临床抗菌药的合理应用ppt课件

临床抗菌药的合理应用 滥用抗菌药的危害 1 细菌产生耐药性 2 菌群失调，导致二重感染 3 药不对症，感染加重、恶化 4 引起药源性不良反应，轻者感到不 适，重者致残、死亡 5 浪费药物资源，增加医疗费用负担 选用抗菌药的思路 发热或 感染拟 似患者 排除肿瘤、结 缔组织疾病 感染性 疾病 排除病毒、真菌 、 原虫、结核 细菌 感染 区分 G+、 G-菌及厌氧菌 确定是否存在肿瘤、糖尿病、结 缔组织病等致免疫力低下的疾病 确定细菌是否耐药及组织内 是否能够达到有效药物浓度 常见致病菌的抗菌药选择（一） G+ 球菌 G-菌 厌氧菌 支原体、衣原体、 嗜肺军团菌 青霉素青霉素 G、 耐酶青霉素、耐酶青霉素、 一、二代头孢菌素一、二代头孢菌素 氨基糖苷类、喹诺酮类、氨基糖苷类、喹诺酮类、 三代头孢菌素三代头孢菌素 青霉素青霉素 G、 克林霉素、克林霉素、 硝基咪唑类抗菌药硝基咪唑类抗菌药 大环内酯类大环内酯类 常见致病菌的抗菌药选择（二） 绿脓杆菌 肺炎双球菌 耐甲氧西林金葡菌 （ MRSA） 头孢他啶、环丙 沙星、丁胺卡那 青霉素 G 去甲万古霉素 各部位感染的常见致病菌 皮肤 五官 脓肿 肺部 腹腔 胆道 盆腔 G+ 球菌 G+ 球菌 厌氧菌、 G+ 球菌 院外感染：肺炎双球菌、支原体、衣原体 院内感染：绿脓杆菌 G-菌 、厌氧菌 G-菌 、厌氧菌 G-菌 、厌氧菌 抗菌药抗菌药 抗生素抗生素 合成抗菌药合成抗菌药 系指由细菌、真菌或其他微生 物在生活过程中所产生的具有 抗病原体或其他活性的一类物 质。 系指完全由人工合成 的具有抗病原体活性 的一类物质。 抗菌药抗菌药 抗生素抗生素 合成抗菌药合成抗菌药 1.喹喏酮类 2.硝咪唑类 3.磺胺类 4.抗真菌类 1.-内酰胺类抗生素 2.氨基糖苷类抗生素 3.大环内酯类抗生素 4.林可霉素和克林霉素 5.多肽类抗生素 -内酰胺类抗生素的共性 结构上均含 -内酰胺环。 繁殖期杀菌剂。 副作用较少，是唯一可用于孕妇及肝肾功能不 全患者的抗生素。 均为时间依赖性抗生素，每天需投药 2 4次（ 头孢三嗪可每天用一次） -内酰胺类抗生素耐药性的发生机制 -内酰胺酶的产生 （占 80）。 目前最具临床重要 性的是革兰阴性杆菌中的超广谱 -内酰胺酶 (ESBL) 、 AmpC酶和金属碳青霉烯酶。 细菌的细胞壁渗透障碍 （占 12）。 近年的研究还 发现许多细菌的细胞膜存在能量依赖性外排系统， 使菌体内药量减少。 靶位的改变 （占 8）。 如金黄色葡萄球菌可产生 一种新的青霉素结合蛋白 PBP2a， 后者与 - 内酰胺 类的亲和力减低而导致耐药。 时间依赖性抗菌药及浓度依赖性抗菌（一） 时间依赖性抗菌药的特点 当血药浓度超过对致病菌的 MIC以后，其抑菌作用并不 随浓度的升高而有显著的增强，而是与抗菌药物血药浓 度超过 MIC的时间密切相关。一般 24h内，血药浓度高于 MIC的时间应维持在 50 -60以上（ T MIC ）。 仅有一定的 PAE或没有 PAE 。 低于 MIC的血药浓度一般无显著的抑菌药物。 属于该类药物的有 -内酰胺类抗生素、 万古霉素及林可霉 素。 时间依赖性抗菌药及浓度依赖性抗菌（二） 浓度依赖性抗菌药的特点： 抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强，当血药 峰浓度 (Cmm)大于致病菌 MIC的 8-10倍时，抑菌活性最 强。 有较显著的 PAE。 血药浓度低于 MIC 时对致病菌仍有一定的抑菌作用 。 属于该类药物的有氨基糖苷类、氟喹喏酮类及甲硝唑 。 -内酰胺类抗生素分类 青霉素类 头孢菌素 碳青霉烯类 单环 -内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 青霉素类 青霉素 G 耐酶青霉素 : 如苯唑西林、甲氧西林等 。 广谱青霉素 ：如氨苄西林、羧苄西林、 替卡西林及哌拉西林等。 青霉素 对敏感的 G+球菌（如肺炎双球菌）作用较强 ，但目前耐药菌株多见。 过敏反应可十分危重，其他副作用少见。 用法： 640万单位 0.9 NS 100ml静滴 Bid； 对流脑患者每天最大用量可至 2000万单位。 氨苄青霉素 广谱，但抗菌作用较弱。抗 G+球菌作用不及青 霉素，抗 G-杆菌作用不及庆大霉素。 是最易出现药疹的抗生素。 过去曾用于流脑及伤寒的治疗。 用法： 3.0 0.9 NS 100ml静滴 Bid. 氧哌嗪青霉素（哌拉西林） 作为第四代青霉素类抗生素的杰出代表，它的 出现曾具有 “划时代意义 ”。 广谱，作用较强，对绿脓杆菌有效。 相对耐 -内酰胺酶 ，分子量较小，与青霉素 结合蛋白（ PBPs） 亲和力较强。 用法： 3.0 6.0 0.9 NS 100ml静滴 Bid. 头孢菌素类 第一代头孢菌素：包括先锋 。 第二代头孢菌素： 如头孢呋新、头孢孟多。 第三代头孢菌素：如头孢噻肟、头孢曲松、 头孢他啶、头孢哌酮 。 第四代头孢菌素：如头孢吡肟、头孢匹罗。 第一代头孢菌素的特点 抗 G+球菌作用强，超过其他头孢菌素。 抗 G-杆菌作用 弱。 耐酶性能较青霉素类抗生素强，但不及其 他头孢菌素。 具有肾毒性，慎与氨基糖甙类抗生素联用 。 常见第一代头孢菌素的用法 头孢氨苄（先锋 ）： 0.375 0.5 tid 口服 头孢唑林（先锋 ）： 3.0 0.9 NS 100ml 静滴 Bid。 头孢拉定（先锋 ）： 3.0 0.9 NS 100ml 静滴 Bid。 第二代头孢菌素的代表头孢呋新 抗菌谱广，对 G+ 及 G- 菌有效，但对绿脓杆 菌不敏感。 抗酶性能较第一代头孢菌素强。 用法： 2.25 3.0 0.9 NS 100ml静滴 Bid 。 第三代头孢菌素的特点 抗酶性能强，超过一、二代头孢菌素。 抗菌谱扩大， 抗 G- 杆菌作用强大，对绿 脓杆菌等有效。 抗 G+球菌作用不及一、二代头孢菌素。 组织分布广，肝肾毒性低。 头孢哌酮（先锋必、哌酮）头孢哌酮（先锋必、哌酮） 抗菌谱广，对敏感菌作用强 。 抗酶性能相对较弱。 主要经肝胆排泄 ，常用于治疗胆道感染 . 用法： 2.0 4.0 0.9 NS 100ml静滴 Bid。 第三代头孢菌素的代表品种（一）第三代头孢菌素的代表品种（一） 第三代头孢菌素的代表品种（二） 头孢曲松头孢曲松 （头孢三嗪、菌必治、罗氏芬） 1.半衰期长达 6 8h,是唯一可每天只用一次的 -内酰胺类抗生素 。 2.极易透过血脑屏障，是治疗 “化脑 ”的首选。 3.用法：轻症 2.0 0.9 NS 100ml静滴 Qd, 重症 2.0 0.9 NS 100ml静滴 Bid 第三代头孢菌素的代表品种（三） 头孢噻肟钠（安敌） 抗 G+球菌作用在三代头孢菌素中最强。 对绿脓杆菌不敏感。 用法： 2.0 4.0 0.9 NS 100ml静滴 Bid。 第三代头孢菌素的代表品种（四） 头孢他啶（复达欣） 抗酶性能强，超过其他三代头孢菌素。 抗菌谱广，杀菌作用强大，抗绿脓杆菌作用 超过其他 -内酰胺类和氨基糖甙类抗生素 。 用法： 1.0 2.0 0.9 NS 100ml静滴 Bid。 第三代头孢菌素的代表品种（五） 具有免疫调节作用的头孢菌素 头孢地秦 其特点是兼具免疫调节作用，对免疫功能 低下的感染患者可同时发挥抗菌与提高免疫功 能作用。 第三代头孢菌素的代表品种（六） 头孢布烯 可口服的第三代头孢菌素 第四代头孢菌素的特点 对可迅速通过 G-性菌外膜通道。 对 PBPS有高度亲和力。 具有较低的 -内酰胺 酶亲和性及诱导性，对染 色体介导的和部分质粒介导的 -内酰胺酶 稳定 。 抗菌活力（特别是对 G+球菌及 厌氧菌 ）较第三 代更强。 代表品种：马斯平 不典型 -内酰胺类抗生素单酰胺环类 氨曲南 对 -内酰胺酶稳定。 抗 G-杆菌作用强于第三代头孢菌素。 对 G+球菌和厌氧菌几乎无活力，临床评价不高 。 用法： 2.0 4.0 0.9 NS 100ml静滴 Bid 不典型 - 内酰胺类抗生素 - 内酰胺酶抑制剂 (一 ) 可与细菌产生的 -内酰胺酶行自杀性结合， 从而保护 内酰胺环，常用品种有如下 3种 ： 棒酸（克拉维酸棒酸（克拉维酸 ） :常见合剂有阿莫西林 -克 拉维酸 (安美汀）、替卡西林 -克拉维酸 (特 美汀）。 不典型 -内酰胺类抗生素 -内酰胺酶抑制剂 (二 ) 舒巴坦（青霉烷砜钠）：舒巴坦（青霉烷砜钠）： 常见合剂有氨苄西林 -舒 巴坦（优立新、舒他西林）、头孢哌酮 -舒巴坦 (舒 普深、铃兰欣、瑞普欣、哌佳舒）、哌拉西林 -舒 巴坦（苏哌）、头孢噻肟 -舒巴坦（远斯坦）。 他唑巴坦：他唑巴坦： 哌拉西林 -他唑巴坦（先泰）。 用法：用量与合剂中内酰胺类抗生素的量相当或 稍低。 不典型 -内酰胺类抗生素 碳青霉烯类 亚胺培南 西司他丁 （泰能） 抗菌谱极广 是抗菌谱最广的一类 -内酰胺类抗生素 ，对 G+、 G-需氧菌及厌氧菌均有极强的活力。 对酶高度稳定。 与 PBPs亲和力强 在杀伤 G-杆菌时不引起内毒素过多 生成，炎症反应小 。 用法： 0.5 0.9 NS 100ml静滴 Tid 氨基糖苷类抗生素的特点 抗菌 谱 广，对需氧革兰阴性菌、葡萄球菌均有良好抗菌 活性，某些药物对结核分支杆菌及其它分支杆菌属亦有 作用 。 为静止期缓效杀菌剂。 其作用机制主要为抑制细菌合 成蛋白质。 具有抗生素后效应（ PAE）。 大部分经肾脏以原型排出，具有不同程度的肾毒性和耳 毒性。 口服后胃肠道吸收差（约 5），可安全用于胃肠道感 染的治疗。 氨基糖苷类抗生素的特点 耐药性： 庆大霉素 妥布霉素 丁胺卡那霉素 肾毒性大小次序： 卡那霉素西索米星 庆大霉素丁胺卡那霉 素 链霉素 耳毒性大小次序： 卡那霉素 链霉素 庆大霉素 丁胺卡那霉素 抗生素后效应与每天一次给药 抗生素后效应 (PAE) 系指抗生素与细菌短暂接触，当药物清除 后，细菌生长仍然持续受到抑制的效应。 其学说之一 是抗生素与细菌短暂接触后，抗生素与细菌靶位持 续性结合，引起细菌非致死性损伤，从而使其靶位恢复正常功 能及细菌恢复再生长时间延长。 学说之二 是抗生素后促白细胞 效应 (PALE)， 系指抗生素与细菌接触后，菌体变形，易被吞噬 细胞识别，并促进吞噬细胞的趋化和释放溶酶体酶等杀菌物质 ，产生抗生素与白细胞协同效应，从而使细菌损伤加重，修复 时间延长。 几种常用氨基糖苷类抗生素的用法 链霉素 ： （目前只用于抗痨） 0.75 肌注 Qd 。 庆大霉素 ： 24万单位 0.9 NS 100ml静滴 Qd 。 丁胺卡那霉素 ： 0.4 0.6 0.9 NS 100ml静 滴 Qd。 奈替米星 ： （ 耳、肾毒性较低 ） 0.2 0.3 0.9 NS 100ml静滴 Qd。 大环内酯类抗生素的特点 新品种如阿奇霉素、罗红霉素等在细菌细胞内浓度高 。 抗菌谱主要为需氧 G+、 G-球菌及厌氧球菌，对支原体 属、衣原体属、军团菌等也有良好作用，对杆菌作用差 。 属于生长期抑菌剂，主要作用于细菌细胞核糖体 50S亚 单位，阻碍细菌蛋白质的合成。 近年发现此类抗生素还具有破坏细菌生物被膜、抗炎 及免疫调节作用。 属于时间及浓度双依赖性抗菌药。 大环内酯类抗生素分类 14元环 如克拉霉素、罗红霉素 、红霉素 15元环 如阿奇霉素 16元环 如螺旋霉素、麦迪霉素 大环内酯类抗生素 阿齐霉素 组织浓度高（大于血液浓度）。 半衰期长达 41小时，为目前抗菌药中半衰期最长者 。 抗菌谱较广，除了对革兰阳性球菌有效外，对部分 革兰阴性菌包括流感嗜血杆菌、不动杆菌亦有效， 并能抑制细胞内的病原菌，如支原体、衣原体、嗜 肺军团菌等。 用法独特，每天口服或静滴 0.5，连用 3天，停药后 药效可持续 7 10天。 大环内酯类抗生素红霉素 主要用于支原体、衣原体、嗜肺军团菌等病原 体感染。 静脉炎及胃肠道反应发生率高且较严重，为避 免上述现象，需采用以下输液法：红霉素 1.25 1.5 10 GS1000ml缓慢静滴 4小时以上。 罗红霉素与克拉霉素 罗红霉素 ： 0.15 Bid口服。 克拉霉素 ： 0.25 0.5 Bid口服，可用 于根除 HP的治疗。 林可霉素和克林霉素 抗菌谱及抗菌与大环内酯类相似，主要抗 G+ 球、杆菌，对各种厌氧菌（除难辨梭菌）亦 有良效。 主要用于厌氧菌感染及骨关节化脓性感染。 可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎。 林可霉素和克林霉素用法 林可霉素（洁霉素） ： 1.2 1.8 5 GS 500ml缓慢静 滴 2小时以上。 克林霉素（克林美、欣氟、捷立） ： 0.6 5 GS 250ml静滴 Bid。 氯霉素 快速抑菌剂。 曾作为治疗 “化脑 ”及 “伤寒 ”的一线药广 泛用于临床。 副作用：骨髓抑制；灰婴综合症等。 用法： 1.0 2.0 5 GS 500ml静滴 Qd. 合成抗菌药合成抗菌药 1.喹喏酮类 2.硝咪唑类 3.磺胺类 4.抗真菌类 喹诺酮类抗菌药 抗菌谱广，对 G-杆菌作用强，对 G+球菌也有一定活力 ，一些品种对结核分支杆菌、肺炎支原体、解脲支原 体也有良效。 组织穿透力强，体液和细胞内浓度高。 是以促旋酶为特异性靶酶的一类杀菌药。 经胃肠道吸收迅速且几乎完全。口服给药时的 Cmax与 静脉给药时几乎相等，采用 “序贯疗法 ”效佳。 不良反应 ：胃肠道反应 ；中枢神经系统反应 ；软骨 损害 （不用于 12岁以下儿童）；肝毒性。 分 类 药 品名 (商品名 ) 抗菌 谱 第一代 萘啶 酸 革 兰 氏阴性菌 (假 单 胞菌除外 ） 第二代 诺 氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、 环 丙沙星 革 兰 氏阴性菌 (包括假 单 胞菌 ), 某些革 兰 氏阳性菌和某些非典 型病原体 第三代 左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星 在第二代基 础 上 扩 大了 对 革 兰 氏阳性菌和非典型病原体的抗菌 谱 和抗菌活性 第四代 曲伐沙星 在第三代基 础 上增加了 厌 氧菌 喹诺酮类抗菌药分类 氧氟沙星与环丙沙星的特色 环丙沙星 ： 抗 G- 杆菌活性强，优于其他二代及 三 代喹诺酮类抗菌药，但目前耐药菌株多见 。 氧氟沙星 ： 治疗多耐药结核的一线药 。 常用喹诺酮类抗菌药用法 品种 口服 剂 量 (mg/d) 静脉滴注 剂 量 (mg/d) 诺 氟沙星 600 1200（分 2 3次口服 ） 洛美沙星 400 600（分 2次口服 ) 400（分 2次静滴） 氧氟沙星 400 600（分 2次口服 ) 400 800（分 2次静滴） 环 丙沙星 500 1000（分 2次口服 ) 400 600（分 2次静滴） 氟 罗 沙星 400（ 1次口服） 200 400（ 1次静滴） 左氧氟沙星 300 600（分 2次口服） 200 400（分 2次静滴） 加替沙星 400（ 1次口服） 400（ 1次静滴） 硝基咪唑类抗菌药 作用机理： 其结构为 5 硝基眯唑衍生物，本身无细 胞毒作用，当进入敏感细胞内后，在无氧条件下，受 氧化还原系统作用，其硝基被还原，产生一种半衰期 短的不稳定的还原型中间代谢产物，损伤细胞 DNA， 抑 制蛋白质合成，从而促使细菌死亡。 抗菌谱 : 厌氧菌、阿米巴原虫、滴虫。 常用硝基咪唑类抗菌药 品种 口服 剂 量 (mg/d) 静脉滴注 剂 量 (mg/d) 甲硝 唑 600 1200（分 2 3次口服） 1200 1500（分 2次静滴） 替硝 唑 400 600（分 2次口服 ) 800 2000（分 2次静滴） 奥硝 唑 400 600（分 2次口服 ) 400 800（分 2次静滴） 磺胺类抗菌药 复方新诺明（ SMZco） 复方新诺明 (SMZco)是磺胺甲基异恶唑 (SMZ)和甲氧 苄胺嘧啶 (TMP)按 5： 1配方组成的复合磺胺制剂。每 片含 SMZ400mg， TMP80mg。 由于两者体内过程和药效 学特征相似，联合后可同时阻断细菌生长繁殖所必 需的核酸和蛋白质过程的两个连续步聚，使各自单 一的抑菌作用转变为杀菌作用。 现主要用于治疗尿路感染、艾滋病合并卡氏肺孢子 虫肺炎及嗜麦芽黄单孢菌肺炎。 副作用：过敏反应及肾毒性。 用法： 2片， Bid. 抗生素预防应用存在的问题 1 伤风感冒一发烧就用抗菌药物预防细菌继发感染 2 慢性感染患者在二次急性加重间歇期服用抗生素预 防复发 3 外科非污染手术常规在术前术后预防应用抗生素 4 围术期预防应用抗生素不恰当地延长预防用药时间 5 围术期预防应用抗生素不恰当地选用超广谱抗生素 6 对门诊就诊病人不问是否为细菌感染，一律处方中 给予抗菌药物。 7 家庭自备抗菌药，老人小儿略有不适即服用抗菌药 物 预防应用抗生素应注意的原则 1 伤风感冒若无继发细菌感染指征，不应预防使用抗生素 2 除病人存在高危因素且继发感染对病人有严重影响甚至危及生 命，一般慢性感染病人不采取预防应用抗生素的措施 3 原则上广谱强效抗生素及刚上市不久的新品种不应作预防应用 4 非污染的一般性非高危手术原则上不需预防应用抗生素 5 需实施围术期预防应用抗生素的外科，妇科手术应遵照围术期 预防使用抗生素的方法进行 , 不应随意增加给药次数与天数 6 选作预防应用的抗生素应符合有效安全的原则，一般只用一种 药物，不采用 2种或 2种以上抗菌药作联合预防应用 7 不应依赖抗生素预防应用而忽略手术本身与术前术后的无菌操 作及环境、手术器械与用品的严格消毒措施 内科系统抗生素预防用药实例 1 有风湿热病史或患有风湿性心脏病小儿和青少年为防止反复 发 作 溶血