不同类型糖尿病的特点

不同类型糖尿病的特点 2018年 7月 1 糖尿病的分期 n 糖尿病的临床分期包括正常血糖（机体葡 萄糖正常调节阶段）和高血糖两个阶段， 其中高血糖阶段分为糖耐量受损（空腹血 糖受损）及糖尿病期，前者包括 IGT和非糖 尿性空腹高血糖，后者则包括不需要胰岛 素、需要胰岛素及依赖胰岛素三个糖尿病 可能的发展过程。 2 糖尿病的分型 n 糖尿病分型只是针对糖尿病期，分为 4大类 型： 1型糖尿病（包括自身免疫和特发性） 、 2型糖尿病（包括以胰岛素抵抗为主和以 胰岛素分泌缺陷为主）、其他类型糖尿病 和妊娠期糖尿病。 3 4 不同类型糖尿病特点 5 1型糖尿病特点 n 1型糖尿病病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理学和病理生理学 特征是胰岛 细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降 或缺失。环境因素也起重要的作用，病毒（如风疹、流行性腮腺炎和 柯萨奇病毒 B等）、化学品、牛奶等都被报道与本病有关，可能病毒 蛋白质的氨基酸与 B细胞蛋白质氨基酸有同源性，激活了体内的自身 免疫反应。 n 1型糖尿病具有以下特点：发病年龄通常小于 30岁；三多一少症状明 显；以酮症或酮症酸中毒起病；体型非肥胖；空腹或餐后的血清 C肽 浓度明显降低；出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体（ GADA） 、胰岛细胞抗体（ ICA）、人胰岛细胞抗原 2 抗体（ IA-2A）、锌转运 体 8 抗体（ ZnT8A）等。 6 7 2型糖尿病特点 n 2型糖尿病主要表现为胰岛素抵抗和胰岛 细胞的功能减退。目前认为 胰岛素抵抗是 2型糖尿病和肥胖等多种疾病发生的主要诱因之一，约 90%的 2型糖尿病存在胰岛素抵抗。 n 临床上碰到的糖尿病患者中有 95%以上都属于 2型糖尿病。 2型糖尿病 的发生被认为与不健康的生活方式有关。 2型糖尿病患者一般伴有肥 胖，起病隐匿， “三多一少 ”症状不明显，多数患者通过常规健康查体 发现血糖升高，也有不少患者是由视力下降、皮肤瘙痒、伤口难愈合 、泌尿生殖系统反复感染等糖尿病并发症意外发现糖尿病的，而此时 糖尿病病程往往已有相当长的时间。 n 这类患者一般不需用胰岛素治疗，仅用饮食调节加用口服降糖药物即 可控制血糖，过去又称为非胰岛素依赖型糖尿病。 8 1型糖尿病与 2型糖尿病患病特点比较 9 1型糖尿病和 2型糖尿病的治疗方法比较 10 特殊类型糖尿病 n 特殊类型的糖尿病主要是继发于其他的疾 病，病因众多，但患者较少。目前已发现 20余种线粒体的基因突变与发病有关，如 线粒体 Trna3243AG 突变， ND1基因 3316GA 突变等。 11 特殊类型糖尿病 n （ 1）线粒体 DNA突变糖尿病：线粒体基因突变糖尿病是 最为多见的单基因突变糖尿病，占中国成人糖尿病中的 0.6%。对具有下列一种尤其是多种情况者应疑及线粒体 基因突变糖尿病： 在家系内糖尿病的传递符合母系遗传 。 起病早伴病程中胰岛 细胞分泌功能明显进行性减低 或尚伴体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病者。 伴神经性耳聋的糖尿病者。 伴中枢神经系统、骨骼肌 表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸 中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现者。 12 特殊类型糖尿病 n （ 2）青少年的成人起病型糖尿病（ MODY）： MODY是一种以常染色体显性遗传方式在家系内 传递的早发但临床表现类似 2型糖尿病的疾病。 MODY是临床诊断。目前通用的 MODY诊断标准 是三点： 家系内至少三代直系亲属内均有糖尿 病患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律。 家系内至少有一个糖尿病患者的诊断年龄在 25 岁或以前。 糖尿病确诊后至少在两年内不需使 用胰岛素以控制血糖。 13 妊娠期糖尿病 n 妊娠期糖尿病（ GDM）是指妊娠期发生的不同程度的糖 代谢异常，不包括妊娠期已经存在的糖尿病。妊娠期糖尿 病不仅会影响母亲的健康，还会影响孩子的健康，这使得 其重要性又上升了一个台阶。 n 推荐有条件的医疗机构，应对所有尚未被确诊为糖尿病的 孕妇，在妊娠 24 28周以及 28周后才来就诊者，进行 75g 葡萄糖耐量试验。空腹及服葡萄糖后 1、 2时的血糖值分别 为 5.1mmol/L、 10.0mmol/L、 8.5mmol/L(92 mg/dl、 180 mg/dl、 153mg/dl)。任何一点血糖值达到或超过上 述标准即诊断为 GDM。 14 特殊类型的低血糖及其预防策略 n 1.糖尿病早期 n 在 2型糖尿病早期，由于患者胰岛 细胞功能失调 ，进餐后的胰岛素分泌高峰明显滞后于餐后血糖 高峰，致使患者常常在餐后 4 5小时（相当于下 一餐的餐前）出现低血糖。 n 应对措施： 少吃多餐或口服 -糖苷酶抑制剂。 15 特殊类型的低血糖及其预防策略 n 2.糖尿病 “蜜月期 ” n 初发的糖尿病（包括 1型和 2型）患者，经过短期的强化降 糖治疗，患者胰岛功能往往会得到明显的改善，此后一段 时间内病人可能只需用很少的药量甚至不用药血糖也能维 持正常，这段时期我们称之为 “蜜月期 ”。如果进入 “蜜月期 ” 的患者仍继续维持原来的药量不变，往往会发生低血糖 。 n 应对措施： 加强血糖监测，在 “蜜月期 ”酌情下调或暂停降 糖药物。 16 n 3.妊娠期糖尿病 n 有些糖妈妈在孕早期由于妊娠呕吐比较明显，再 加上进食不足，容易出现低血糖。此外，分娩后 ，随着雌激素、孕激素等拮抗胰岛素的激素水平 明显下降，产妇血糖也随之降低，此时若不及时 将胰岛素减量，同样也容易发生低血糖。 n 应对措施： 妊娠期孕妇的饮食控制不宜过严，注 意加餐；分娩后，应及时下调胰岛素用量。 特殊类型的低血糖及其预防策略 17 n 4.糖尿病性 “胃轻瘫 ” n 糖尿病性 “胃轻瘫 ”，是指由于糖尿病人胃肠自主神经病变导致的胃肠道动力减 低及蠕动下降，是一种常见的糖尿病神经并发症。据统计，在病程较长的糖 尿病患者中，大约有 1/3存在不同程度的 “胃轻瘫 ”。 n 合并 “胃轻瘫 ”的糖尿病人由于胃排空延迟，食物长时间滞留在胃中而无法进入 肠道，食物吸收的时间不确定（往往是延后），致使降糖药物（如胰岛素） 的作用高峰与餐后血糖高峰不同步，因而容易导致餐后低血糖或是高血糖。 n 应对措施： （ 1）改变饮食结构，采取低膳食纤维、半流饮食。（ 2）调整给 药时间，将餐时胰岛素注射时间后延。 特殊类型的低血糖及其预防策略 18 n 5.肝肾功能不全 n 肾功能不全一方面会导致降糖药物（包括胰岛素）的清除 能力下降，导致胰岛素或降糖药在血液中蓄积；另一方面 会使肾脏生成葡萄糖（即 “糖异生 ”）的能力受损，从而导 致低血糖发生。肝功能不全的糖尿病患者，由于患者肝糖 原储备不足，很容易出现空腹低血糖。 n 应对措施： 针对病因治疗，改善肝肾功能；加强血糖监测 ，酌情调整胰岛素用量。 特殊类型的低血糖及其预防策略 19 n 6.过量或空腹饮酒 n 饮酒所致的低血糖又称 “酒精性低血糖 ”，既可发生于餐后 ，又可发生于空腹。 “餐后酒精性低血糖 ”常发生于饮酒后 约 3 4小时，多因酒精刺激胰岛素分泌所致； “空腹酒精 性低血糖 ”常发生于饮酒后约 8 12小时，其原因有二：（ 1）酒精可以抑制肝糖原的分解和异生。（ 2）光顾喝酒没 吃主食，肝糖原储备不足，进而导致肝糖输出减少。 n 应对措施： 饮酒量不宜多，喝酒一定要吃饭，尤其不要晚 上空腹饮酒，肝功能不良的糖尿病患者需要忌酒。 特殊类型的低血糖及其预防策略 20 n 7.合并甲减、肾上腺及垂体功能减退 n 甲减会导致机体代谢减慢，药物在体内存留时间便会延长 ，糖尿病合并甲减将使低血糖风险增加。有些糖友同时合 并肾上腺皮质功能减退，由于肾上腺素等升糖激素缺乏， 很容易发生低血糖。而合并垂体前叶功能减退的糖尿病人 ，由于升糖激素分泌不足，也容易出现低血糖。 n 应对措施： 根据缺啥补啥的原则，给予激素替代治疗。 特殊类型的低血糖及其预防策略 21 n 8.注射部位脂肪增生 n 长期反复在同一部位注射会导致皮下脂肪增生形 成硬结，这会延缓对胰岛素的吸收，造成餐后血 糖先高后低。 n 应对措施： 注意经常轮换注射部位，避免出现皮 下脂肪增生。另外，要经常检查注射部位的皮肤 ，一旦发现注射部位出现疼痛、凹陷或硬结，应 改在其他部位注射。 特殊类型的低血糖及其预防策略 22 n 9.胰岛素瘤 n 主要表现为反复发作空腹低血糖，患者神经缺糖 症状（即 “精神症状 ”）比较突出，常常表现为肢 体抽搐、惊厥甚至意识丧失。患者胰岛素释放指 数增高（ 0.3） ,饥饿试验阳性。 n 应对措施： 手术切除肿瘤。 特殊