2013医保科培训

科室反复出现的 “不合 理收费 ”扣款内容 护理费 扣款 收 费项 目名称 扣款原因 会阴冲洗 /次 优质护 理已含 口腔 护 理 /次 优质护 理已含 治疗费 扣款 收 费项 目名称 扣款原因 中 频 脉冲 电 治 疗 /每部 仪 器与收 费项 目不符，属套 收 费 红 外 线 治 疗 /每照 无支付依据，与病情不符 微波治 疗 /每部 无支付依据，与病情不符 治疗费 扣款 收 费项 目名称 扣款原因 烫 熨治 疗 /每部 无支付依据，与病情不符 中 药 熏 药 治 疗 /次 无支付依据，与病情不符 中 药热 奄包治 疗 /部位 无支付依据，与病情不符 药 棒穴位按摩治 疗 /三 个 已支付内科疾病推拿治 疗 治疗费治疗费 扣款扣款 收 费项 目名称 扣款原因 内科疾病推拿治 疗 /次 已支付其他疾病推拿治 疗 其他推拿治 疗 /次 按每日 1次支付 腰椎穿刺 术 +脑 脊液 动 力学 检查 /次 无治 疗记录单 C型臂 术 中透 视 /半小 时 每台手 术 支付 1个小 时 治疗费治疗费 扣款扣款 收 费项 目名称 扣款原因 导 引 导 引管、 动 脉鞘套装 高套收 费 价格，扣除差价 便秘及腹泻的生物反 馈 治 疗 /次 不支付 手术费 扣款 收 费项 目名称 扣款原因 充填式无 张 力疝修 补术 /次 套高收 费 翼状 胬 肉切除 术 （ 转 位 术 ） /次 次要手 术 半价 口腔 颌 面部 软组织 缺 损 局部 邻 位皮瓣 修复 术 /次 次要手 术 支半价 手术费 扣款 收 费项 目名称 扣款原因 睑 球粘 连 分离 术 +睑 球 结 膜移植 术 无手 术记录 ， 视 为 未做 眶膈修 补术 /次 无手 术记录 ， 视 为 未做 直 线 型切割 缝 合器 (康迪 )国 产 不支付 穿刺射 频 套件 7210276(施 乐辉 ) 非除外内容 检查费 扣款 收 费项 目名称 扣款原因 X线计 算机体 层 (CT)成像 /部 位 报 告未描述 X线计 算机体 层 (CT)增 强 扫 描 /部位 报 告未描述 螺旋 CT扫 描 (64排以下 )/部位 无医嘱 磁共振平 扫 ( 1T)/部位 报 告未描述或部位不全 检查费 扣款 收 费项 目名称 扣款原因 平板探 测 器 X线 数字成像 (DDR)/次 医嘱与 报 告不符 干式激光片 (大 )AGFA14*17/ 片 医嘱与 报 告不符 门 静脉系彩色多普勒超声 无医嘱 尿液分析 医嘱 为 尿常 规 彩色多普勒胸部超声 检查 / 次 医嘱 为 胸腹水定位 精神科 A类 量表 测查 /次 属精神科 诊疗项 目 药品费 扣款 收 费项 目名称 扣款原因 红 花黄色素 注射用 /150mg/瓶 超范 围 用 药 转 化糖 电 解 质 注射液 /500ml/袋 限病用 药 外用重 组 人碱性成 纤维细 胞生 长 因子 /支 限工 伤 支付 脂溶性 维 生素 (II)/水溶性 维 生素 /组 限病用 药 复方氨基酸注射液 (18aa-v3.2%） /250ml 限病用 药 门诊扣款 （ 两特病，公务员、医疗照顾人员门诊费用） 收 费项 目名称 扣款原因 拉莫三 嗪 片 超 恶 性 肿 瘤、冠 心病用 药 参附注射液 超 恶 性 肿 瘤、冠 心病用 药 甲 钴 胺胶囊 超 肾 衰高血 压 用 药 厄 贝 沙坦片 (合 资 ) 同一病人，同 时 使用，并且超 剂 量开 药 替米沙坦片 (合 资 ) 硝苯地平控 释 片 睡眠呼吸 暂 停 综 合征 (OSAS)正畸治 疗 套收 费 因违规被医保中心查处的医疗行为 l挂床住院 l住院期间让病人自费购买医用耗材被投 诉 l分解住院 l降低住院标准收住院 省、市医保病人收费 注意事项 护理费收费 优质护理： 收取优质护理时，医保 不再支付 ： 基础护理和生活护理 护理记录要求：根据优质护理的要求，在护 理记录单上体现优质护理的内容如：洗头、 剪指甲、会阴冲洗等 护理费收费 重症监护、特级护理 收取重症监护、特级护理时，医保 不再支付 ： 基础护理和各种管道护理费 护理费收费 吸痰护理 “机械辅助排痰 ” 不能 同 时 收 费 气管切开护理 （ “机械辅助排痰 ”收费：一个病人一天不超过 70元） “机械辅助排痰 ” 均已包含 “吸痰护理 ” “气管切开护理 ” （ “吸痰护理 ” 一个病人一天收费不超过 50元） 治疗费收费 l指脉氧测定：每天监测次数累计不超过 6次 ，即 6元 /天 lC型臂术中透视：每台手术最多支付 100元 ，即 1个小时，手术记录注明 “术中 C臂 ” l“内科疾病推拿治疗 ”与 “其他疾病推拿治疗 ” 不能同时收费；收 “颈椎病推拿 ”等推拿治疗 时，病历内必须相应部位的阳性检查报告 治疗费收费 l物理治疗（如：中频、低频脉冲电治疗， 微波、红外线治疗等）要求有适应症，开 医嘱时必须注明 “治疗部位 ”，目前医保中 心的支付标准为：一个部位一天支付一次 ，临近部位按一个部位支付 l康复治疗，要求有康复治疗师的科室才能 收开展收费 l所有的治疗、监测均要求有执行记录单， 以备医保中心抽查 l收费的治疗仪（或理疗仪）与收费项目要一致， 请勿套项目收费 l 如实收费，不虚开项目收费，高套收费价格 l使用自费项目、药品必须有患者或家属的签字认 可 治疗费治疗费 收费收费 手术费 l在手术中使用 “可吸收缝合线、显微缝合线 、骨固定材料、人工植入材料等特殊材料 ” 是可以另外收费的，只需按照医保中心的要 求做到： 所有收费的术中耗材在手术记录中一一记录 ，同时将耗材的标签粘贴于住院病历内备查 l已明确不能另收费的手术中耗材： 缝合器、 钉仓、穿刺针等 手术费 l收取了费用的手术项目，在手术记录单的 ： “手术名称 ”栏目内 须逐项记录 ，同时在 手术记录中有描述 l使用腹腔镜手术时，不要另收电刀费 l请勿重复收费，高套收费 在每月被抽审的病历中，均存在因漏开医嘱 、或医 嘱书写不全带来的 “不合理 ”收费扣款 。以下是常见的易出错的医嘱内容： 检查费、放射费医嘱的写书 CT医嘱 全腹 CT平扫医嘱应开：上、中、下腹、盆腔 CT平扫 需要增强的医嘱应开：上、中、下腹、盆腔 CT增强 开 CT医嘱一定要注明部位，可能要加做增强的，医 嘱上要注明 “ 必要时增强 ” 、或 “ 三维重建 ” 、或 “ 三维成像 ” 。 CT检查部位分为以下 17个，开医嘱时可以参照： 1、颅脑 2、眶区 3、上颌骨区 4、耳区 5、口腔及下颌区 6、颈 部 7、胸部 8、上腹 9、中腹 10、下腹 11、盆腔 12、颈椎 13、 胸椎 14、腰椎 15、上肢 16、下肢 17、关节 B超医嘱 l全腹部 B超应开：腹部、泌尿系（或妇科）、门静 脉 B超 l上腹部 B超应开：腹部、门静脉 B超 l心脏彩超应开：心脏彩超 +室壁运动分析 +左心功 能测定 +TDI l其他常见部位：胸部 B超（ 60元）、胸腹水定位 （ 40元）、上肢血管 B超、下肢血管 B超、颈部血 管 B超 l如果是床旁做的，还应注明： “床旁 ” 其他应注意的内容 l尿液分析：医嘱应开 “尿液分析 ”，不要写成 “尿常规 ” l心电图：十二导心电图（如果是床旁的要注明 “床旁 ” ） lX线照射：医嘱要明确写清楚照射部位如：胸部正位 片、腰椎正侧位片等 l磁共振：医嘱写清楚检查部位，如果有增强或振水成 象的注明：增强 振水成象 l送病理标本的一定要开医嘱包括：胸水、痰液等 l只要是病历中有检查、检验报告的，一定要有 医嘱 l请勿涂改医嘱 l请勿在临时医嘱单上 “补记 ”开嘱之前发生的临 时医嘱 l有明显涂改痕迹和补记的医嘱，医保不支付 药品费 2010年版药品目录 中备注有 “限用药 ”的药品，请参照执 行，以减少不必要的医保扣款。 2012年已被扣款的限病用药 ： 复方甘草酸单铵 S氯化钠注射液： 限用于抢救肝功能衰竭和工伤保险 骨瓜提取物注射液： 限重度骨质疏松患者；确诊为骨折延迟愈合 3个 月内使用和工伤保险 前列地尔注射液： 限难治性心脑血管缺血性疾病 .慢性动脉闭塞症 丹红注射液： 限心脑血管病发作期 复方氨基酸注射液（ 18AA-V）： 限有重度营养风险患者 转化糖电解质注射液： 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者 其他未能一一例举。 药品费 其他 “非限病用药 ”，经审核发现病人 无适应症，被扣款的药品有： 红花注射液 大株红景天注射 液 门诊医疗费用扣款 特殊病、慢性病：超范围、超剂量开药 l门诊 “特殊病 ”（如：胃癌、肾衰、肺癌等 ）超剂量开药 ,即一个月或一年内累计开药 量超出该药品的最大用药剂量 l特殊病、慢性病用药范围请参照： 云南 省特殊病慢性病用药范围药品目录 用 “自费项目 ”套用 “医保支付项 目 ” 占用医保基金 常见人群： 省医保卡（享受公务员待遇人群） 医疗照顾人员 以上人群在门诊发生的诊疗费，只要是医保支 付范围内的，均可以享受按比例付费的待遇， 因此请科室收费时，不要出现套用医保支付项 目、医保药品，占用医保基金的行为。 入院审批事项 需要到医保科办理入院审批手续的 参保病人 1、因外伤、误服中毒的 2、离休人员 3、城乡居民医保 4、新型农村合作医疗参合农民 5、工伤 其余的参保病人，可直接到 “出入院收费 处 ”凭 “入院证 ”刷卡、交费办理入院手续 需凭 “转诊证明 ”入院的参保病人 1、大学生医保 2、城乡居民医保 3、新农合参合农民 以上人员的 “转诊证明 ”请科室务必归入住 院病历内备查。 急诊入院的（外伤、或误服的除外）， 无需 “转诊证明 ”， 但 “急诊病历 ”必需归入 住院病历内备查。 关于工伤病人住院的注意事项 工伤住院，医保只支付 “工伤部位 ”的医疗费。 例：工伤受伤部位为：双下肢 住院费用中有： “腰椎间盘突出推拿治疗 ”、 “小牛血清去蛋白注射液 ”等超出工伤受伤部位的费用 ，医保均不支付。 因此：使用超出 “工伤受伤部位 ”的药品、治疗需征 得病人同意，全自费支付，并签字认可。否则病人可 以拒绝支付。 关于外伤病人入院的注意事项 1、外伤病人住院，病人的 “受伤 ”经过请如实书写， 不要 “模糊 ”受伤经过，以免产生