散的基础，又可引起或加重门静脉 高压、腹水和肝功能衰竭导致死亡。就目前各种治高压、腹水和肝功能衰竭导致死亡。就目前各种治 疗手段而言，总体疗效很差！我们对疗手段而言，总体疗效很差！我们对 8例肝癌合并例肝癌合并 PVTT患者采用高强度聚焦超声患者采用高强度聚焦超声 (highintensity focused ultrasound， HIFU)进行了治疗，结果报道进行了治疗，结果报道 如下。如下。 资料与方法：资料与方法： 1.1仪器：使用仪器：使用 FEPBY02 型高强度聚焦超声肿瘤治疗机型高强度聚焦超声肿瘤治疗机 (北京源德北京源德 生物医疗设备有限公司生产生物医疗设备有限公司生产 )。 GE LOGIC400型彩色多普勒超声仪型彩色多普勒超声仪 。 1.2 病例选择病例选择 :8例患者中男例患者中男 6例，女例，女 2例。中位年龄：例。中位年龄： 53.4岁（岁（ 42 68岁）。岁）。 临床诊断完全符合文献规定。肝功临床诊断完全符合文献规定。肝功 能能 Child-pughfen分级为分级为 3级级 6例例 ， 2级级 2例合并大量腹水例合并大量腹水 ， 3例在例在 HIFU治疗前接受过治疗前接受过 1 3次经肝动脉栓塞治次经肝动脉栓塞治 疗。疗。 门脉主肝癌栓 门脉右支癌栓 1.3 方法：方法： 1.31门静脉癌栓支定位门静脉癌栓支定位 : 治疗前治疗前 CT或或 (和和 )彩色多普勒超声检查，记录癌栓大小、形态、部彩色多普勒超声检查，记录癌栓大小、形态、部 位。根据癌栓的特点设计预定靶距离，层距，点位。根据癌栓的特点设计预定靶距离，层距，点 (步步 )距、行距以及距、行距以及 患者的位置（取仰卧位或左侧卧位）。患者的位置（取仰卧位或左侧卧位）。 1.32 治疗治疗 ：每天或隔日治疗：每天或隔日治疗 1次。治疗次数根据癌栓大小分布范围次。治疗次数根据癌栓大小分布范围 决定，少则决定，少则 2次，多则次，多则 8次，一般次，一般 35 次。每次治疗结束后即刻行次。每次治疗结束后即刻行 彩色多普勒超声检查，彩色多普勒超声检查， 1.4 近期疗效及毒副作用判断标准： n 1.41： HIFU治疗前后门静脉癌栓大小，位置及回声变化。 n 1.42：治疗前后门静脉血流变化： n 1.43：治疗后腹水和肝功能变化 n 1.44： HIFU治疗生存期评价 n 1.45： HIFU治疗反应和并发症 结果 n 1 HIFU治疗前后门静脉癌栓大小，位置及回声变化： n 1.1 治疗前癌栓大小： 1.1：治疗前癌栓部位：门脉主干者 5例、右支 1例、左支 1例、主干 +右 支 1例，彩超检查均显示癌栓所在门静脉主干或分支无血流充盈。 n 1.2： 8例患者门静脉癌栓经 HIFU治疗后大小变化： 5例门静脉癌栓完全消失； 2例部分消失； 1例未消失，经再次治疗达到部分消失。 n 1.3 HIFU治疗前后门静脉癌栓回声变化： 6例门静脉癌栓由低回声或等回声变为中等回声 或强回声。 2例门脉癌栓回声无变化。 治疗前 治疗后 治疗后 2 治疗前后门静脉血流变化： 2.1治疗前 ： 6例充满型门静脉癌栓支彩色多普勒检查无血流信号。 2例非充满型门静脉癌栓支彩色多普勒见细少、连续不稳定血流信号。 2.2治疗后 ： 6例充满型门静脉癌栓支无血流信号 彩色血流信号。 （其中的 4例见到连续稳定的血流再通信号。） 2例非充满型门静脉癌栓支细少连续不稳定的血流信号 连续稳定的血流信号 。 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗后 治疗后 3治疗后腹水和肝功能变化： 3.1腹水变化 ：本组患者中 2例 Child-pugh分级 2级大量 腹水者，经 35 次治疗后，其中 1例随着癌栓缩小、血 流再通、腹水减少转变为 Child-pugh 1级， 1例腹水无变 化，其余 6例为 Child-pugh分级 0-1级无腹水。 3.2： 腹水及肝功能的治疗前后变化 ： No age 腹水 TBIL （ umol/L ） 凝血酶原活动度（ %） 1 51 大量 少量 67 38.5 39.5 45 2 56 中 -大 中 -大 49 45 37 39.5 3 61 无 32 18.5 41 49.5 4 50 无 31.5 27 45 48 5 42 无 22.5 18 46.3 49 6 49 无 24.0 13.5 39 47 7 65 无 26.5 23 44 38.5 8 68 无 92.5 112.0 40 43.5 3. HIFU治疗生存期评价 8例随访时间 10个月，目前均存活。 最长一例为 10个月。 4 HIFU治疗反应和并发症 ： 治疗反应小，并发症少 。 本组 8例共治疗 47次，除部分患者感到固定体位劳 累和治疗部位疼痛外，无其他不良反应，无皮肤 损伤。 讨论 1 HIFU治疗目的：基于目前门静脉癌栓的处理 方法虽然种类繁多，疗效很差：如原发病灶切除 时取栓，但非手 术患者无法进行；介入化疗：包 括癌栓内无水乙醇注射，疗效十分有限；放化疗 结合治疗，常影响肝功能，一般不被临床采用； 经皮射频或激光消融，取得了一定的效果，但远 期疗效都不十分理想。 因为 肝癌合并门静脉主支 或左右支癌栓是肝癌晚期标志 。 n 2 HIFU治疗原理： HIFU能将高强度超声 波聚焦于靶组织，在极短时间内使靶区温 度骤升达 70 100 ，使肿瘤细胞发生凝固 性坏死，消融。 3. HIFU治疗生存期评价 近年发展起来的局部热疗（ HIFU）治疗肿瘤取 得了令人可喜的疗效，个别文献报告肝癌合并门静 脉癌栓经 HIFU治疗后（含综合治疗）生存期可达 到 2-3年，我们随访的 8例患者，至今均生存，时间 最长的 10个月。 3 HIFU治疗门静脉癌栓的疗效与下列因素有关： 3.1 阻塞程度： 充满型因无血流、散热少、热效应好，疗效相对较好。 而非充满型因有血流、散热多、热效应低，疗效相对较差； 3.2 阻塞范围：单一节段型效果较好，范围越广，疗效越差； 3.3 治疗次数：一般 2 3次显效， 3 5次有肯定的疗效； 3.4 再阻塞问题：在治疗门静脉癌栓时，如能同时对原发癌灶 进行治疗，使癌灶得到控制，往往可取得比较长时间的疗效 。 3.5 技术水平： HIFU治疗的设备必须具有良好的 聚焦特性和精确的定位系统，医师应熟练操 作；患者呼吸幅度过大影响治疗时，可嘱患者 屏住呼吸来减小移动幅度； 3.6 治疗后癌栓变化：部分患者在治疗过程中即 可观察到癌栓回声由低回声变为强回声。治疗 2 3次后癌栓缩小，以至消失，随着癌栓的 缩小或消失，门静脉血流再通，肝功能及患者 的生活质量相继改善，腹水也可部分或全部消 退。 4 HIFU治疗门静脉癌栓存在的问题： 4.1癌栓消减后的去向不十分清楚。至今未发现其脱落的声像 图表现。可能是癌栓受热损伤或凝固而萎缩甚至消失；也 可能和癌栓的消融相关。 4.2 治疗前后尚缺乏病理对照，这些都有待进一步深入研究 。 4.3 作为已被热损伤而凝固失活的癌细胞，脱落后最终被吞 噬清除。但残存部分仍具侵袭性，仍有导致肝内扩散的 可能；所以增强患者的 NK细胞的功能和联合其他治疗十 分重要。 HIFU治疗门静脉癌栓存在的问题： 4.4 癌栓在治疗后 1 4个月左右可能复发， 对于治疗后复发者，重复 HIFU治疗仍然 有效； 4.5 大部分癌栓治疗时需采用