严重心律失常的急诊治疗

严重心律失常的急诊治疗 丹阳市人民医院 邱林林 严重心律失常 -临床类型 p 快速性心律失常 阵发性室上性心动过速 快速心房扑动、心房颤动 -房颤伴预激综合征 室性心动过速 -特发性室速（ IVT） -长 QT综合征与尖端扭转型室速 心室扑动、心室颤动 p 缓慢性心律失常 严重窦性心动过缓 窦性静止 /窦房阻滞 II或 III度房室传导阻滞 严重心律失常的 急诊处理程序和原则 p病人的评价： 血流动力学是否稳定 有无严重的症状和体征，这些症状和体征是 否由心律失常所致 -病史 -常规心电图 -食道心电图 严重心律失常的 急诊处理程序和原则 p 若病人情况稳定： 房颤 /房扑 窄 QRS心动过速 稳定的宽 QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形） p 若病人血流动力学情况不稳定： 一般超过 150次 /分心率是症状和体征的原 因 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准 备电转复 急诊心律失常处理程序 严重心律失常的急诊处理 -房颤 /房扑 p评价 病人临床是否稳定 心功能是否受损 有无 WPW 持续是否 48小时 p治疗 控制室率 转复 抗凝 严重心律失常的急诊处理 -房颤 /房扑： 类型 q 阵发性房颤阵发性房颤 ( Paraxysmal Af ) 指房颤发作持续指房颤发作持续 48h之内，常可自动终止。之内，常可自动终止。 q 持续性房颤持续性房颤 ( Persistent Af ) 发作时间常发作时间常 48h 并且难以自动转复到窦律。并且难以自动转复到窦律。 q 永久性房颤永久性房颤 (Permanent Af) 指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者 病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做 进一步努力来恢复窦律的房颤进一步努力来恢复窦律的房颤 。 严重心律失常的急诊处理 -房颤 /房扑： 要则 p 阵发性房颤阵发性房颤 对对 新发现的或首次发作新发现的或首次发作 的病例，应用抗心律的病例，应用抗心律 失常药物来预防房颤发作通常并无必要，除失常药物来预防房颤发作通常并无必要，除 非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰 竭等严重的症状相关。抗凝治疗尚不清楚，竭等严重的症状相关。抗凝治疗尚不清楚， 具体应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固具体应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固 有危险而定有危险而定 而对于而对于 反复发作反复发作 的阵发性房颤，心率控制与的阵发性房颤，心率控制与 抗血栓栓塞都是适宜的抗血栓栓塞都是适宜的 抗凝 严重心律失常的急诊处理 -房颤 /房扑： 要则 p 持续性房颤持续性房颤 -恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度 选用抗凝剂；选用抗凝剂； -应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其 治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成 方面。方面。 p 永久性房颤永久性房颤 -控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要 严重心律失常的急诊处理 -房颤 /房扑： 心室率的控制心室率的控制 p 所有房颤的最初治疗目标，也是永久性所有房颤的最初治疗目标，也是永久性 房颤始终如一的目标之一房颤始终如一的目标之一 维持适当室率有两个目的：维持适当室率有两个目的： -改善症状改善症状 -预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病 严重心律失常的急诊处理 -房颤 /房扑 p控制房颤心室率的药理学：一般是先静控制房颤心室率的药理学：一般是先静 脉给药以迅速控制快速室率，后口服维脉给药以迅速控制快速室率，后口服维 持，期望达到持续性或永久性房颤心室持，期望达到持续性或永久性房颤心室 率控制的目标：率控制的目标： 静止时心率静止时心率 60-80次次 /分；轻微活动时心率分；轻微活动时心率 90- 115次次 /分；分； 动态心电图：平均心室率动态心电图：平均心室率 90次次 /分；分； 如运动试验，运动时间及到达靶心率时间、如运动试验，运动时间及到达靶心率时间、 最大心室率较年龄预计最大心室率较年龄预计 0.45） 多型性室性心动过速 心脏性晕厥和猝死 。 先天遗传性 LQTS 后天获得性 LQTS 严重心律失常的急诊处理 -长 QT综合征与尖端扭转室速 p 获得性 LQTS与尖端扭转室速： 病因 常由药物（如 类抗心律失常药）引起 电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙） 各种原因心动过缓 也可找不到原因 严重心律失常的急诊处理 -长 QT综合征与尖端扭转室速 p 获得性 LQTS尖端扭转室速： 治疗 ： 祛除诱因 异丙肾上腺素：可提高心率，至 90次 /分以上，缩短 QT间期。剂量 1-10 g/分。合并冠心病者慎用。 起搏治疗：以 90-110次 /分的频率起搏。 硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静 脉注射 1-2g， 再予 0.5-1g/小时维持静点。 直流电 复律 ：对部分扭转室速患者室速发作时间长 、心室率快、不能自行终止者应选用直流电 复律 。 关于急诊治疗的目标 p 治疗的目标 终止发作 预防发作 p 终止发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会 ，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶 化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用 电转复，少数病例可用快速心室刺激 急诊治疗的目标 -终止发作 p 凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用 电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果 -可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂 p 血流动力学稳定者可考虑先使用药物 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察 对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全 寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律 p 反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同；不良作用可能协同 ，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化 急诊治疗的目标 -终止发作 p 反复电转复可造成心肌损害？ 所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升高），实 际是胸大肌等骨骼肌的损伤 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复 者可使用粘贴式电极 p 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别 是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速）， 也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率 递增刺激终止 急诊治疗的目标 -预防发作 p 在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用 的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的 意义是建立预防 p 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮 ，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程 中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预 防作用的出现 p 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱 发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱 CAST研究：结果 q CAST研究了抗心律失常药物抑制心梗后无症状 或轻度症状的室早是否能降低心律失常死亡率 -研究结果表明， 英卡尼、氟卡胺及莫雷西嗪 治疗虽然能有效抑制室早，但明显增加心律失 常死亡率及总死亡率 q 否定了以往 “ 抑制心律失常即可降低死亡率 ” 的观点，使人们意识到，抗心律失常治疗并不 是对所有病人都有益，在某些情况下可能带来 不良后果 CAST研究 :启示 q 评价抗心律失常药物的疗效不能单凭其对心律 失常本身的作用，更重要的是其对心律失常死 亡率和总死亡率的影响 q 所有的抗心律失常药物都有不同程度的致所有的抗心律失常药物都有不同程度的致 (促促 )心心 律失常作用律失常作用 (proarrhythmia)， 在室性心律失常在室性心律失常 病人使用抗心律失常药物应严格掌握适应证病人使用抗心律失常药物应严格掌握适应证 q 我们对心肌梗死后的室性早搏或非持续性室速我们对心肌梗死后的室性早搏或非持续性室速 的治疗应主要针对预防或治疗基础心脏病，而的治疗应主要针对预防或治疗基础心脏病，而 不是单纯干预心律失常不是单纯干预心律失常 各类抗心律失常药物的评价 p I 类药 ： 有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌 、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可 能增加心脏病患者的死亡率，因此对心梗后 或严重心衰病人不宜使用； 但在无明显器质心脏病的患者中，仍可选用 此类药 。 p -受体阻滞剂： 可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作 为此类病人的起始治疗 各类抗心律失常药物的评价 p 类药 ： 胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病 的复杂室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡 率，特别适于有心功能不全者，索他洛尔的 长期疗效还有待证实。 胺碘酮与 -受体阻滞剂合用对于降低室性心 律失常的死亡率可能有协同作用 p 钙通道阻滞剂 ： 主要用于室上性心律失常和部分特发性室速的 治疗 严重心律失常的急诊处理 -药物的选择： 利多卡因 q 传统以利多卡因为首选 医生十分熟悉 应用方法比较简单 q 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑 认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道 q 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是 可以选择的药物，只是它的地位有所下降 严重心律失常的急诊处理 -药物的选择： 胺碘酮 q 能够有效地控制恶性心律失常的发作 q 减少心律失常死亡和总死亡率 q 可以减少心衰病人的死亡率 q 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的 治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不 全者 严重心律失常的急诊处理 -药物的选择： 胺碘酮 q电生理作用 多因素作用多因素作用 -III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程 -钠通道阻滞 (轻度 ) -钙通道阻滞 (轻度 ) -非竞争性抑制 a、 -肾上腺素能 受体 延长动作电位时程：主要延长延长动作电位时程：主要延长 2相相 (平台平台 期期 ) 严重心律失常的急诊处理 -药物的选择： 胺碘酮 q药理作用药理作用 抗心律失常作用抗心律失常作用 减慢窦性心律 延长心肌动作电位时程和有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导 抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧 量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量 严重心律失常的急诊处理 -药物的选择： 胺碘酮 q 适应症 主要是用于反复发作的持续室速 /室颤 -胺碘酮终止持续室速发作的效果，文献报告 结 果不一，总的来说不太好 -主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发 作 上 电除颤无效的情况下，使用胺碘酮增强除颤 的效果 （ 300mg， 一次静注） 严重心律失常的急诊处理 -药物的选择： 胺碘酮 q 适应症 不宜用于没有器质性心脏病的室早、短阵 室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮 不论那种心律失常，如果有心功能不全， 胺碘酮可以作为首选的药物治疗 严重心律失常的急诊处理 -药物的选择： 胺碘酮 q 禁忌症 l 病窦综合症未安置起搏器者 l 高度传导障碍未安置起搏器者 l 甲状腺功能障碍 l 已知碘过敏 l 与可致尖端扭转型室速的药物合用 l 妊娠，除非特殊情况 l 哺乳 严重心律失常的急诊处理 -药物的选择： 胺碘酮 q 静脉用药用于病情严重并要求快速反应或口服 不允许的情况下 q 用法 要采取负荷量加维持量的方法 负荷量 3-5mg/kg， 稀释后 10分钟内静注。如果需要 ， 15-30分钟后可重复 1.5-3mg/kg 维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量 1.0- 1.5mg/分。以后根据病情减量。 静脉维持最好不超过 4-5天。少数顽固室速病例可能 需要更长的时间 治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以 再给一剂负荷量后将维持量增加 严重心律失常的急诊处理 -药物的选择： 胺碘酮 q 室速复发后的再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，由于胺碘酮 药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏 效的 其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般 用量较起始负荷小，大约是起始负荷量的 60% ，但应根据情况因人而异 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的 维持量 严重心律失常的急诊处理 -药物的选择： 胺碘酮 q 注意事项 须在监护室进行，严密的临床和心电监护 剂量要准确，尽量用输液泵 注意避免静脉炎，最好中心静脉给药 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成 低血压，在 10分钟以上完成，也可 30分钟内 静滴 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计 剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图 ，记录心率、 PR、 QRS、 QT、 QTc等参数 严重心律失常的急诊处理 -药物的选择： 胺碘酮 q口服与静脉胺碘酮的关系 口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度 文献建议 -静脉胺碘酮用至 4 5天时开始口服，采用 较大的口服负荷量。 -目前没有公认的静脉与口服交接的方法， 没有相关的临床试验资料 ICD在一级预防中的应用 （摘自 2002年 ACC/AHA/NASPE指南） v 冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验 中诱发持续 VT,不能被 I类抗心律失常药物所终止 （ I， 证据级别 A) v 心肌梗死后 1个月或冠状动脉搭桥手术后 3个月左 室射血分数 30% (IIa， 证据级别 B) v 推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因 不能行电生理检查 (IIb.证据级别 C) v 有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传 史的高危患者， 如 QT延长综合征或肥厚性心肌病 (IIb， 证据级别 B) v 冠心病、既往 MI 、 左室功能不全的患者在电生 理试验中诱发出持续室颤或室速（ IIb， 证据级 别 B) ICD在一级预防中的应用 （摘自 2002年 ACC/AHA/NASPE指南） v 存在心功能不全，电生理试验诱发室性心律失 常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（ IIb ， 证据级别 C)