(加中医药治疗)余其先 急性胰腺炎治疗新进展

急性胰腺炎治疗新进展 余其先 邱琼雄 邓儒培 李杰 王瑞云 刘崇贤 钟键 （广西容县黎村中心卫生院，广西 容县 537506） 关键词 急性胰腺炎；治疗 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活 后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，其发病率和病死 率较高，一直是国内外研究热点之一 1-2，其常见病因有胆石症、大量饮酒和暴 饮暴食，此外还可由于手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物等引发。 轻症急性胰腺炎患者常在 1 周内恢复，不留后遗症，重症急性胰腺炎有局部并 发症和/或器官衰竭，病情凶险，预后差，病死率在 20%40%左右。近年来急 性胰腺炎的治疗取得了较大发展，本文就其主 要进展综述如下。 1 内科治疗 1.1 早期治疗和监护 大部分急性胰腺炎患者病情较轻，少部分可发展为重症 胰腺炎，早期补充液体、纠正电解质失衡、补充能量，预防局部和全身并发症。 患者具有以下表现时应当按重症胰腺炎处置 3：临床症状有烦躁不安、四肢厥 冷、皮肤呈斑点状等休克症状；体征有腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner 征 或 Cullen 征；血钙显著下降，至 2mmol/L 以下，血糖大于 11.2 mmol/L（无糖 尿病史） ，血尿淀粉酶突然下降；腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹腔积液。 重症胰腺炎或伴有明显的复杂疾病的患者必须住院进行监护，重要的监测指标 应包括全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭等。 1.2 禁食、胃肠减压和营养支持 通过禁食及保持有效胃肠减压，以避免酸性 食糜刺激肠黏膜产生肠促激素，使胰液分泌量增加而引起胰腺自体分化，可以 避免呕吐，也可以避免食物和胃酸刺激十二指肠分泌大量肠激素而增加肠液的 分泌，从而降低酶对胰腺的自溶作用，减轻患者腹胀。到底禁食和持续胃肠减 压到什么时候停止，也就是说停止胃肠减压的指征是什么，2007年12月全国胰 腺疾病学术大会上通过的中国急性胰腺炎诊治指南（草案）指出，常规禁 作者简介：余其先（1973-） ，男，本科，主治医师，副院长，研究方向：普通外科疾病 E- mail： 通讯地址：广西容县黎村中心卫生院外科 联系电话2 食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应行胃肠减压。在患者腹痛减轻或消失、 腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食 4。另有学者 认为只要胃肠道功能恢复，即可以进食，开始以碳水化合物为主，逐渐过渡至 低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件 5。营养治疗必 须要考虑如何减少胰液分泌，避免对胰腺的刺激，防止胰腺进一步自身消化。 有研究表明 6空肠营养（距Treitz韧带30cm以上）对胰腺分泌几乎无影响，经 空肠予以低脂肪、要素配方的肠内营养液不但可以阻止胰腺外分泌腺的分泌， 而且可以帮助防治肠道功能衰竭，防止肠道菌群移位及降低胰腺坏死组织的感 染率，因此是安全可行的，符合胰腺炎治疗的要求。 1.3 抑制胰腺分泌 全身炎性反应综合征和多器官功能障碍综合征已成为急性 胰腺炎早期主要的死亡原因，因此，对炎性反应的调控成为急性胰腺炎治疗中 的临床关键点之一。生长抑素及其类似物（奥曲肽)具有广泛的生理作用，如抑 制胰腺分泌、收缩内脏血管、松弛Oddi括约肌功能、调控炎性反应以及保护肠 道屏障等作用，虽疗效尚未最后确定，但目前国内外学者多推荐尽早使用。罗 桂林等 7研究结果显示，14肽生长抑素联合大承气汤治疗重症急性胰腺炎 （SAP）可明显降低并发症发生率、手术率、死亡率、禁食、腹痛、腹胀时间 及住院天数，认为常规治疗基础上采用14肽生长抑素和大承气汤口服治疗SAP 具有良好效果。另有报道，生长抑素治疗非胆源性轻症急性胰腺炎（MAP）能 有效缓解腹痛，但在治疗胆源性MAP中缓解腹痛不明显 8。国外研究显示，生 长抑素对急性胰腺炎的炎性反应有调控作用，其机制可能与CD4 +T细胞数量及 CD4+/CD8+比例有关 9。 1.4 应用抗生素 近年随着重症监护、影像学、内镜检查和外科技术的发展， 多数SAP患者能度过早期SIRS、MODS等并发症，但其死亡率无明显下降，因 此后期继发感染仍是SAP患者致死的主要危险因素，但早期应用抗生素能否预 防后期继发感染而降低病死率仍存争议。陈绪东等 10回顾分析了20082010年 114例急性胰腺炎患者的临床资料，认为早期使用抗革兰阴性菌和厌氧菌为主的 抗菌素并加强肠内营养，能降低病死率，减少并发症的发生，患者恢复快，可 缩短住院时间。国外有学者 11对467例SAP 患者行荟萃分析，结果治疗组和对照 组后期胰腺感染率和死亡率均无明显差异，但国外SAP的主要是酒精性胰腺炎， 3 而我国是以胆源性胰腺炎为主，因此，在临床工作中对SAP是否应预防性应用 抗生素仍需进一步研究。 2 外科治疗 一般来说，急性胰腺炎经内科保守治疗，效果是肯定的，但若强化治疗72h 病情不好转，应行腹腔内引流或手术治疗。通过腹腔灌洗可清除腹腔内细菌、 内毒素、胰酶、炎性因子等，减少这些物质进入血液循环后对全身脏器的损害。 腹腔镜手术治疗SAP，具有创伤小，对腹腔干扰少，能安全度过围手术期，并 发症少，住院时间短，疗效优于传统常规手术治疗，是改善SAP预后的一种可 行的有效治疗手段，值得临床推广。对胆源性SAP患者则尽早内镜下行十二指 肠镜Oddi括约肌切开取石及胆管引流术等微创治疗，以切断炎症反应的恶性循 环链，如过分强调保守治疗，会导致有手术指征的患者延误病情，错失手术时 机，但过度手术干预，则会导致炎症加重，恶化病情。我国学者在九十年代即 提出SAP“个体化”治疗的理念，针对每例的病情变化灵活应用各种治疗手段， 不断提高SAP救治成功率，并合理处理个体化与规范化间的互补性和一致性， 在强调规范的基础上高度个体化选择使患者受益 12。 3 中医药治疗 急性胰腺炎属于中医学的“腹痛”、“胃脘痛”、“胁痛”、“结胸”、 “脾心痛”、“膈痛”、“胰瘅”等范畴，伍瑞麒等 13将急性胰腺炎分为肝气 犯胃、肝胃实热、热入营血、蛔虫上扰四型论治，肝气犯胃治以平肝和胃，理 气止痛，方选大柴胡汤加味；肝胃实热治以清热攻下，逐水通利，方选大柴胡 汤合大承气汤、大陷胸汤；热入营血治以气营两清，通腑降逆，清营凉血，方 选大柴胡汤合大承气汤、大陷胸汤、清营汤、安宫牛黄丸及清开灵针静脉滴注； 蛔虫上扰治以安蛔驱蛔，通腑降逆，方选驱蛔大柴胡汤，经20例临床观察，取 效良好，治愈率90%。王捷虹等 14用大黄通胰汤灌肠治疗早期急性胰腺炎30例， 上药水煎至200ml加淡软皂水100ml高位保留灌肠，采用左侧卧位，灌肠时臀部 抬高10cm，灌肠液液面距肛门50-60cm ，插入肛管约 25-30cm，药液温度37- 38，每日1次，以上治疗7天为一个疗程，结果30例中显效18例，有效10例， 无效2例，总有效率达93.33%。 参考文献 4 1 Kang-Moon Lee，Chang-Nyol Paik，Woo Chul Chung，et alAssociation between acute pancreatitis and peptic ulcer diseaseJWorld J Gastroenterol，2011，17（ 8）：1058-1062. 2 朵力坤，吴朝阳，徐辉，等非胆源性重症急性胰腺炎的治疗方式选择 J中国普外基础与临床杂志，2011，18（9）：1005-1006. 3 陆再英，钟南山内科学M第7版北京：人民卫生出版社，2008：469- 475 4 王东升，李钧 .急性胰腺炎诊治需注意的问题J中国药物与临床， 2010，10（7）：829-830. 5 冯茂辉，夏穗生，薛亲波重症急性胰腺炎早期肠内营养支持的研究进展 J国外医学 外科学分册， 2002，2（29）：90-91 6 Winter TA，Marks T ， Callanan M，et alImpaired pancreatic secretion in severely malnourished patients is a consequence of primary pancreatic dysfunctionJ.Nutrition，2001，17（3）：230-235. 7 罗桂林，董静 .常规治疗基础上14 肽生长抑素联合大承气汤治疗重症急性 胰腺炎疗效观察J.实用医院临床杂志，2011，8 （5）：55-57. 8 聂丽芬，舒建昌，张晓燕，等.生长抑素治疗轻症急性胰腺炎的疗效观察J. 中外医疗，2010,30（23）：85-86. 9 Tang WF， Wang YG，Zhu L，et alEffect of somatostatin on immune inflammatory response in patients with severe acute pancreatitisJ. J Dig Dis，2007，8（1）：96-102. 10陈绪东，刘立君抗生素及肠内外营养在急性胰腺炎治疗中应用J.中国当 代医药，2011，18（27）：188-189. 11Bai Y，Gao J，Zou DW，et alProphylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis：evidence from a meta-analysis of randomized control