上消化道出血的护理ppt课件

上消化道大出血的上消化道大出血的 护理护理 上消化道出血：屈氏韧带以上的上消化道出血：屈氏韧带以上的 消化道，包括食管、胃、十二指消化道，包括食管、胃、十二指 肠病变引起的出血，胃空肠吻合肠病变引起的出血，胃空肠吻合 术后的空肠病变出血亦属这一范术后的空肠病变出血亦属这一范 围围 。 上消化道大出血：指在数小时内上消化道大出血：指在数小时内 失血量超出失血量超出 1000或循环血容或循环血容 量的量的 概念概念 部位与范围部位与范围 病因病因 食管疾病食管疾病 胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 肝、胆道疾病肝、胆道疾病 胰腺疾病胰腺疾病 全身性疾病全身性疾病 食管疾病食管疾病 食管曲张静脉破裂食管曲张静脉破裂 食管炎食管炎 食管溃疡食管溃疡 食管癌食管癌 贲门黏膜撕裂综合征贲门黏膜撕裂综合征 食管静脉曲张破裂出血 食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血 食管溃疡食管溃疡 食管癌食管癌 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 （ Mallory-weiss 综合征）综合征） 胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病 急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎 消化性溃疡消化性溃疡 胃癌胃癌 胃动脉硬化胃动脉硬化 胃血管发育不良胃血管发育不良 急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎 胃溃疡并出血胃溃疡并出血 胃癌胃癌 胃动脉出血胃动脉出血 胃间质瘤出血胃间质瘤出血 胃血管增生不良胃血管增生不良 十二指肠溃疡并出血十二指肠溃疡并出血 肝、胆道疾病肝、胆道疾病 肝脏及胆道疾病引起的出血，肝脏及胆道疾病引起的出血， 大量出血液流入十二指肠，造大量出血液流入十二指肠，造 成呕血或便血。成呕血或便血。 如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤 破裂出血，胆囊，胆道结石，破裂出血，胆囊，胆道结石， 胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌 及壶腹癌均可引起出血。及壶腹癌均可引起出血。 胆道出血胆道出血 胰腺疾病胰腺疾病 n胰腺疾病：急胰腺炎合并胰腺疾病：急胰腺炎合并 脓肿破裂出血、胰腺癌脓肿破裂出血、胰腺癌 全身性疾病全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥 样硬化样硬化 血液疾病：白血病、再障、血液疾病：白血病、再障、 ITP 尿毒症尿毒症 结缔组织病：结缔组织病： SLE 急性感染急性感染 应激相关胃粘膜损伤：严重感染、应激相关胃粘膜损伤：严重感染、 休克、手术、外伤、烧伤、脑血管休克、手术、外伤、烧伤、脑血管 意外等意外等 急性传染病：流行性出血热、爆发急性传染病：流行性出血热、爆发 性肝炎性肝炎 最常见的病因最常见的病因 消化性溃疡消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 胃癌胃癌 临床表现临床表现 呕血、黑便呕血、黑便 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 氮质血症氮质血症 发热发热 血象血象 临床表现临床表现 呕血、黑便呕血、黑便 1、是上消化道出血的特征性、是上消化道出血的特征性 表现表现 2、均有黑粪，但不一定有呕、均有黑粪，但不一定有呕 血。取决于出血部位、量及速度血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色、呕血多为咖啡色或棕褐色 ，量大可为鲜红色或伴血凝块，量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他、需与下消化道出血及其他 原因引起的黑便相鉴别原因引起的黑便相鉴别 临床表现临床表现 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 1、是上消化道大出血最重、是上消化道大出血最重 要的临床表现要的临床表现 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异 3、表现：脉搏细速、血压、表现：脉搏细速、血压 下降、收缩压在下降、收缩压在 80mmhg以下以下 ，呈休克状态；，呈休克状态； 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高 临床表现临床表现 氮质血症氮质血症 1、可分肠源性、肾前性、肾、可分肠源性、肾前性、肾 性氮质血症性氮质血症 2、出血后数小时血尿酸氮开、出血后数小时血尿酸氮开 始上升，始上升， 24-48小时达高峰，小时达高峰， 3-4 天后恢复正常。天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下， 如尿素氮持续升高，提示有继续如尿素氮持续升高，提示有继续 出血或出血未停止。出血或出血未停止。 临床表现临床表现 发热发热 1、大量出血后，、大量出血后， 24小时内常小时内常 出现低热，一般不超过出现低热，一般不超过 38 ，可，可 持续持续 3-5天；天； 2、机制：循环血量减少、周、机制：循环血量减少、周 围循环衰竭，致体温调节中枢功围循环衰竭，致体温调节中枢功 能障碍；贫血、基础代谢增高能障碍；贫血、基础代谢增高 3、若发热超过、若发热超过 39 ，持续，持续 7天天 以上，应考虑有并发症存在。以上，应考虑有并发症存在。 临床表现临床表现 血象血象 1、失血性贫血，正细胞正色素性、失血性贫血，正细胞正色素性 2、出血、出血 3-4小时以上才出现贫血小时以上才出现贫血 ； 3、出血、出血 24小时内网织红细胞即升小时内网织红细胞即升 高，如持续升高，提示出血未停止高，如持续升高，提示出血未停止 ； 4、出血后、出血后 2-5小时，白细胞可达小时，白细胞可达 10-20109/L ；血止后；血止后 2-3天恢复正天恢复正 常：常： 与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别 鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病 肝胆疾患病史或肝胆疾患病史或 有呕血史有呕血史 出血先兆出血先兆 上腹部闷胀，疼上腹部闷胀，疼 痛或绞痛，恶心痛或绞痛，恶心 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血特点便血特点 柏油样便，稠或柏油样便，稠或 成形，无血块。成形，无血块。 下消化道出血下消化道出血 多有下腹部疼痛及多有下腹部疼痛及 排便异常病史排便异常病史 或便血史或便血史 中、下腹不适或下中、下腹不适或下 坠，欲排大便坠，欲排大便 便血，无呕血便血，无呕血 暗红或鲜红，稀，暗红或鲜红，稀， 不成形，大量出血不成形，大量出血 时时 可有血块可有血块 失血量估计失血量估计 大便潜血阳性（）：出血量大便潜血阳性（）：出血量 5ml 黑便：黑便： 出血量出血量 50ml 呕血：呕血： 出血量出血量 250ml 失血量估计失血量估计 出血量 症状 血压 脉率 血色素 500ml 无症状 （或轻 头晕、 口渴） 无变化 稍快 100次 /分 不降低 500- 1500ml 心悸、 尿少、 晕厥 100mmhg 100次 / 分 70- 100g/l 1500ml 休克 80mmhg 120次 / 分 70g/l 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 1、反复呕血，或大便次数增多，或、反复呕血，或大便次数增多，或 黑便转为暗红色血便，黑便转为暗红色血便， 2、外周循环衰竭经补液及输血后未、外周循环衰竭经补液及输血后未 见改善见改善 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞、红细胞计数、血红蛋白、红细胞 压积测定继续下降；网织红计数持续压积测定继续下降；网织红计数持续 升高升高 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮、在补液与尿量足够时，血尿素氮 仍持续升高仍持续升高 提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止 出血的病因诊断出血的病因诊断 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉 曲张和腹水者，发生呕血曲张和腹水者，发生呕血 -肝硬肝硬 化食管、胃底静脉曲张破裂出血化食管、胃底静脉曲张破裂出血 或门脉高压性胃病出血或门脉高压性胃病出血 反复规律性腹痛、黑便或呕血反复规律性腹痛、黑便或呕血 - 消化性溃疡并出血消化性溃疡并出血 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血剧烈恶心呕吐后呕出鲜血 -食管食管 贲门撕裂症贲门撕裂症 出血的病因诊断出血的病因诊断 厌食、贫血恶病质者发生呕厌食、贫血恶病质者发生呕 血或呕出咖啡渣样血或呕出咖啡渣样 -胃癌胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病寒战、发热、黄疸或胆道病 史史 -胆道出血胆道出血 治疗治疗 一、一般治疗一、一般治疗 二、病情观察二、病情观察 三、补充血容量三、补充血容量 四、止血四、止血 1、药物止血、药物止血 2、器械止血：三腔二囊管，、器械止血：三腔二囊管， TIPS、内镜下止血、内镜下止血 一般治疗一般治疗 1、卧床休息、体位、头偏、卧床休息、体位、头偏 一侧，保持呼吸道通畅一侧，保持呼吸道通畅 2、监测血压、脉搏、监测血压、脉搏 3、测血常规、红细胞压积、测血常规、红细胞压积 、电解质、肝肾功能、电解质、肝肾功能 病情观察病情观察 1、呕血与黑便情况、呕血与黑便情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情、神志变化、脉搏、血压和呼吸情 况况 3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽 、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、 每小时尿量每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、定期复查红细胞计数、血红蛋白 、红细胞压积与血尿素氮、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定、老、必要时进行中心静脉压测定、老 年患者常需心率与心电图监护年患者常需心率与心电图监护 补充血容量补充血容量 1、积极补充血容量、积极补充血容量 立即配血、大立即配血、大 号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管 输液、测量中心静脉压输液、测量中心静脉压 2、输液开始宜快，用生理盐水、林、输液开始宜快，用生理盐水、林 格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，格液、右旋糖酐或其他血浆代用品， 尽快补充血容量尽快补充血容量 3、应尽早输血，以恢复血容量及有、应尽早输血，以恢复血容量及有 效循环。最好保持血红蛋白不低于效循环。最好保持血红蛋白不低于 90 -100g/l 补充血容量补充血容量 4、肝硬化病人宜输鲜血，避、肝硬化病人宜输鲜血，避 免诱发肝性脑病免诱发肝性脑病 5、补液量根据失血量决定、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多、注意避免因输血输液过多 而引起肺水肿；老年病人最而引起肺水肿；老年病人最 好根据中心静脉压调整输液好根据中心静脉压调整输液 量量 止血药物止血药物 n一、常规止血药物一、常规止血药物 1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以 4-8mg加加 以生理盐水以生理盐水 100ml，口服、胃镜或内镜下注入，口服、胃镜或内镜下注入 . 2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白， 促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入 3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小 板凝聚性和粘附性，使血管收缩板凝聚性和粘附性，使血管收缩 4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向 者慎用者慎用 5、维生素、维生素 K1：为肝胀合成凝血因子所必需的：为肝胀合成凝血因子所必需的 药物药物 止血药物止血药物 二、抑酸药二、抑酸药 1、 H2受体拮抗剂受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法西咪替丁、雷尼替丁、法 莫替丁莫替丁 2、质子泵抑制剂、质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、潘奥美拉唑、兰索拉唑、潘 妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉 唑唑 PH对止血过程的影响对止血过程的影响 止血过程为高度止血过程为高度 PH敏感性反应敏感性反应 酸性环境不利止血酸性环境不利止血 PH7.0 止血反应正常止血反应正常 PH6.8以下以下 止血反应异常止血反应异常 PH6.0以下以下 血小板解聚凝血时间延长血小板解聚凝血时间延长 PH5.4以下以下 血小板不能聚集及凝血血小板不能聚集及凝血 PH4.0以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解 止血药物止血药物 三、降门脉压药三、降门脉压药 1、血管收缩药、血管收缩药 -垂体后叶素、垂体后叶素、 加压素加压素 2、血管扩张药、血管扩张药 -硝酸甘油、酚硝酸甘油、酚 妥拉明、消心痛、心痛定妥拉明、消心痛、心痛定 3、生长抑素、生长抑素 -善宁、施它宁善宁、施它宁 4、心得安、心得安 器械治疗器械治疗 三腔二囊管三腔二囊管 TIPS 内镜下治疗内镜下治疗 经内镜药物喷洒经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化内镜下曲张静脉套扎和硬化 剂、组织黏合剂注入剂、组织黏合剂注入 气囊压迫止血气囊压迫止血 优点 :止血确实 缺点缺点 : 痛苦并发症多痛苦并发症多 ( 吸入性肺炎吸入性肺炎 ,窒窒 息息 ,食管粘膜坏食管粘膜坏 死死 ,心律失常等心律失常等 )早期再出血率早期再出血率 高高 三腔二囊管三腔二囊管 食管囊 (3545mmHg) 胃囊 (5070mmHg) 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用 内镜治疗内镜治疗 硬化剂注射硬化剂注射 皮圈套扎皮圈套扎 硬化剂注射硬化剂注射 +皮圈套扎皮圈套扎 优点优点 : 止血确实止血确实 可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要是治疗食管胃底静脉曲张的重要 手段手段 并发症并发症 :局部溃疡局部溃疡 ,出血出血 ,穿孔穿孔 ,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等 时机时机 :大出血基本控制大出血基本控制 ,患者基本情况稳定患者基本情况稳定 上消化道出血的护理问题上消化道出血的护理问题 消化道出血消化道出血 与溃疡或食管与溃疡或食管 -胃底静胃底静 脉曲张破裂出血有关脉曲张破裂出血有关 肝性脑病肝性脑病 与消化道出血后氨中与消化道出血后氨中 毒有关毒有关 有感染的危险有感染的危险 与肠道内积血有关与肠道内积血有关 生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 与失血后头晕、与失血后头晕、 乏力、心悸有关乏力、心悸有关 恐惧恐惧 与出血有关与出血有关 护理护理 措施措施 1.体位与保持呼吸道通畅：体位与保持呼吸道通畅： 大出血时病人取平卧位并将下肢略大出血时病人取平卧位并将下肢略 抬高，抬高， 以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要 时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼 吸道通畅。给予吸氧吸道通畅。给予吸氧 2.治疗护理：治疗护理： 迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命 体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度 ，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体 和胶体的搭配和胶体的搭配 3.饮食护理：饮食护理： 急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无 呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易 消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮 食食 4.心理护理：心理护理： 观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反 应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失 去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人 。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡 视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时 清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、 治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑 护理护理 措施措施 5.病情监测：病情监测： 生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细 弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要 时进行心电监护。时进行心电监护。 精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不 安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。 观察皮肤和甲床观察皮肤和甲床 色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。 准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量， 应保持尿量应保持尿量 30毫升每小时。毫升每小时。 观察呕吐物和粪便的性质、颜观察呕吐物和粪便的性质、颜 色及量。色及量。 定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网 织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血 是否停止。是否停止。 监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血 时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解 质，应注意维持水电解质、酸碱平衡质，应注意维持水电解质、酸碱平衡 6.出血量的估计：出血量的估计： 根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性， 提示每日出血量在提示每日出血量在 5毫升以上；出现成形黑便者，失血量在毫升以上；出现成形黑便者，失血量在 60 毫升左右；排柏油样大便时，出血量在毫升左右；排柏油样大便时，出血量在 100毫升以上；胃内积毫升以上；胃内积 血血 250毫升以上时可引起呕血毫升以上时可引起呕血 7.休息与活动：休息与活动： 精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止 。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人 取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有 计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐 增加活动量增加活动量 护理护理 措施措施 8.安全的护理：安全的护理： 轻症病人可以起身稍事活动轻症病人可以起身稍事活动 ，可上厕所大小便。但应，可上厕所大小便。但应 注意有活动性出血时，病人常因有便意而至注意有活动性出血时，病人常因有便意而至 厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病 人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌 、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时 由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重 症病人应多巡视，用床栏加以保护症病人应多巡视，用床栏加以保护 9.生活护理：生活护理： 限制活动期间，协助病人完成限制活动期间，协助病人完成 个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、 皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重 症病人注意预防压疮。呕