麻醉学精品ppt课件麻醉前准备和麻醉前用药

麻醉前准备和麻醉前用药 (Preanesthetic preparation and Preanesthetic medication) 南昌大学第一临床医学院麻醉科南昌大学第一临床医学院麻醉科 张红艳张红艳 教授教授 第一节 麻醉前准备的目的 使病人在体格和精神两方面均 处 于可能 达到的最佳状 态 ，以增 强 病人 对 麻醉和手 术 的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性， 避免麻醉意外的 发 生，减少麻醉后的并 发 症 。 麻醉前准备 麻醉前病情评估 ASA分级与手术耐受力 美国麻醉医师协会 (ASA)将病情分为 5级 麻醉前病情评估 1. 麻醉前病情评估的 必要性 ： 2. 访视病人的内容： 询问病史，手术麻醉史、吸烟史、药物过敏 史及药物治疗情况； 平时体力活动能力及目前的变化。 重点检查生命体征，心、肺及呼吸道，脊柱 及神经系统，并对并存病的严重程度进行评估 。 根据访视和检查结果，对病情和病人对麻醉 及手术的耐受能力作出全面评估。 美国麻醉医 师协会 (ASA)将病情分为 5级 ，对病情的判断有 重要参考价值。 ASA分级与手术耐受力 - 级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较 小。 级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和 手术的耐受能力减弱，风险性较大，如术前准备充 分，尚能耐受麻醉。 IV级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险 性很大，即使术前准备充分，围手术期的死亡率仍 很高。 级者为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜 行择期手术。 第二节 麻醉前准备的任务 【 摘要 】 (一 )纠正或改善病理生理状态（ 体格准备 ） (二 )精神状态的准备 (三 )胃肠道的准备 (四 )麻醉设备、用具及药品的准备 （一）术前纠正或改善病理生理状态 1. 营养状况： 2. 水、电解质平衡： 3. 手术前合并内科疾病： a. 心脑血管疾患： 高血压 、 冠心病 、脑血管病 后遗症 b. 代谢疾患 ： 糖尿病 、甲亢等 c. 呼吸系统疾患 ： COPD、 哮喘等 4. 及 时 停用在 术 前 应 停用的 药 物 如 单 胺氧化 酶 抑制 药 、 三 环类 抗抑郁 药 以及阿司匹林等抗凝 药 。 （二）精神状态的准备 1.解除病人对麻醉和手术的恐惧、顾虑和增强病人 对战胜疾病的信心。 在访视病人时，应以关心和鼓励的 方法消除其思想顾虑和焦虑心情。必要时可酌情将麻醉方法 ，术中可能发生的不适感及应该配合的情况，向病人作恰当 的解释。耐心听取和解答病人提出的问题，以取得病人的理 解、信任和合作。 2.病人对麻醉医师的信任将 比任何镇静药都有效。 （二）精神状态的准备 3. 对于过度紧张而难以自控者，应以药 物配合治疗。 4. 有心理障碍者，应请心理学家协助处 理。 （三）胃肠道的准备 择期 手术病人， 严格执行 麻醉前的禁食、禁饮 。 (为避免围手术期间发生胃内容物反流、呕吐或误吸， 及由此而导致的窒息和吸入性肺炎等 )。 1、 成人择期手术前应禁食 12小时，禁饮 4小时 ， 2、 小儿术前应禁食 (奶 )4-8小时，禁水 2-3小时 。 （三）胃肠道的准备 3、 严 重 创伤 病人、急腹症病人、 产妇 等急症病 人 也应充分考虑胃排空问题 ： 虽 距末餐 进 食已超 过 8h， 亦 应视 作 “饱 胃 ”（ full stomach)病人 对 待。 因为饱胃又需立即手术者，即使是区域阻滞或 椎管内麻醉，也有发生呕吐和误吸的危险。 对 “饱 胃 ”又需作全麻者， 应 “清醒气管内插管 ”；有 较 丰富 经验 和熟 练 技巧者也可考 虑 在助手将病人 环 状 软 骨 压 向食管的条件下，作快速 诱导 气管内插管。 （三）其他的一般准备 体位的适应性锻练 肠道的准备 膀胱的准备 （四）麻醉设备、用具及药品的准备 为了使麻醉和手术能安全顺利进行，防止任 何意外事件的发生，必须做到： 1. 麻醉前必须对 麻醉机 、 监测仪 、 麻醉用具 及 药 品 进行准备和检查。 2. 无论实施何种麻醉，都必须准备 麻醉机 、 急救 设备 和 药品 。 （四）麻醉设备、用具及药品的准备 3. 麻醉期间除必须监测病人的生命体征，如血 压、呼吸、 ECG、 脉搏和体温外，还应根据病 情和条件，选择适当的监测项目，如脉搏氧饱 和度 (SpO2)、 呼气末 CO2分压 (ETCO2)、 直接 动脉压、中心静脉压 (CVP)等。 4. 在麻醉实施前对已准备好的设备、用具和药 品等，应再一次检查和核对。主要检查麻醉机 密闭程度、 气源 及其压力、 吸引器 、 麻醉喉镜 、 气管导管 及连接管等，术中所用药品，必须 经过核对后方可使用。 多 功 能 麻 醉 机 多参数 监护仪 面罩、喉镜及纤支镜 气 管 导 管 及 喉 罩 硬膜外穿刺包 腰麻穿刺包 常用急救药品 中心吸引设备 中心供氧设备 中心吸氧设备 中心呼叫设备 第第 三三 节节 麻醉麻醉 选择选择 的原的原 则则 麻醉 选择 包括麻醉方法和麻醉 药 物（包括 辅 助用 药 ）的 选择 。 选择 的依据或影响因素包括： 1.病人的情况 如年 龄 、 拟 手 术 治 疗 的疾病与并存 症及其 严 重程度、重要 脏 器功能、情 绪 与合作程度 、肥胖程度、病人意愿等。 2.手 术 方面 包括 手 术 部位、手 术 方式、估 计 失血 情况、 术 者的特殊要求与技 术 水平等。 3.麻醉方面 包括 麻醉者的 业务 水平、 经验 或 习 惯 、麻醉 设备 和 药 品方面的条件等。 不能将麻醉 选择绝对 化，麻醉管理更重要。 第四节 麻醉前用药 (premedication) (一 )目的 (二 )药物选择 原则 (三 )常用药物 :安定镇静药 、 催眠药 、 镇痛药 、 抗胆碱药 、 H2-组胺受体拮抗药 麻醉前用药的目的 1使病人情绪安定、合作，减少恐惧，解除焦 虑 2减少某些麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物 增加，局麻药的毒性作用等 3调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的 神经反射活动，特别是迷走神经反射 4缓解术前疼痛 麻醉前用药的基本原则 （一）麻醉前用药的确定 1. 病人情况：精神状态、有无疼痛、过去应用 镇静、催眠、镇痛药的情况。还应考虑对并存症 的用药。 2. 拟用的麻醉方法和麻醉药 主要考虑各种麻醉方法的特点和麻醉药的药理 特点。 麻醉前用药的基本原则 (二 ) 减 少 麻醉前用药剂量的情况 ： 需酌减镇静安定药、催眠药、中枢性镇痛药 等抑制性药物剂量者： 1、 一般状况差、年老体弱者、恶病质、 休克 、 及 甲状腺功能低下者，对催眠镇静药及镇痛药都较 敏感，用药量应减少。 2、一岁以下婴儿一般不用 麻醉前用药的基本原则 （ 三） 禁用或慎用麻醉性镇痛药者： 呼吸功能不全 、呼吸道梗阻、颅内压增高等禁用。吗啡禁用于 临产妇。如将哌替啶用于临产妇，以在胎儿娩出 前 1h以内或 4h以上为宜。 （四） 需酌增抑制性药物剂量者： 年轻体壮或甲亢病人，用药量应酌增。 麻醉前用药的基本原则 （五）抗胆碱药剂量宜较大者： 施用硫喷妥钠、氯胺酮 、羟丁酸钠、氟烷等麻醉药或作椎管内麻醉（低位者 不一定用），或病人原有心动过缓（用阿托品），或 需借助于东莨菪碱的镇静作用。小儿腺体分泌旺盛， 按体重计算其剂量较成人用量为大。 （ 六）宜少用或不用抗胆碱药者： 病人有心动过速、甲 状腺功能亢进、高热等，气候炎热或室温过高。如必 须用抗胆碱药，以用东莨菪碱为宜。青光眼病人一般 忌用。 麻醉前用药的基本原则 （ 七） 多种麻醉前用 药 复合 应 用 时 ， 应 根据 药 物的作用 相 应 酌减 剂 量。 （八） 对 于急症病人， 必要 时 以 经 静脉小量 应 用 为 宜 （ 九）麻醉前用药的给药时间： 一般在麻醉前 30-60分钟 肌肉注射。精神紧张者， 可于手术前晚口服催眠药或安定镇静药，以消除病人的 紧张情绪。 常用的麻醉前用药 安定镇静药 催眠药 镇痛药 抗胆碱药 H2-组胺受体拮抗药 （一）安定镇静药 （ tranquillizers, sedatives) ： 具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用，对局麻 药的毒性反应也有一定的防治作用。 常用药有： 1. 苯二氮卓 类 （ benzodiazepines) 2. 丁 酰 苯 类 （ butyrophenones) 3. 吩 噻嗪类 (phenothiazines) 安定镇静药 1. 苯二氮卓 类 （ benzodiazepines) :具有镇静、催 眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，有 顺行性遗忘作用。呈剂量依耐性，个体差异大 。 常用药有： 地西泮 (安定， diazepam)， 成人口服量为 2.5-5mg ， 静脉或肌肉注射量为 5一 10mg。 咪达唑仑 (咪唑安定， midazolam)， 成人口服量为 10-15mg， 肌肉注射量为 5-10mg。 氟硝西泮（氟硝安定 ， flunitrazepam） 安定镇静药 2、 丁 酰 苯 类 （ butyrophenones)： 具有 较强的 镇 静、安定、解焦虑和制吐作用。 常用者 为 氟 哌 利多（ droperidol) 3、 吩 噻嗪类 (phenothiazines)： 有较强的镇静、 抗吐作用和抗组胺作用 ， 常用者 为 异丙 嗪 （ promethazine),商品名 为 非乃 更（ phenergan） 成人 肌肉注射量为 12.5-25mg。 （二）催眠药 具有镇静、催眠和抗惊厥作用，一般认为对预防 局麻药毒性反应有一定效果。 常用为：巴比妥类药 1、苯巴比妥 (鲁米那， phenobarbital)， 成人口服量为 30-60mg， 肌肉注射量为 0.1-0.2g。 2、 司可巴比妥 (速可眠， secobarbital)， 成人口服量为 0 1-0.2g， 肌肉注射量为 0 1-0 2g。 （三）镇痛药 具有镇痛及镇静作用，与全麻药有协同作用，减少 麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助用药。能减轻内脏 牵拉反应。 常用药有：阿片类药（ opiates) 或阿片类物质 1、 吗啡 (morphine)， 成人用量为 5一 10m， 皮下注射。 2、哌替啶（度冷丁， pethidine)， 成人肌肉注射量为 25- 100mg。 3、 美沙 酮 （ methadone) （四）抗胆碱药 能 阻断 M胆碱能受体，抑制腺体分泌而减少呼吸道粘 液和口腔唾液的分泌，解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋对 心脏的抑制等作用。 常用药有： 1、阿托品 (atropine)， 成人用量为 0 5mg， 皮下注射。 2、东莨菪碱 (scopo1amine)， 成人肌肉注射量为 0 3mg。 3、 格隆溴 铵 （ glycopyrronium bromide or glycopyrrolate)， 又名胃 长宁， 成人肌肉注射量为 48g/kg。 （五） H2-组胺受体拮抗药 抑制组胺、胃泌素和 M-胆碱受体激动剂引 起的胃酸分泌，使胃液量及胃液中 H+下降。 常用药有： 1. 西米替丁 （ cimitidine) 2. 雷尼替丁（ ranitidine) 3. 法莫替丁（ famotidine) 4. 尼扎替丁（ nizatidi