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困难职工子女高校“圆梦计划”助学申 请表 姓 名 户籍所在地 就读学校 家庭人均月收入 年级专业 家庭详细地址 家庭联系人 联系人电话 共同生活家庭成员 与本人关系 姓名 所在单位 职务或岗位 申请 理由 申请 理由 申请人签字： 申请时间：年 月 日 证明人签字： 学校推荐意见 品学等方面情况： （加盖院系公章） 年 月 日 父亲或母亲所在单位工会推荐意见 家庭收入、生活现状及公示情况： （加盖工会公章） 证明人签字： 年 月 日 所属地总工会审核意见 负责人签字： （加盖工会公章） 年 月 日
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