临床医学与检验医学ppt课件

临床医学与检验医学 质疑：化验不准！有的肾病病 人尿常规中蛋白检测阴性 n 尿常规检测蛋白采用的是 pH指示剂的蛋白 值误差原理，有蛋白质存在时，指示剂释 放 H+ ,产生颜色变化，与蛋白质含量成正 比。 n 对球蛋白、肌红蛋白、血红蛋白、本周氏 蛋白不敏感；对强碱性尿可致假阳性。 n 受 VitC和青霉素的影响。 n 尿糖分析试纸的最后一步反应是氧化还原反应，当 尿液中含有比色素还原能力更强的物质时，可使测 试结果偏低甚至出现假阴性。 n 胆红素的检测对肝胆系统疾病的诊断有重要价值。 尿胆原更加灵敏的反映肝功能。标本必须新鲜，以 免胆红素被氧化成胆绿素，强烈的阳光会加速此反 应。放置时间长可使尿胆原氧化成尿胆素。尿液中 含有高浓度的维生素 C或亚硝酸盐时，会抑制重氮 偶合反应，可能出现假阴性结果。由于分析试纸无 尿胆原阴性的梯度，因此，分析试纸不能用来检测 尿胆原的减少或消失。 n 尿酮体中的丙酮和乙酰乙酸都是挥发性物质 ；乙酰乙酸受热易分解成丙酮；尿液被细菌 污染后，酮体消失，因此，尿样必须新鲜， 检测应该及时，以免测试结果偏低或出现假 阴性。 n 尿液比重试纸的反应原理是离子交换法 .尿液 标本必须新鲜，不能含有强碱、强酸等物质 （如奎宁、嘧啶等药物），这些物质的存在 都会影响尿液比重的测定。 n 潜血分析试纸的反应原理是利用血红蛋白中的亚铁 血红素的假过氧化物酶活性催化分解过氧化物，产 生新生态的氧，氧化指示剂，使指示剂显色 .尿液中 含有对热不稳定酶、肌红蛋白或菌尿，可引起假阳 性；尿液中含有大量维生素 C时，可以抑制后一步 反应的进行，使测试结果偏低甚至出现假阴性 . n 检测时尿标本必须新鲜，放置过久细菌分解尿液成 分可导致尿液 pH改变。 n 尿液蛋白试纸主要检测的是尿液中的白蛋白。多种 物质（大多为药物）对尿蛋白的测定结果都有影响 ，如青霉素可以使测试结果偏低甚至出现假阴性。 n 当泌尿系统受到感染时，由于细菌还原硝酸 盐生成亚硝酸盐，因此检测结果为阳性，常 见于大肠埃希氏菌引起的泌尿系统感染。尿 液亚硝酸盐检测结果为阳性时，预示着尿液 中的细菌数量在 10万 /ml以上。 n 分析试纸只与粒细胞浆内的酯酶起作用，因 此分析试纸只能测定粒细胞，不能测定淋巴 细胞，在肾移植病人发生排异反应时，尿中 以淋巴细胞为主时，会得到假阴性结果 。白 细胞破裂后，酯酶释放到尿液中，干化学的 检测结果还能是阳性，而镜检则为阴性。 医学检验 检验医学 n 我们过去叫医学检验，现在叫检验医学， 是病人诊断治疗的一个重要组成部分。 n 互相了解和沟通是解决问题的关键！ 两个方面 n 检验结果分析前的质量控制 n 检验项目的影响因素 质量阶段层次表 阶 段 所 执 行活 动 质 量控制 满 足 质 量要求和符合 规 章的作 业 技 术 质 量保 证 提供信任表明一个 组织 能 满 足 质 量要 求 的有 计 划和系 统 活 动 质 量体系 为 达到 质 量目的全面和 协调 的工作 质 量管理 包括以上 阶 段也包括 经济 方面 “质 量成 本 ” 全面 质 量 管理 以 质 量 为 中心通 过让顾 客 满 意达到 长 期 成功的管理途径 检验医学全面质量控制 n 3个阶段，即分析前质量控制、分析中质量控制和分析后质量控制。 n 分析前质量控制主要包括两个过程，第一是医生能否根据患者的临床 表现和体征，为了明确诊断和治疗，从循征医学的角度选择最直接、 最合理、最有效、最经济的项目或项目组织申请检测。第二是标本在 采集过程、保存与运送方向的质量控制措施，这一点非常重要。因为 某些生物学标本受环境影响很大，直接影响实验结果，比如凝血因子 ，血糖、血钙等的测定。如果不能及时送检标本，标本还没有检测， 已经就有了使实验结果不准确的因素。 n 分析中的质量控制只要涉及到人员素质、仪器校准、量值溯源、方法 选择、试剂匹配等多方面因素。这些都需要实验室有完整的质量体系 和标准化、规范化管理为基础。 n 分析后质量控制涉及到实验结果的再分析，再确认，保证合格报告的 发出，及保证实验结果发给临床后，临床医生能合理地分析报告，正 确的运用数据，用于诊断和治疗。 n 这就需要检验科经常地与临床科室进行信息交流和学术往来。 分析前质量控制 n 正确开出检验申请单 n 正确的患者准备： 饮食状况、生理状态、 病理变化、治疗措施（药物的影响） n 正确标本采集过程 n 重视标本的运输和储存 一、正确开出检验申请单 n 检验申请单中应包括足够的信息，提供患 者的唯一标识；姓名、性别、年龄、住院 号、科室、床号一定要填写清楚。 n 明确诊断意义。如 D-二聚体的检测对于诊 断静脉栓塞、肺栓塞等具有重要意义。 n 可能干扰实验检查或检验结果的服药史、 特殊的病理变化、与检验有关的既往史等 患者的相关临床资料。 n 举例：血气分析检测体温是非常重要的， 最好填写上，结果是不一样的。 二、正确的患者准备 n 患者准备就是有关人员开出化验单，抽取标本之 前，病人应该做什么准备。包括从病人的精神状 态，他的生理、病理，服用药物到一直吃的食物 ，都直接影响着结果。 n 包括饮食的影响、运动的影响、体位的影响、药 物的影响 n 而这些由谁来控制？医生、护士要帮助病人控制 ，医生开大便潜血化验单时要告诉病人 3天素食， 不能吃肉和其他禁忌食物，护士在给病人留取标 本时要询问病人近三天的饮食情况，然后再采集 标本，这就叫患者准备。 1.饮食的影响 n 一顿标准餐后，可使 TG升高 50%，血糖升高 150%，如果高糖饮食则血糖明显升高，高脂饮 食可使 TG大幅度升高，甚至出现脂血；高核酸食 物饮食可使 UREA、 UA升高；喝饮料、咖啡等可 使淀粉酶、 AST、 ACP、 ACT等升高。一般在禁 食 12 h后清晨空腹采血。 n 也不要拖延空腹时间，因为过度饥饿，可使血糖 、蛋白质偏低，胆红素、某些氨基酸升高。 n 一些特殊试验如：内生肌酐清除率要前 3 d禁食肉 类，以免除外源性肌酐的干扰。 n 例如检测大便潜血，操作很简单，在技术 上不会存在什么问题。但是在临床上做大 便潜血不准的机率是最多的，因为影响大 便潜血最主要的干扰因素是患者吃的食物 。 n 化验前吃红烧肉肯定要干扰实验结果，因 为肉中的肌红蛋白和血红蛋白的成分相似 ，都具有二价铁离子，干扰实验结果。 n 甚至患者吃菠菜都有很大影响，因为菠菜 中存在大量的铁。 2.运动的影响 n 有些项目在运动之后就可以明显地出现数字的增 高。比如白细胞，平常测定可能是 8000个，马上 回到房间，淋浴冲一刻钟，白细胞可能就不是 8000了，可能是 10000或 10000多，为什么呢 ？大家每次抽血，看到的报告单上的白细胞并不 是血里面真实的白细胞，测定的白细胞是人体血 管中循环时的白细胞，实际还有一半的白细胞没 有测出来，附着在血管壁上，叫边缘值的白细胞 。第一次测定的是循环值，淋浴完了再做，边缘 值就出现了，结果就出现不同。 n 有文献报道：比较马拉松运动员跑完 一个马拉松全程 45 min后，与比赛前 一天的血样，发现钾、钙、碱性磷酸 酶、白蛋白、血糖、尿酸、尿素、胆 红素、天门冬氨酸氨基转移酶均升高 一倍以上，三磷酸腺苷、肌酸磷酸转 移酶升高四倍以上。 3.患者习惯的影响 n 凡是吸烟的，酗酒的，都会对测定结果有影响。 咖啡因 升高： 血糖、脂肪酸血管紧张素、儿茶酚氨 烟草 升高： 一氧化碳结合血红蛋白 ,硫氰酸盐 ,脂肪 酸、 肾上腺素、甘油、醛固酮、肾上腺皮质激素 酒精 升高： 乳酸 ,尿酸 ,乙酸 ,醛固酮 ,肾上腺素 ,去甲肾 上腺素 降低： 血糖、低密度脂蛋白 -胆固醇 吗啡 升高： 淀粉酶 ,脂肪酶 ,AST,ALT,胆红素 ,碱性磷 酸酶 ,胃泌素、 TSH、催乳素 降低： 胰岛素 ,去甲肾上腺素 ,神经紧张素 ,胰多 肽 三、正确的标本采集过程 n 茶水事件；本身茶水里面就包含了各种各 样的物质。 1.采血体位和部位 n 卧位、立位、坐位不同姿势采集的标本， 检验结果不同，正常人立位血浆总量比卧 位减少 12%左右，引起 HB、 WBC、 RBC 、 HCT、脂类、蛋白等值变化。 n 采血部位不同 采血部位 WBC（ 10E9/L） RBC（ 10E9/L） Hb（ g/L） 耳垂 9.362.49 5.150.48 148.422.5 手指 7.841.69 4.90.52 147.224.0 静脉 6.981.67 4.920.47 147.324.7 n 压脉带压迫 40S， TP增加 4%， AST增加 16%；止血带压力过大或加压时间过长， 可使血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激 活剂（ tpA）致使溶纤性增加或加速血小板 的激活并使血小板因子 4（ PF4）分泌增加 。 n 超过 3分钟，局部血液浓缩，血清铁、血清 钙、血钾升高，乳酸降低， PH减低。 2.采血时间的影响 n 最具代表性的时间，原则上应晨起空腹采集标本 ，这样做的目的是：尽量减少昼夜节律对检验结 果带来的影响；尽量减少运动、饮食带来的影响 ；易与正常参考范围作比较；便于组织日常工作 。 n 检出阳性率最高的时间：细菌培养应尽可能在应 用抗生素前采集标本；急性心肌梗死测定肌钙蛋 白于发病 4 h6 h采集较好；药物监测根据药物 峰值效应，在药物分布期结束后监测，通常于输 液后 2 h4 h进行，地高辛、毛地黄毒甙在输液 后 6 h8 h进行检测等。 n 请在化验申请单上标注上抽血时间。 n 不管什么标本，请使用带盖容器运送。 3.采集有价值的标本 n 新鲜的中段尿，大便的脓、血、黏液部分 ，痰标本中防止唾液混入，骨髓、脑脊液 中防止血液混入，血气要用动脉血，其他 检测最好用静脉血等。 n 用于血培养的标本应在估计寒战或体温高 峰到来之前采集 ,并在使用抗菌素之前进行 。 n 常见的错误是 边输液便抽血。 4.抗凝剂的影响 n 某些实验项目对采血量要求很严。 n 特别是进行凝血因子检查时，如果血液比 例过高，由于抗凝剂的相对不足，血浆中 出现微血凝块的可能性增加，微血凝块可 能阻塞检测仪器而影响检测结果；如果血 液比例过低，则由于抗凝剂的相对增加， 而引起 PT、 APTT的延长或显著延长。 5.药物的影响 n 药物对检验结果的影响是多方面的 包括：生物学 、物、化学、药理学和酶学等方面，往往导致实 验室检测结果与临床症状不符。 n 甲状腺类制剂可治疗甲减，同时可促进糖吸收和 糖原的分解及糖异生作用而使血糖升高，还可使 胆固醇降解为胆酸，由粪便排出而造成胆固醇降 低； n 维生素 C具有还原性，对氧化还原的测定项目有 影响，如：可使血糖降低并造成尿糖假阴性； n 先锋霉素类药物可影响肌酐的测定等。为了最大 限度的避免和清除 “药物干扰检测 ”这一现象，检 验取样应尽量避开血药浓度高峰期。 n 再例如青霉素，我们现在肾炎的病人大部 分都做尿蛋白，而肾炎的病人又都使用青 霉素，但是尿里面只要有了青霉素就干扰 干化学法的尿检测，大家一定要注意，我 做过一组实验，一组患者一次注射 240万 ，一组一次注射 320万，一组一次注射 480万，给药之前蛋白都是两个加号，然 后给药之后半个小时、 1个小时、 2小时收 集尿液，然后用试纸条测定，得出了这个 图所示的的结果： n 现在对我们来说对生物化学影响最大的就 是 VC，不管是静脉滴、口服，只要是血里 、尿里 VC多了，都会影响测定的结果。 下面如图所示就是标本中不同浓度维生素 C 对常用实验项目测定值的干扰率 n 使用肝素可使 PT延长，青霉素可使 PT缩短 ，儿童尤为重要。 n 肝素类药物可使 APTT升高，血肝素水平 0.2-0.5U/ml时， APTT可升高 1.5-2.5倍 。 6.患者生理、病理状态的影响 n 例如：测定患者的血红蛋白，结果为 180克，但 医生临床诊断是贫血待查，这个结果就不能出， 肯定是错误的，医生根据患者的临床表现都怀疑 他是贫血的，怎么会有如此高的血红蛋白含量呢 ，这就帮检验人员杜绝了错误，换句话说假使这 个病人都 80岁了，又经常吸烟，本身又是肺心病 ， 180克的血红蛋白结果就与病情是相符了。 n 研究表明：同一个人如果比积为 46%（正常）、 10%（贫血）、 80%（红细胞增多），同样都 是一种抗凝剂 1： 9量抗凝， APTT的结果分别为 33秒、 24秒和 60秒。可见只在抗凝剂应用的小 问题上就会给临床造成这种影响，遇到这种情况 必须进行校正抗凝剂用量。 四、标本储存和运送 1.运送的影响 n 许多检测项目对标本离体后的保存有特殊 要求。 n 在运送工具的选择、标本的保存环境等方 面严格按规定执行，标本采集后应尽快传 送，确保在规定的时间内送到实验室。如 血气标本的运送。 n 要注意标本的隔离、封装，特别是对怀疑 有高生物危险的标本，应严密包装，防止 传染。 2.标本储存时间的影响 n 采血完成后，尽快处理、尽快检测，尽量 减少运输和储存时间，因为标本储存时， 血细胞的代谢活动、蒸发作用和升华作用 、化学反应、微生物降解、渗透作用、光 学作用、气体扩散等等，直接影响标本的 质量。 试验方法的局限性 交流几个概念 n 参考值：是反映总体的观察值。 95%的健 康人群的发分布面积，将 x2s定为参考范 围。 正常值 n 医学决定水平：临床根据不同病情给予不 同处理的指标阈值。如危机值，血钙 1.5mmol/L等。 n 试验的线性范围：分析方法的线性是在给 定范围内获取与样品中供试物浓度成正比 的试验结果的能力。 如 APTT： 10 156s n 窗口期：是指人体感染病毒后到外周血液 中能够检测出病毒抗体的这段时间。 n 钩状效应：是指免疫检测中由于抗原、抗 体浓度比例不合适而致检测结果呈假阴性 的现象。 n 峰值：在规定的时间范围内，时变量的最 大值。 心肌标记物 临床常用的诊断心梗标志物一览表 心肌 标 志物 出 现时间 (h) 达峰 时间 恢复 时间 升高倍数 Mb 0.5-2 5-12 18-30 5-20 CK 3-8 10-36 72-96 5-25 CK-MB 3-8 9-30 48-72 5-20 MB亚 型 1-4 4-8 12-24 3-5 LD 8-18 24-72 6-10d 3-5 LD1 8-18 24-72 6-1