麻醉学精品ppt课件椎管内麻醉（113p）

第十章 椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia 郧阳医学院麻醉系 郧阳医学院麻醉学系 目的与要求 掌握 ： 蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞的适应证、禁 忌证、并发症及穿刺技术 ； 蛛网膜下隙阻滞和 硬膜外阻滞常用的局麻药剂量及副作用，麻醉 过程管理 熟悉 ： 骶管阻滞；熟悉蛛网膜下隙与硬膜外联合阻 滞麻醉 ； 小儿硬膜外阻滞 了解 ： 椎管内麻醉作用机制 郧阳医学院麻醉学系 定 义 将局部麻醉药注入椎 管内 ， 阻滞脊神经的 传导 ，使其所支配区 域的 感觉运动、反射 功能暂时性障碍 脊麻（腰麻） 硬膜外麻醉 local anesthetic 郧阳医学院麻醉学系 脊柱 （穿刺定位） 颈部最大突起的棘突为第 7颈椎棘突 两侧肩胛冈连线为第 3胸椎棘突 肩胛角联线为第 7胸椎棘突 两侧髂嵴最高点的连线为 L4棘突或 L3-4棘 突间隙 郧阳医学院麻醉学系 仰卧位时， C6/L3最高 ， T6/S4最低。穿刺点 的选择，脊麻时药液 扩散与其相关 骼后上嵴联线处 在第二骶椎平面 ，是硬脊膜囊的 终止部位 郧阳医学院麻醉学系 穿刺的层次感 皮肤皮下组织脊上韧带脊间韧带 黄韧带硬膜外间隙硬脊膜硬脊膜下间隙 蛛网膜蛛网膜下间隙 郧阳医学院麻醉学系 硬膜外间隙 硬膜外间隙上到颅底骶管，与颅内不相通。 椎 管 容量成人约 100ml 身高、肥胖、老人、腹内压增高者有变化 后腔最宽，正中血管少 后腔上窄下宽：下颈段最窄 1-2mm/L2最宽 4- 6mm 负压 问题？ 郧阳医学院麻醉学系 硬脊膜下间隙 为 硬脊膜和蛛网膜 之间潜在的腔隙， 几乎贴在一起。 麻醉时可能的现象 （！） 郧阳医学院麻醉学系 蛛网膜下间隙 脑脊液比重为 1.003-1.009,存在一 定个体差异脑脊液压力 脊髓系中枢神经的一部分，位于脊 椎骨组成的椎管内，呈长圆柱状， 全长 1-厘米。上端与颅内的 延髓相连，下端呈圆椎形，终于第 一腰椎下缘（初生儿则平第三腰椎 ）。临床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉 时，多在第 -或第 -腰椎之 间进行，因为在此处穿刺不会损伤 脊髓 郧阳医学院麻醉学系 局麻药对脊神经作用特点 不同神经纤维被阻滞的顺序为：血管舒缩 寒冷刺 激 温感 对不同温度的辨别 慢痛 快痛 触觉 运动麻痹 压力感 本体感 （恢复则相反） 阻滞平面差别：交感神经阻滞平面与感觉神经阻滞 平面并不一致，一般交感神经阻滞平面比感觉消失 平面高 2-4神经节段，另外运动神经阻滞平面比感 觉消失平面低 1-4节段 郧阳医学院麻醉学系 椎管内麻醉 对机体影响 应激 反应 呼吸功能 心血管功能 其他 郧阳医学院麻醉学系 关于应激反应 有效阻断手术区恶性刺激，降低手术引起的内 分泌及代谢改变，降低围术期死亡率 胸 10：脐平面以下尤为良好 关于呼吸功能 郧阳医学院麻醉学系 关于心血管功能 阻滞交感神经节前纤维，使小动脉及静脉扩张，回心血 量减少，心输出量下降，因而产生低血压 阻滞平面达胸 8时，肾上腺髓质儿茶酚胺释放受抑制而影 响动脉压 平面达 T2-4时阻断心交感神经，心肌收缩力减弱，心动 过缓。 治疗冠心病 郧阳医学院麻醉学系 蛛网膜下隙阻滞 spinal anesthesia 将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻 滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称脊麻 阻滞局限于肛门会阴区，叫鞍麻 郧阳医学院麻醉学系 蛛网膜下隙阻滞（脊麻） 临床上常将感觉阻滞平面超过胸 4者称为高位脊 麻，胸 10平面以下称低位脊麻，胸 5至胸 9称为中 位脊麻 如果阻滞作用只限于一侧下肢，则称单侧阻滞 ，或称单侧腰麻 按照局麻药液的比重与脑脊液比重的差别，可 将局麻药液配成轻比重、等比重和重比重液 郧阳医学院麻醉学系 蛛网膜下隙阻滞作用 局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神经前根、后根 及脊髓，产生阻滞作用，是脊麻的直接作用；此外 ，由于自主神经麻痹所产生的生理影响则为脊麻的 间接影响 局麻药的临界浓度：不同浓度的局麻药，可以有选 择地阻滞不同的神经纤维 郧阳医学院麻醉学系 特点 快 好 少 廉 并发症 循环干扰大 手术时间 适应证 方法和用具改进 郧阳医学院麻醉学系 适应证 下腹及盆腔手术 肛门及会阴部手术 下肢手术 郧阳医学院麻醉学系 禁忌证 中枢神经系统疾病 全身性严重感染 休克病人 精神病、严重神经官能症以及小儿等不 合作病人 其他几种情况 郧阳医学院麻醉学系 麻醉前准备和麻醉前用药 病人是否适宜进行脊麻 确定拟用局麻药的种类、剂量、浓度和配制方法 ，以及病人体位和穿刺点 麻醉过程可能出现的问题，应如何防治 麻醉前用药量不宜过大，应使病人保持清醒状态 ，以利于调节阻滞平面 郧阳医学院麻醉学系 常用局部麻醉药 普鲁卡因 丁卡因 布比卡因 其他 郧阳医学院麻醉学系 蛛网膜下隙穿刺术 郧阳医学院麻醉学系 阻滞平面调节 影响因索： 穿刺间隙 病人体位、病人身长 麻醉药的性能、剂量、浓度、容量和比重 注药速度 针尖斜口方向 其他 郧阳医学院麻醉学系 穿刺部位 脊柱有四个生理曲度，仰卧位时，腰 3最高，胸 6最低。如 果经腰 2 3间隙穿刺注药，当病人转为仰卧后，药液将沿 着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。如果在腰 3 4或腰 4 5间隙穿刺注药，当病人仰卧后，大部分药液将向 骶段方向移动，骶部及下肢麻醉较好，麻醉平面偏低 因此，腹部手术时，穿刺点易选用腰 2 3间隙；下肢及会 阴肛门手术时，穿刺点不宜超过腰 3 4间隙 郧阳医学院麻醉学系 病人体位和麻药比重 这是调节麻醉平面的两个重要因素，重比重药 液向低处流动，轻比重药液向高处流动 注药后一般应在 5-10分钟之内调节病人体位， 以获得所需麻醉平面，超过此时限，因药物已 与脊神经充分结合，调节体位的作用就会无效 郧阳医学院麻醉学系 注药速度 注射的速度愈快，麻醉范围愈广；相反，注射 速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小 一般以每 5秒钟注入 l ml药液为适宜，但利多卡 因容易扩散，注射速度可以减慢 鞍区麻醉时，注射速度可减至每 30秒 1m1,以使 药物集中于骶部 郧阳医学院麻醉学系 穿刺针斜口方向 它对麻醉药扩散和平面的调节也有一定影响。 斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻 醉平面不易上升 郧阳医学院麻醉学系 麻醉管理 血压下降和心率缓慢 呼吸抑制 恶心、呕吐 郧阳医学院麻醉学系 蛛网膜下隙阻滞的并发症 头痛 尿潴留 神经并发症： 脑神经受累 假性脑脊膜炎 粘连性蛛网膜炎 马尾神经综合征 脊髓炎 郧阳医学院麻醉学系 头痛 是脊麻后最常见的并发症之一 典型头痛可在穿刺后的 6-12小时内发生，多数发病于脊麻 后 1-3天 脊麻后头痛的平均发生率外科手术为 13，妇产科为 18 脊麻后头痛主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起，故穿刺针粗 细与头痛发生率明显相关 郧阳医学院麻醉学系 轻微头痛：经卧床 2-3天即自行消失 中度头痛：病人平卧或采用头低位，每日输液 2500-4000m1，并应用镇静药或肌注小量镇痛药 如呱替陡 50mg 严重头痛：除上述措施外，可行硬膜外充填血 疗法，即先抽取自体血 l0ml,在 10秒钟内应用硬 膜外穿刺针注入硬膜外间隙，注后病人平卧 1小 时，有效率达 97.5，甚至注射后即有效 郧阳医学院麻醉学系 尿潴留 骶 24的阻滞，可使膀胧张力丧失 ，此时，膀胱可发生过度充盈， 特别是对男性病例，如果术后需 大量输液则需留置导尿管 膀胧过度充盈由于腹膜刺激，可 引起血压升高及心率增快，这种 情况应与手术后兴奋加以区别 郧阳医学院麻醉学系 神经并发症 脊麻致神经损害原因为：局麻药的组织毒性 、意外地带入有害物质及穿刺损伤 郧阳医学院麻醉学系 脑神经受累 累及第 6对脑神经较多见，约占 60，其次为第 7对 脑神经；约占 30，其他神经受累只占 10 发生原因与脊麻后头痛的机制相似，为脑脊液从硬 膜穿刺孔溢出，脑脊液量减少，降低了脑脊液对脑 组织的 “ 衬垫作用 ” ，当病人直立或坐位时，头处 于高位，脑组织因重力作用向足端下垂，脑神经受 直接牵拉而引起缺血，神经功能受到损害 郧阳医学院麻醉学系 假性脑脊膜炎 也称无菌性或化学性脑脊膜炎，据报道发生率 为 1:2000 多在脊麻后 34天发病，起病急骤，临床表现主 要是头痛及颈项强直，克尼格征阳性，有时有 复视、晕眩及呕吐 治疗方法与脊麻后头痛相似，但须加用抗生素 郧阳医学院麻醉学系 粘连性蛛网膜炎 急性脑脊膜炎的反应多为渗出性变化，若刺激严重则续 发性地出现增生性改变及纤维化。此种增生性改变称为 粘连性蛛网膜炎 脊麻后约经数周或数月出现症状，若间隔一年以上出现 者，应考虑与脊麻无关的致病原因 这类反应并不一定由麻醉药引起，脊麻过程带入的具有 刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、蛛网膜下隙出血均 可引起 郧阳医学院麻醉学系 马尾神经综合征 发生原因与粘连性蛛网膜炎相同 病人于脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复 神经系统检查发现骼尾神经受累，大便失禁及尿 道括约肌麻痹，恢复异常缓慢 。 郧阳医学院麻醉学系 脊髓炎 脊髓的炎性反应并非由细菌感染所引起，而是局麻药对 含髓磷脂组织的影响 病人表现为感觉丧失及松弛性麻痹。症状可能完全恢复 ，也可能有一定进步，也可能终生残疾 若病人死亡，尸检可以发现脊髓及后根有脱髓鞘现象， 脊髓后柱上行性退化改变，神经节细胞退化性变 郧阳医学院麻醉学系 连续蛛网膜下隙阻滞 蛛网膜下隙阻滞起效快、效果确切，但因麻醉药作 用时间所限常不能满足较长时间手术要求 曾有研究尝试采用类似硬膜外穿刺置管方法，通过 穿刺针内孔向蛛网膜下隙置入微导管进行连续蛛网 膜下隙阻滞 郧阳医学院麻醉学系 硬膜外麻醉 epidural anesthesia 郧阳医学院麻醉学系 硬膜外麻醉 将局部麻醉药注射于硬 脊膜外间隙，阻滞脊神 经根部，使其支配的区 域产生暂时性麻痹，称 为 硬膜外间隙阻滞麻醉 ，简称 硬膜外阻滞 郧阳医学院麻醉学系 若将局麻 药 从骶裂孔注入骶管，阻滞骶 或其 它 脊神 经 根 ， 则 称骶管阻滞或骶管麻醉 郧阳医学院麻醉学系 硬膜外阻滞有单次法和连续法两种 单次法系穿刺后将预定的局麻药全部陆续注入硬 膜外间隙以产生麻醉作用。此法缺乏可控性，易 发生严重并发症，故已罕用 连续法是在硬膜外间隙置入塑料导管，根据病情 、手术范围和时间，分次给药，使麻醉时间得以 延长，并发症明显减少 目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞 郧阳医学院麻醉学系 根据脊神经阻滞部位不同， 可将硬膜外阻滞分为四类 高位硬膜外阻滞 于 C5至 T6之间进 行穿刺 中位硬膜外阻滞 穿刺部位在 T6 至 T12之间，常用于腹部手术。 低位硬膜外阻滞 穿刺部位在腰 部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手 术 骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺， 阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部 手术 郧阳医学院麻醉学系 硬脊膜外阻滞的机制 目前多数意见认为硬膜外阻 滞时，局麻药经多种途径发 生作用，其中以 椎旁阻滞、 经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经 根、以及局麻药弥散过硬膜 进人蛛网膜下隙产生 “ 延迟 ” 的脊麻 为主要作用方式 郧阳医学院麻醉学系 局麻药在硬膜外间隙的扩散 局麻药在硬膜外间隙的扩散与局麻药容量、浓 度、注药速度、注药后体位、身高、年龄、身 体情况等有关 郧阳医学院麻醉学系 局麻药的容量和浓度 大容量局麻药阻滞范围广 容量是决定硬膜外阻滞 “量 ”的重要因素，高浓度局 麻药使神经阻滞更完全，浓度是决定硬膜外阻滞 “ 质 ”的重要因素 浓度对阻滞范围也有影响，浓度高、范围较广 硬膜外阻滞的效果既要有足够的阻滞范围，又要 阻滞完全，质与量并重 郧阳医学院麻醉学系 体位 体位对局麻药在硬膜外间隙扩散的 影响尚无统一的意见 Collins 认为体位可促使药物按重 力方向扩散，如 头低位可促使阻滞 平面向上延伸 3 5神经节段 但临床上很少应用体位来控制阻滞 平面，然而常见 侧卧时体位低的一 侧麻醉范围较宽广 ，这说明体位对 阻滞平面的调节仍有一定的作用 郧阳医学院麻醉学系 身高 硬膜外间隙容积与硬膜囊长 度成正比，也即与身高成正 比，因而主张对高身材的病 人应相应增加局麻药量 除非身材特高或过矮，一般 用药量并无多大差异 郧阳医学院麻醉学系 年龄 硬膜外阻滞的局麻药用量与年 龄相关 年龄增加，用药量反而下降的 原因系硬膜外间隙基质成分改 变，胶原纤维增加，粘多糖比 例下降，神经元也逐渐减少和 分散，硬膜外组织对局麻药扩 散的障碍作用也逐渐减少，利 于扩散 郧阳医学院麻醉学系 妊 娠 足月孕妇硬膜外阻滞的局麻 药用量仅为未孕时的 1/3 硬膜外间隙有效容积减少 内分泌改变的影响 郧阳医学院麻醉学系 动脉硬化 糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的 局麻药量比正常人少 动脉硬化病人，相对大剂量局麻药可引起广泛 扩散，可能累及颅内神经组织而引起脑神经被 阻滞或昏迷 郧阳医学院麻醉学系 硬膜外间隙的压力 硬膜外间隙呈现负压 (骶管不出现负压 ) 硬膜外间隙的负压受某些因素的影响，如咳嗽、屏气、 妊娠等使硬膜外间隙负压变小、消失，甚至出现正压 侧卧位时使腰部硬膜外间隙压力升高 1-2cmH2O， 分娩接 近于子宫颈完全扩张时压力升高可达 11-12cmH2O 上述因素都对局麻药在硬膜外间隙扩散产生影响 郧阳医学院麻醉学系 对 机体的影响 对中枢神经系统的影响 对心血管系统影响 对呼吸系统影响 对肝肾的影响 对肌肉张力的影响 郧阳医学院麻醉学系 中枢神经系统症状 注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药速度过快会引 起 短时间头晕 局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药进入循环而引 起 惊厥 连续硬膜外阻滞时，在一段较长时何内累积性吸收比超量 药物骤然进人循环易为病人耐受 (病人可有 精神症状和幻 觉 ，而不出现抽搐和低血压 ) 硬膜外阻滞对神经系统的间接影响是阻滞后低血压引起的 郧阳医学院麻醉学系 心血管系统症状 神经性因素 药理性因素 局部因素 郧阳医学院麻醉学系 如何影响呼吸系统 硬膜外阻滞对呼吸系统的影响取决于 阻滞平面的高 度，尤以运动神经被阻滞的范围 更为重要 阻滞平面的影响 局麻药种类、浓度的影响 老年、体弱、久病或过度肥胖病人 其他因素 郧阳医学院麻醉学系 如何影响肝肾 硬膜外阻滞对肝、肾无直接影响，而阻滞期间 功能暂时减退系因血压低所致。这些轻微改变 对正常人无重要临床意义 郧阳医学院麻醉学系 如何影响肌肉张力 硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞，大部分病人 的运动神经阻滞不全，但硬膜外阻滞仍有一定 的肌松作用 主要解释有二：一是反射性松弛，认为肌肉松 弛是传入神经纤维阻滞的结果；二是局麻药吸 收后，选择性地阻滞运动神经末梢，因而产生 一定的肌肉松弛作用 郧阳医学院麻醉学系 适应证 颈部及以下部位手术 疼痛治疗、诊断 某些疾病的治疗 特殊情况下控制性降压 郧阳医学院麻醉学系 临床应用 硬膜外麻醉主要适用于腹部手术 颈部、上肢及胸部手术也可应用，但在管理上 稍复杂 高位硬膜外主要用于术后镇痛或全麻复合硬膜 外麻醉，以减少全麻药的用量 此外，凡适于蛛网膜下隙麻醉的下腹及下肢等 手术，均可采用硬膜外麻醉 郧阳医学院麻醉学系 麻醉前访视 目的在于了解病情和手术要求，决定穿刺部位 ，选择局麻药浓度和剂量，检查病人循环系统 代偿功能能否耐受此种麻醉，检查脊柱有否畸 形，穿刺部位有否感染 既往有无麻醉药过敏史，凝血功能是否正常 如有水和电解质紊乱，术前应予以纠正 郧阳医学院麻醉学系 麻醉前用药 局麻药用量较大，为预防中毒反应，术前 1-2小时 可给予巴比妥类药或苯二氮草类药 对阻滞平面高、范围大或迷走神经兴奋性高的病人 ，应同时加用阿托品，以防心率减慢 对术前有剧烈疼痛者应适量使用镇痛药 若病人精神紧张，应做好思想解释工作，并酌情增 加镇静药用量，必要时加用神经安定药 郧阳医学院麻醉学系 硬膜外阻滞常用 药 物 郧阳医学院麻醉学系 试验剂 量 为了确证导管在硬膜外腔，避免发生 “ 全脊麻 ” ， 应常规注入 “ 试验剂量 ” 。 常用起效快、时效短的局麻药。药量应相当或稍小 于腰麻剂量。常用 2%利多卡因 2 4ml 注药后应密切观察生命体征。 5分钟后，未出现腰 麻症状如下肢麻痹，且在相应部位出现感觉或痛觉 减退，表明导管位置正确 郧阳医学院麻醉学系 追加 剂 量 注入试验剂量后 5 10分钟，如无蛛网膜下隙阻滞征 象，可每隔 5分钟注入 3 5ml麻药，直至阻滞范围能 满足手术要求为止 追加量的大小因人而异。若试验剂量注入后 5分钟， 体表相应部位即有明确的痛觉减退，说明所需药量较 小；如出现完全无痛区域，则所需药量极低。一般用 量为试验剂量的 2 3倍 注药后 10 15分钟出现痛觉消失和肌肉松弛，此时血 压亦有不同程度的降低 郧阳医学院麻醉学系 维 持量 术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为 紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时 若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的 1/2 1/3。以后可根据需要追加维持量，直至手 术结束。随着手术时间的延长，用药总量增大， 病人对局麻药的耐受性将降低，故应慎重给药 郧阳医学院麻醉学系 硬膜外间隙穿刺术 体位 选择 郧阳医学院麻醉学系 硬膜外间隙的确定 穿刺针到达黄韧带后，根 据阻力。的突然消失、负 压的出现以及无脑脊液流 出等现象，即可判断穿刺 针已进入硬膜外间隙 阻力突然消失 负压现象 郧阳医学院麻醉学系 连续硬膜外阻滞置管方法 郧阳医学院麻醉学系 郧阳医学院麻醉学系 郧阳医学院麻醉学系 郧阳医学院麻醉学系 郧阳医学院麻醉学系 郧阳医学院麻醉学系 郧阳医学院麻醉学系 硬膜外穿刺的步骤（侧入法图） 病人入手术室前，要注意 室内温度，冬天要提前打 开空调，夏天要注意关空 调。病人要摆好体位，头 部垫个枕头，注意病人保 暖，将病人服（进手术室 的时候反穿）后面的纽扣 解开，裤带也要松开 郧阳医学院麻醉学系 硬膜外阻滞平面与范围的调节 导管的位置和方向 药物容量和注药速度 体位 病人的情况 郧阳医学院麻醉学系 硬膜外阻滞失败 阻滞范围达不到手术要求（阻滞范围过窄或偏 于一侧） 阻滞不全（病人有痛感，肌肉不松弛） 完全无效 郧阳医学院麻醉学系 阻滞范围达不到手术要求的原因 穿刺点离手术部位太远，内脏神经阻滞不全， 牵拉内脏出现疼痛 多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连，局麻 药扩散受阻 郧阳医学院麻醉学系 阻滞不完全的原因 麻醉药的浓度和容量不足 硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围有限 导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入 郧阳医学院麻醉学系 完全无效的原因 导管脱出或误入静脉 导管扭折或被血块堵塞，无法注入局麻药 硬膜外穿刺失败等 郧阳医学院麻醉学系 硬膜外穿刺失败的原因 病人体位不当，脊柱畸形，过分肥胖，穿刺点 定位困难 穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未被察觉 郧阳医学院麻醉学系 遇下列情况时应考虑放弃硬膜外阻滞 多次穿破硬脊膜 穿刺或置管时误伤血管，致有多量血液流出， 或已证实误伤脊髓或脊神经时 导管被割断而残留于硬膜外间隙时 郧阳医学院麻醉学系 硬膜外阻滞术中病人的管理 针刺皮肤测痛可得知阻滞的范围和效果 术中应注意麻醉平面和范围，密切观察病情变 化，及时进行妥善处理 郧阳医学院麻醉学系 硬脊膜外阻滞的并发症 郧阳医学院麻醉学系 （一）、穿破硬膜 原因 预防 穿破后处理一旦硬膜被穿破，最好改换其他麻 醉方法，如全麻或神经阻滞。穿刺点在腰 2以下 ，手术区域在下腹部、下肢或肛门会阴区者， 可审慎地施行脊麻 积极 处理术后问题头痛 郧阳医学院麻醉学系 （二）、穿刺针或导管误入血管 预防穿刺针或导管刺入血管的措施有： 导管宜从背正中入路置入，导管前端不要过于尖锐 导管置放就位后注局麻药前应轻轻抽吸，验证有无血 液 常规地通过导管先注入试验剂量局麻药 导管及盛有局麻药的注射器内如有血染，应警惕导管 进入静脉的可能性。 郧阳医学院麻醉学系 （三）、空气栓塞 静脉气栓 气颅 郧阳医学院麻醉学系 （四）、穿破胸膜 穿刺针偏向一侧进针又过深，可能刺破胸膜， 产生气胸或纵隔气肿 郧阳医学院麻醉学系 （五）、导管折断 导管折断原因 导管折断的处理 郧阳医学院麻醉学系 （六）、全脊麻 硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网 膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻 药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，称 为全脊麻 临床表现为全部脊神经支配的区域均无痛觉、低 血压、意识丧失及呼吸停止。全脊麻的症状及体 征多在注药后数分钟内出现，若处理不及时可能 发生心脏停搏 郧阳医学院麻醉学系 全脊麻的处理原则是 维持病人循环及呼吸功能 全脊麻时灌洗蛛网膜下隙的做法有的 “ 理想化 ” 预防才是关健 郧阳医学院麻醉学系 （七）、异常广泛阻滞 注入常规剂量局麻药后，出现异常广泛的脊神经阻滞现 象，但并非是全脊麻，阻滞范围虽广，但仍为节段性， 能神经支配的区域，甚至低腰部神经功能仍保持正常 其临床特点为广泛阻滞呈缓慢地发生，多出现在注入首 量局麻药后 20-30分钟，前驱症状为胸闷、呼吸困难、 说话无力及烦躁不安；继而发展为通气严重不足，甚至 呼吸停止，血压可大幅度下降或变化不明显；脊神经被 阻滞常达 12-15节，仍为节段性 郧阳医学院麻醉学系 （八）、脊神经根或脊髓损伤 神经根损伤 脊髓损伤 郧阳医学院麻醉学系 （九）、硬膜外血肿 硬膜外间隙有丰富的静脉丛，穿刺出血率约为 2%-6 形成血肿的直接原因是穿刺针尤其是置入导管的损伤 ，促使出血的因素如病人凝血机制障碍及抗凝血治疗 硬膜外血肿虽然罕见，但在硬膜外麻醉并发截瘫的原 因中占首位 郧阳医学院麻醉学系 椎管造影 、 CT或磁 共振 对于 诊断及明 确阻塞部 位很有帮 助 郧阳医学院麻醉学系 预防为主，一旦发生尽早减压 预防血肿的措施是：对有凝血障碍及正在使用抗凝 治疗的病人，应避免应用硬膜外麻醉；对一般病人 硬膜外穿刺及置管应细致轻柔，遇有出血可应用生 理盐水多次轻柔冲洗，每次用量 5m1,待回流液血色 变淡后，改用其他麻醉方法 预后取决于早期诊断，在 8小时内手术效果较好； 手术延迟者常致永久残废，故争取时机尽快手术减 压是治疗的关键 郧阳医学院麻醉学系 （十）、感染 硬膜外间隙及蛛网膜下隙感染是最严重的并发症 蛛网膜下隙感染 多在硬膜外阻滞后 4小时左右 出现脑脊膜炎症状，即 寒战、头痛、发热及颈项 强直；脑脊液混浊，白细胞增多 ，涂片常难发现 细菌，应根据感染细菌类型，给予抗生素治疗 郧阳医学院麻醉学系 小儿硬脊膜外阻滞 椎管解剖 10岁以内小儿不论交感神经阻滞的平面多 高，即使不预先扩充血容量，血流动力学 仍稳定，这可能与小儿交感神经比较活跃 ，使低血压得以代偿，另外，小儿膈下的 血容量较成人为少，血管阻力低而稳定 郧阳医学院麻醉学系 并发症 残留的运动神经阻滞及尿潴留 这会引起小儿焦虑 局麻药中毒 常因血管损伤未被察觉使大量局麻 药误注入血管中引起中毒反应。此外，局麻药注入 骨内也相当于血管内注射，同样会引起局麻药中毒 全脊麻 误注入蛛网膜下隙之结果，遇此情况应 及时行呼吸、循环支持治疗 郧阳医学院麻醉学系 骶 管 阻 滞 骶管阻滞是经骶裂孔穿刺， 注局麻药于骶管腔以阻滞骶 脊神经，它是硬膜外阻滞的 一种方法 适用于直肠、肛门及会阴部 手术 也用于婴幼儿及学龄前儿童 的腹部手术 郧阳医学院麻醉学