麻醉学精品ppt课件麻醉新进展

麻醉新进展 汕大医学院第二附属医院麻醉科 王忱 1846年 10月 16日 William Morton 在波士顿麻省总医院公开表演乙醚麻醉 我国麻醉学发展的展望 我国麻醉学科经过了近 50年的发展，特别 是近 20年在麻醉技术、麻醉学专业教育、 麻醉学基础与临床理论研究等方面取得了 巨大成就。但若与国际麻醉学先进水平相 比，我国麻醉学科的发展规模、麻醉质量 与科研技术能力都存在着明显的差距。 我国麻醉学发展的展望 麻醉科医师的工作不再局限于手术室内 临床麻醉、急救复苏 、 ICU、 疼痛治疗 外科手术发生巨大变化，手术愈来愈复杂 老年病人的人数增加，小儿手术年龄愈来 愈小，手术病人术前并发症增加 门诊手术增加，在北美占择期手术 60% 我国麻醉学发展的展望 全身麻醉日渐增多 监测已发展成为麻醉的重要部分 BP、 SaO2、 其它 ECG、 CVP、 漂浮导管、 PetCO2 EEG麻醉深度 及脑氧饱和度监测 新的麻醉药品和麻醉方法的应用 麻醉专业技术人员的发展 麻醉新药的应用 麻醉的基本定义 是指借助于药物等方法而产生的全身或局部 感觉（特别是痛觉）的消失及记忆遗忘状态 新的麻醉药品的共同特点 起效快、作用时间短 、效果确切、不良反应 少、不易蓄积、对肝肾功能影响轻微 麻醉新药的应用 吸入麻醉药： 七氟醚、地氟醚 静脉麻醉药： 异丙芬、咪唑安定、 麻醉性镇痛药：雷米芬太尼、阿芬太尼、苏芬太尼 非去极化肌松药： Rocuronium、 Mivacurium 局部麻醉药 罗哌卡因、左旋布比卡因、氯普鲁卡因 麻醉新药的应用 Cyclooxygenase (COX) -2 Inhibitors COX activity is associated with 2 distinct isoenzymes: COX-1 is involved in the maintenance of physiologic functions such as gastric protection and hemostasis and is expressed constitutively throughout the body COX-2 is thought to be involved in certain pathophysiologic processes and is expressed predominantly in inflammatory cells. In contrast to conventional NSAIDs that inhibit both COX-1 and COX-2, selective COX-2 inhibitors may not interfere with GI protection or hemostasis. 麻醉方法的进展 经皮和经粘膜给药的麻醉剂 多瑞吉（芬太尼经皮敷贴剂） 恩纳（利多卡因和丙胺卡因的皮肤乳膏和敷贴剂） 复合麻醉的比例日益增加 蛛网膜下腔和硬膜外腔联合阻滞麻醉 全麻与硬膜外阻滞复合麻醉 全麻与局麻复合麻醉 静脉靶控输注系统：异丙芬 疼痛治疗研究进展 超前镇痛，患者自控镇痛泵 麻醉方法的进展 临床常用的静脉给药方式 单次注入法：需重复给药，体内药物浓度波 动大 持续输注法：起效时间长，如用药速度不变 随时间延长，药物作用越强，药物蓄积。要 维持药效稳定持续输注速度应按多指数函数 衰减。 单次注入法结合持续输注法：手工无法实现 多指数函数衰减持续输注，麻醉医师按经验 粗略降低输注速度 麻醉方法的进展 静脉靶控输注 (Target controlled infusion, TCI) 又称为目标浓度输注，是药代动力学和计算 机技术相结合研制出来的一种静脉给药方法 ，是应用药代动力学和药效动力学原理 ,通过 计算机的帮助直接控制目标（血浆或效应部 位）浓度从而控制麻醉深度，并可以根据临 床需要随时调整的给药系统。 麻醉方法的进展 静脉靶控输注 (Target controlled infusion, TCI) TCI的理论基础是经典的隔室药代动力学理论 ，多数药物使用三室模型可获得满意的描述 。 TCI是以经典的药代 -药效学理论为依据，利 用计算机对药物在体内过程、效应过程进行 模拟，并寻找到最合理的用药方案，继而控 制药物注射泵，实现血药或效应部位浓度稳 定于预期值。 麻醉方法的进展 静脉靶控输注 (Target controlled infusion, TCI) 与传统给药方式相比， TCI的优点 麻醉诱导更加迅速 麻醉深度易于控制， 麻醉过程平稳，减少引起的循环和呼吸波动 可通过计算机预测患者清醒时间，指导停药 时间 使用方便简单 TCI的临床应用 麻醉诱导和维持 患者自控镇静和镇痛 麻醉学基础研究的进展 临床麻醉的进步始终离不开麻醉学基础理 论的研究成果 全身麻醉机制的研究 全身麻醉药的机理 NMDA - 氯氨酮，笑气， xenon GABAA -吸入麻醉药，异丙芬，咪唑安定 麻醉药敏感基因定位于第九号染色体 疼痛机制的研究： 与疼痛有关的基因和蛋白，许多与疼痛有关 递质 麻醉学基础研究的进展 Fig. 1. Annual citations in PubMed listed in response to the search terms pharmacogenetics or pharmacogenomics 麻醉学基础研究的进展 Sir William Osler, in 1892, said, If it were not for the great variability among individuals, medicine might as well be a science and not an art. The past few years (were now a decade into the postgenome era) have witnessed explosive growth in technological capabilities, genome mapping, molecular and human genetics, computational biology, etc. 麻醉学基础研究的进展 Pharmacogenetics to anesthesia, with a focus on how genetic variability affects patients response to drugs. Pharmacogenetic variability may influence drug metabolism, drug transport, receptor structure and function, cell signaling, and the myriad of downstream responses we perceive in daily practice. 麻醉学基础研究的进展 Clinical impact of pharmacogenetics Clinical problems of 1960s Prolonged apnea after succinylcholine Thiopental-induced acute porphyria Halothane hepatitis Malignant hyperthermia 麻醉学基础研究的进展 Clinical impact of pharmacogenetics Clinical problems of recent Genetic predisposition to latex allergy Genotyping the Butyrylcholinesterase in Patients with Prolonged Neuromuscular Block Impact of Pharmacogenomics on Postoperative Nausea and Vomiting Pharmacogenetic Determinants of Human Liver Microsomal Metabolism 麻醉学基础研究的进展 In future might able to Predict who would develop bleeding and who would develop graft thrombosis after coronary artery bypass grafting. Transcriptional profiling with goal of silencing or induction of certain genes before anesthesia and surgery, e.g., we may be able to alter gene expression in elderly to prevent postanesthesia cognitive deficits and confusion. 麻醉学基础研究的进展 In future might able to Before surgery that would result in an ischemic injury, we may be able to induce genes responsible for defense mechanisms (e.g., genes responsible for anti- inflammation and resolution, genes responsible for superoxide dismutase, catalase, or both). 局麻辅助镇静技术 在欧美由于医疗消费的改革以及手术技术的进步 ，使局麻手术量有了大幅度增长。 通过术中镇静方法消除局麻患者的焦虑与恐惧， 或使其在睡眠中安度手术，对于提高医疗质量和 患者的满意度十分必要。 局麻辅助静脉镇静药可避免麻醉常见不良反应， 减少术后护理，有利于术后早期镇痛。 常用静注咪唑安定或异丙酚，与雷米芬太尼合用更好 局麻辅助镇静技术 镇静主要是由心理或中枢神经系统作用药物 对人体精神活动产生的一种抑制效应。 局麻手术中镇静的基本目的是： 充分镇静，但产生的危险性应极小 缓解或消除焦虑心情 部分或完全遗忘 缓解或消除疼痛以及其他有害刺激 局麻辅助镇静技术常用药物 理想的镇静药应：起效快，呼吸和心血管抑制轻，半衰期 短停药后恢复迅速，无活性代谢产物，其排泄不依赖正常 肝肾功能，与其他药物不发生相互作用，对其他器官无毒 性作用，价格低廉，易于保存和使用。 非吸入镇静药物：咪唑安定，异丙芬，安定，氯胺酮 镇痛药物：曲马多，雷米芬太尼，阿芬太尼，芬太尼 挥发性麻醉性气体和笑气 (30 -50 )可辅以局麻镇静 镇静深度临床分级 清醒镇静 (清醒、放松状态 ) 是指意识最小抑制的一种状态；患者可独立保 持连续的呼吸道通畅，对语言命令和生理刺激 有正常的反应。 深度镇静 (无意识、催眠状态 ) 是指意识受到严重抑制的可控状态，部分保护 性反射消失，不能按外在命令作出反应 镇静评价方法有多种。最常用的是主观评价法 OAA/S(Observers Assessment Alert Sedation Scale) 镇静的方法及利弊 镇静的需求是十分主观。 术前与患者交流，术中分散患者注意力 (音乐 ) 镇静的控制方式有 病人自控镇静 和医生控 制镇静 Park等指出由专业人员控制的镇静一般是中 度且相似，而由病人自控的镇静水平则有明 显的个体差异，但病人满意度高 任何镇静成功关键在于外科医生对患者的 处理技术水平 病人自控镇静 (PCS) 病人自控镇静用于手术中的清醒镇静（ conscious sedation) 虽然术中部分病人仍处于清醒状态，但其循 环和呼吸系统稳定，病人自我感觉舒适。 适用证：局麻手术、介入诊断治疗、 ICU病人 PCS的药物选择 异丙芬、咪唑安定、 辅助用药：雷米芬太尼、芬太尼 镇静中监测的重要性 无论某种镇静药物对呼吸及循环的作用多 么轻微，只要镇静达到一定的深度，不可 避免地会给病人的各器官系统产生一定的 抑制。 美国联邦门诊手术协会 (FASA)统计门诊局 麻、局麻镇静、全麻和区域麻醉的术后并 发症发生率分别为： 1 268， 1 106， 1 120， 1 277。 镇静技术的临床应用 镇静是麻醉技术的一种，需要在有 经验麻醉医师的密切监护下实施 局麻手术 各种介入诊断治疗 ICU病人 婴幼儿的各种检查治疗 门诊手术的麻醉 门诊手术迅速扩展，数量增多范围更广 在北美门诊手术占择期手术的 60。 门诊手术的优点 缩短病人与家庭分离，减少住院感染和并发症 危险 费用低，较住院病人化验检查少、术后用药少 病人不必考虑住院床位，可灵活选择手术时间 ，能最大效率的利用手术室和恢复室 门诊手术病人的选择 病人年龄小于 65岁 ， ASA I-II级，无合并疾病 如心血管疾患。 手术不超过 3小时，出血体液丢失不多。 估计术后不会发生出血、呼吸道阻塞、排尿困 难、术后无剧烈疼痛。 手术无早期活动禁忌， 术后仍需要适当的护理。 门诊手术麻醉的术前准备 研究证明，术前 2小时饮用各种饮料并不增 加残留胃容量，而且饮水能冲淡胃液，刺 激胃排空，减少胃液量。术前限制饮水常 使病人烦渴。 如下午手术病人，当日晨饮咖啡、茶或果汁可 避免焦虑、咖啡因戒断和禁食引起的低血糖等 不适，术前 1小时可允许病人用少量水服药。 门诊手术麻醉的术前准备 肥胖症、糖尿病病人有肺内误吸危险，服用 H2拮抗药和甲氧氯普胺可减少残余胃液量 和酸度。 术前病人选用短效苯二氮卓类和抗交感类药 （ 阻滞药、 2受体激动剂），不仅可提供 满意的镇静、遗忘、抗焦虑，对门诊小手术 也不会延长恢复时间。 门诊手术的麻醉方法 术后清醒迅速、安全、恢复保护性反射，少或无 CNS残留症状，减少恶心呕吐等。 麻醉方法的选择取决于病人和手术因素。全麻、 区域麻醉和局部麻醉等均可。 在国外全麻仍是最常用的麻醉方法。 现有快速显效、能预知作用时间、无蓄积和副作用少 的麻醉剂。 成人和年长儿近年常选用丙泊酚诱导，与超短效阿片 类镇痛药雷米芬太尼合用更好，与小剂量氯胺酮合用 也受到人们的青睐。 门诊手术的术后镇痛 门诊病人可用不同方法控制术后疼痛 如口服布洛芬、对乙酰氨基酚；中重度疼痛用短效 阿片类药，但阿片类药增加术后恶心呕吐，并可能 延迟出院。 NSAIDs类双氯芬酸钠和酮咯酸最近使 用增加。 术后伤口浸润或点滴局麻药可改善下腰部、四肢、 腹腔镜手术后镇痛 为提高术后镇痛效能，还有皮下自控镇痛，经皮电 离子透入疗法等。 门诊病人麻醉的恢复及出院 门诊病人麻醉后恢复分为三个阶段： 恢复早期：病人从麻醉中苏醒（在麻醉后监护 病房需平卧并严密监测护理） 恢复中期：病人达到出院标准，（在病房） 恢复晚期：病人完全恢复并已出院。 新型短效麻醉药可加快苏醒，使病人麻醉后 从手术室直接进入病房，不必经过麻醉后监 护病房，这叫作 快通道 。 一种新的快通道评分系统 它改良了 Aldrete评分法并对疼痛、呕吐进行评估 ，是判定进入快通道的精确指标 1.清醒程度 2.活动能力 3.血液动力学稳定 4.氧合状态 5.术后疼痛评估 6.呼吸稳定 7.术后恶心呕吐症状 每项评分 0 2 最高分 =14 任何一项评分不得 12可进入快通道 输血的新观念 ASA成分输血的指标 红细胞 Hb 1.5倍对照值 血小板 血小板 50 x 109 g/L 冷沉淀物 出血和纤维蛋白原 800mg/L 及血管性血友病出血对去氮加压素无效者 输血的新观念 转变旧的输血观念，输血的危险可分为 感染、输血反应和免疫抑制。 低危和年龄 55岁病人限制输血比随意输 血的疗效更好，但是心脏病、肺气肿、 脑血管病，创伤、老年人及其它危重病 人的输血指证放宽到 100g/L 血液保护 自体输血 贮血式 稀释式 急性等容性血液稀释 急性超容性血液稀释 回收式 关于疼痛 1986年，国际疼痛协会（ IASP） 曾定义： 疼痛是一种不愉快的感受和情绪体验，伴 随有组织损伤或潜在的组织上损伤。 疼痛分类 生理性与病理性疼痛。 急性、慢性和神经病理性疼痛。 临床上对疼痛评价常用的方法之一是视觉 模拟痛觉评分（ VAS）。 关于疼痛 生理性疼痛 主要是损伤局部刺激（冷 、热、压力等）的增加足以使之反应 形成疼痛，但此刺激并不使组织产生 炎性反应或神经损伤。 病理性疼痛 常由于炎性反应或神经损 伤所引起，两者之间的主要区别是前 者属于正常的感觉反应，后者则属于 不正常状态下的病理反应。 疼痛机理 疼痛的感受器：主要是游离的神经末梢。 疼痛的传导：由神经纤维传导。 神经纤维有三类， A、 B类为有髓鞘或称粗纤维， C类 为无髓鞘又称回纤维。 一般认为痛觉是由 A()和 C纤维传导， A传导快痛， C纤维传导慢痛。 疼痛传导途径：疼痛感受器 -传入纤维 -脊髓后 根的脊髓神经节 -脊丘仙索 -旧脊髓丘脑束 -新脊 髓丘脑束 -脊网束 -丘脑 -大脑皮质整合感知。 与疼痛有关的受体及介质 阿片受体： 、 、 受体 类阿片肽：如脑啡肽、内啡肽、强啡肽等 前列腺烷类：前列腺素、白三烯等。 5-羟色受 (5-HT)。 P物质 (SP)， 是速激肽的一种。 兴奋性氨基酸 (EAA)， 一氧化氮 (NO) 最近科学家发现一个控制剧烈疼痛的蛋白质缩写 称为 DREAM， 缺乏这种蛋白质的老鼠完全正常 ，但对疼痛的感受大幅降低。 防止中枢敏感化的形成 - 超前镇痛 传统治疗疼痛的方法是在手术结束后病人 体验疼痛 超前镇痛 (preemptive analgesia) 是指在手 术前开始有计划的疼痛治疗，即指术前对 伤害性感受加以阻滞而达到术后止痛或减 轻疼痛的目的。 手术前或手术结束时对伤害感受阻滞产生的术 后镇痛的差别可为超前镇痛存在的证据。 超前镇痛明显提高术后镇痛的效果，减少药量 防止中枢敏感化的形成 - 超前镇痛 手术引起的强烈刺激包括两阶段： 切割切口引起的初始阶段， 受损组织释放化学物质及酶引起的继发阶段 ，此阶段延续至术后较长时间。 对伤害性感受完整的阻滞应包含此二阶段 。 防止中枢敏感化的形成 - 超前镇痛 疼痛 - 组织损伤 通过外周机制使伤害感受器阈值降低产生 周围性致敏， 刺激脊髓神经元使其兴奋性升高而致中枢 致敏，手术中中枢致敏可导致术后疼痛的 扩散和延长， 防止中枢敏感化的形成 - 超前镇痛 通过对周围性致敏及中枢致敏的抑制可达 到超前镇痛的目的。 药物治疗： 非甾体抗炎药 (NSAID)， N 甲基门冬氨酸 (NMDA) 受体阻滞剂， 局部麻醉药， 阿片类药， 甾类麻醉药 其它镇痛药物 ？ 术后疼痛治疗 长期以来，人们认为术后疼痛是自然的现 象，是不可避免的，对手术后的疼痛只能 默默地忍受。随着医学科学技术的发展， 现已知道疼痛本身可以产生一系列的病理 生理改变，与术后并发症有密切关系，影 响到手术预后。随着社会经济条件的好转 ，术后镇痛已势在必行。 影响术后疼痛的因素 年龄 老年人对疼痛反应比较迟钝 性别 女性对疼痛反应较男性为敏感 病人对术后疼痛的认识不同 医务人员的影响 周围环境的影响 文化程度的影响 手术种类与切口大小、部位的影响 术后镇痛 麻醉科医生 目的：选择个体化镇痛方案 使副作用减到最少 护理人员 预防术后并发症 手术医生 使病人满意 病人 术后镇痛方法及药物 镇痛药物： 阿片类药物：吗啡、哌替啶、芬太尼阿芬太尼、苏芬 太尼等、曲马多等。 非甾体抗炎药 (NSAID)： 酮咯酸、布洛芬等。 神经安定药：氟哌利多、咪唑安定等。 口服、经舌下、鼻腔内、直肠、透皮，皮下、肌肉、 静脉注射 局部镇痛，在手术结束时将长效局麻药注射到切 口周围，使切口疼痛减轻或消失数小时 椎管内给药 (蛛网膜下腔和硬膜外腔给药 ) 病人自控镇痛 (PCA) 病人自控镇痛 (Patient Controlled analgesia)简称 PCA法，病人借助于特殊的 设备按需自行反复的给予小剂量药物达到 镇痛目的的一种方法。 优点：多次小剂量的给药使血管浓度较为 平稳，镇痛效果迅速，病人较为满意 传统给药方式的最大缺陷是忽视了病人的 个体差异和病人不同时刻对不同止痛剂量 的需要。 病人自控镇痛 (PCA) PCA的心理学和药理学基础 PCA泵给药途径： 静脉 (PCIA)： 硬膜外 (PCEA)： 皮下 (PCSA) PCA的专用设备 持续背景输注给药 (basal infusion) 单项给药剂量 (bolus dose) 锁定时间 (Lockout time) 病人自控镇痛 (PCA) 病人自控镇痛对急性疼痛病人益处多 基本消除了病人对止痛药的个体差异 降低了并发症的发生率 有利于维持生理功能稳定 有利于病人充分配合治疗 减少了医护人员的工作量 阿片类药术后镇痛的副作用 呼吸抑制： 发生率为 0.1 % 5% ，最为严重的付作用 原因是阿片类药抑制延髓呼吸中枢 临床表现呼吸频率降低，病人有困倦嗜睡 SPO2 90% 处理：吸氧，纳洛酮 0.2-0.4mg 恶心呕吐： 0 - 30% ，氟哌利多、灭吐灵、恩咀西酮 阿片类药术后镇痛的副作用 排尿