04小儿内科4个病种

轮状病毒肠炎临床路径 (征求意见稿) 一、轮状病毒肠炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为轮状病毒肠炎（ICD10：A08.001 ） （二）诊断依据： 根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版 社，2006 年 8 月第 1 版） 1. 病史：6-24 月龄小儿，腹泻，黄稀便伴或不伴 发热、呕吐；大便黄稀水 样或蛋花汤样，每天可达 10 余次； 2. 体征：有或无脱水貌，肠鸣音活跃； 3. 实验室检查：大便常规无红细胞、白细胞升高，无吞噬细胞；血常规 白细胞正常或轻度升高；有/或无大便轮状病毒检测阳性。 （三）治疗方案的选择： 根据临床技术操作规范儿科学分册（中华医学会编著，人民军医出 版社 2009 年 3 月第 1 版） 1. 消化道隔离至腹泻缓解； 2. 根据血常规，肝肾功能、电解质、血气分析等检查结果确定； 3. 征得患者及家属的同意。 （四）标准住院日为 57 天。 （五）进入路径标准： 1. 第一诊断必须符合 ICD10：A08.001 轮状病毒肠炎疾病编码； 2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院第 1 天，所必须的检查项目： 1. 血常规、尿常规、便常规； 2. C 反 应蛋白（CRP ）； 3. 粪轮状病毒及乳糖检测； 4. 肝肾功能、血电解质； 5. 必要时检查血气分析。 （七）药物选择与使用时机： 1. 肠道菌群调节剂； 2. 胃肠粘膜保护剂； 3. 口服补液盐或静脉补液。 （八）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 1. 体温正常，腹泻好转； 2. 无呕吐； 3. 血常规、血气分析、便常规基本正常。 第 3 页 共 19 页 二、轮状病毒肠炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为 轮状病毒（ICD10 ：A08.001） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3-4 天 主要 诊疗 工作 询问病史及体格检查 病情告知 病情重者通知上级医师 上级医师查房 询问送检项目报告，有异常者 应及时向上级医师汇报，并予 相应处理 上级医师查房 询问送检项目报告，有异 常者应及时向上级医师汇 报，并予相应处理 重 点 医 嘱 长期医嘱： 轮状病毒肠炎护理常规 饮食：流质、半流，乳糖 不耐受者改为腹泻奶粉喂 养 病重者予呼吸、心电监护， 吸氧 肠道菌群调节剂 胃肠粘膜保护剂 口服补液盐：按需供给 临时医嘱： 血尿便常规，C 反应蛋白， 肝肾功能，电解质，必要 时查血气分析 粪轮状病毒及乳糖检测 根据血气分析结果予以纠 正酸碱失衡及电解质紊乱 按照脱水程度予以补液 高热时降温处理 长期医嘱： 轮状病毒肠炎护理常规 饮食 肠道菌群调节剂 胃肠粘膜保护剂 口服补液盐：按需供给 临时医嘱： 必要时复查血气分析 根据腹泻及胃纳情况调整补液 量 根据血气分析结果予以纠正酸 碱失衡及电解质紊乱 按照脱水程度予以补液 腹泻较频繁、有呕吐或胃纳欠 佳者予以补液支持 高热时降温处理 长期医嘱： 轮状病毒肠炎护理常规 饮食 肠道菌群调节剂 胃肠粘膜保护剂 口服补液盐：按需供给 临时医嘱： 必要时复查血气分析 根据腹泻及胃纳情况调整 补液量 根据血气分析结果予以纠 正酸碱失衡及电解质紊乱 按照脱水程度予以补液 腹泻较频繁、有呕吐或胃 纳欠佳者予以补液支持 高热时降温处理 主要 护理 工作 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士 签名 医师 签名 日期 住院第 5-7 天（出院日） 主要 诊疗 工作 患儿腹泻缓解，一般情况 可，实验室检查基本正常， 可出院 上级医师查房，同意其出 院，开具出院医嘱（包括 出院带药及出院注意事项） 完成出院小结 与家长交代出院注意事项 重 点 医 嘱 出院医嘱： 注意饮食卫生，常洗手 带药：肠道菌群调节剂 必要时腹泻奶粉喂养 2 周 后随访 门诊随访 主要 护理 工作 帮助患者办理出院手续 出院带药 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 白班 小夜班 大夜班护士 签名 医师 签名 第 5 页 共 19 页 支原体性肺炎临床路径 （征求意见稿） 一、支原体性肺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为支原体性肺炎（ICD10：J15.7 ） （二）诊断依据： 根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版 社，2006 年 8 月第 1 版） 1. 多发年龄为 5-18 岁； 2. 咳嗽突出而持久； 3. 肺部体征少而 X 线胸片改变出现早且明显； 4. 使用青霉素无效，大环内酯类抗生素治疗效果好； 5. 外周血白细胞数正常或升高； 6. 血清冷凝集滴度1:32（阳性率 50-70），可作 为临床诊断的参考； 必须依据咽拭子分离支原体特异性抗体检查阳性确诊。 （三）治疗方案的选择： 根据临床技术操作规范儿科学分册（中华医学会编著，人民军医 出版社，2007 年 3 月第 1 版）；临床技术操作规范护理分册 （中华医学会编著，人民军医出版社，2007 年 9 月第 1 版） 1. 大环内酯类抗生素（遵循儿科用药的方法）； 2. 儿科液体疗法； 3. 对症治疗（如超声雾化吸入、压缩雾化吸入）。 （四）标准住院日为 10-14 天 （五）进入路径标准： 1. 第一诊断必须符合 ICD10：J15.7 支原体性肺炎疾病 编码； 2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 1. 咳嗽明显减轻； 2. 连续 3 天腋温37.5； 3. X 线胸片示炎症明显吸收。 （七）有无变异及原因分析： 1. 难治性支原体性肺炎,即对大环内酯类抗生素反应不佳的支原体性肺 炎,包括三方面: 一是病情较重,有肺外并发症,单用大环内酯类抗生素 不能控制病情; 二是大环内酯类抗生素治疗 3-4 周,体温正常,仍有咳 嗽,肺部阴影持续存在; 三是对红霉素耐药。需要延长住院治疗时间。 2. 对于难治性支原体性肺炎患儿,若病情重,可在炎症反应的极期加用肾 上腺皮质激素或大剂量丙种球蛋白外,亦可合用利福平。 3. 若非红霉素耐药,应适当延长红霉素疗程,根据症状和病变范围,将疗 程延长至 4-6 周,在延长治疗过程中可适当减少红霉素剂量。 第 7 页 共 19 页 二、支原体性肺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为 支原体性肺炎（ICD 10 J15.7） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 7-10 天 日期 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天 主要 诊疗 工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 上级医师查房 收集并追问各类实验室检查 报告，向上级医师汇报重要 实验室检查结果 上级医师查房 重 要 医 嘱 长期医嘱： 儿内科一级护理常规 饮食 抗生素 祛痰剂 超声雾化吸入 雾化后吸痰 压缩雾化吸入（如合并有喘 息发作、类似喉炎症状） 临时医嘱： 血尿便常规 血沉、肝肾功能 血清支原体抗体 血清冷凝集试验 呼吸道病毒检测、呼吸道细 菌培养和药敏 长期医嘱： 儿内科一级护理常规 饮食 抗生素 祛痰剂 超声雾化吸入 雾化后吸痰 临时医嘱： 心电图、肺功能 必要时进行血气分析 长期医嘱： 儿内科一级护理常规 饮食 抗生素 祛痰剂 超声雾化吸入 雾化后吸痰 临时医嘱： 超声心动图、B 超（必要时） 复查胸片（必要时） 胸部 CT、血清过敏原检查 （必要时） 主要 护理 工作 入院护理评估 入院宣教 叮嘱患儿卧床休息，定时测 量体温 观察体温波动 观察咳嗽程度 保持呼吸道畅通，及时清除 呼吸道分泌物 协助患儿排痰 观察体温波动 保持皮肤清洁、口腔清洁 鼓励患儿少食多餐，多饮水， 保证液体摄入量 病情 变异 记录 无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因： 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士 签名 医师 签名 时间 住院第 4 天 住院第 5-9 天 住院第 10 天（出院日） 主要 诊疗 工作 观察患儿病情（体温波动、肺 部体征） 分析各项实验室检查结果 详细记录实验室检查结果 根据病情变化给予进一步处理 （营养心肌、保护肝脏等） 完成病程录，详细记录医嘱 变动情况（原因和更改内容） 上级医师查房 进行体格检查 完成出院小结 向患儿及其家长交代出院 后注意事项，如来院复诊 时间、预防交叉感染等 重 要 医 嘱 长期医嘱： 儿内科一级护理常规 饮食 抗生素 祛痰剂 超声雾化吸入 临时医嘱： 复查血清支原体抗体（必要时） 复查血尿便常规（必要时） 长期医嘱： 儿内科一级护理常规 饮食 抗生素 祛痰剂 保护肝脏 营养心肌 临时医嘱： 复查血沉、肝肾功能、呼吸 道病毒检测、细菌培养 出院医嘱： 出院带药 主要 护理 工作 观察体温波动 观察药物副作用（皮疹、胃肠 道反应） 观察患者一般状况观察体 温波动 观察咳嗽程度 详细告知各注意事项（勤 洗手、减少公众地带活动、 如咳嗽加剧等及时就诊） 告知药物使用方法 出院宣教 病情 变异 记录 无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因： 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士 签名 医师 签名 第 9 页 共 19 页 麻疹合并肺炎临床路径标 （征求意见稿） 一、麻疹合并肺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为麻疹合并肺炎（ICD10：B05.201） （二）诊断依据： 根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版 社，2006 年 8 月第 1 版）；传染病学（翁心华、张婴元主编，复旦 大学出版社，2003 年 9 月第 3 版） 1. 流行病学资料； 2. 麻疹各期临床表现（麻疹黏膜斑、皮疹特征、皮疹消退后留下的色素 沉着及糠麸样脱屑等； 3. 在患麻疹病程中出现全身中毒症状加重，咳嗽加剧，气急，发绀，肺 部有细湿啰音等明显体征； 4. X 线胸片提示肺部感染病灶，呼吸道分泌物或血 标本检测有致病原。 （三）治疗方案的选择： 根据临床技术操作规范儿科学分册（中华医学会编著，人民军医出 版社，2009 年 3 月第 1 版） 1. 呼吸道隔离至出疹后 10 天； 2. 给氧疗法：鼻导管给氧法或头罩给氧法； 3. 超声雾化吸入疗法：痰液黏稠不易咳出者。 （四）标准住院日为 710 天 （五）进入路径标准： 1. 第一诊断必须符合 ICD10 ：B05.201 麻疹合并肺炎疾病编码； 2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院第 1 天，所必须的检查项目： 1. 血（尿、便）常规； 2. 肝肾功能、心肌酶学； 3. 采集血标本送疾病预防控制中心检测麻疹病毒 IgM 抗体； 4. 呼吸道病原检测（病毒、细菌、支原体/衣原体）、尿液肺炎链球菌抗原； 5. X 线胸片。 （七）药物选择与使用时机： 应按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行。 1. 抗病毒药物：利巴韦林； 2. 抗生素：首选二代头孢类，可根据痰培养药敏结果更换抗菌药物； 3. 抗感染药物用药时间 57 天。 （八）必须复查的检查项目： 1. 血常规； 2. 胸片； 3. 发现呼吸困难者随时血气分析。 （九）出院标准： 1. 体温正常，咳嗽减轻，精神好转； 2. 肺部细湿罗音消失； 第 11 页 共 19 页 3. X 线胸片提示肺部炎症吸收。 二、麻疹合并肺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为 麻疹合并肺炎 （ICDB05.201） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 7-10 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天 主要 诊疗 工作 询问病史及体格检查 填写传染病卡和报告 重症肺炎合并心力衰竭、呼吸 衰竭者的治疗原则详见相应章 节 上级医师查房 询问送检项目报告，有异 常者应及时向上级医师汇 报，并予相应处置 上级医师查房 重 点 医 嘱 长期医嘱： 麻疹护理常规 饮食：流质、半流质或幼儿普食 病重者予心电监护，吸氧 抗病毒药物 抗生素 驱动雾化 痰液多者予以雾化后吸痰 临时医嘱： 血尿便常规，C 反应蛋白，肝肾 功能，血电解质，心肌酶学，痰 呼吸道病毒、支原体、衣原体检 查，细菌培养，血麻疹 IgM 抗体 （送 CDC） 胸片，心电图 高热时物理降温，超高热半量退 热剂治疗 退热剂（慎用） 进食少及高热者静脉适量补液 长期医嘱： 麻疹护理常规 饮食：流质、半流质或幼 儿普食 抗病毒药物 抗生素 驱动雾化 痰液多者予以雾化后吸痰 心肌酶学显著异常者，加 用维生素 C 肝功能异常者保肝治疗 临时医嘱： 进食少及高热者静脉适量 补液 高热时物理降温，超高热 时半量退热剂治疗 长期医嘱： 抗病毒药物 抗生素 氧驱动雾化 痰液多者雾化后吸痰 心肌酶学显著异常者， 加用维生素 C 肝功能异常者保肝治疗 临时医嘱： 进食少及高热者静脉适 量补液 热高时物理降温，超高 热时半量退热剂治疗 主要 护理 工作 传染病入院宣教 入院护理评估 生活护理 生活护理 生活护理 病情 变异 记录 无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因： 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士 签名 医师 签名 第 13 页 共 19 页 时间 住院第天 住院第 -天 住院第天 主要 诊疗 工作 上级医师查房 致病原一旦明确，根据结 果调整治疗药物 上级医师查房 实验室检查异常者，予以复 查 上级医师查房 病情明显好转，实验室 检查指标基本正常者 出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： 抗病毒药物 抗生素 长期医嘱： 抗病毒药物 抗生素 临时医嘱： X 线胸片 出院医嘱： 居家呼吸道隔离至出疹 后 10 天 口服二代头孢类抗生素 3 天 主要 护理 工作 护理评估 生活护理 传染病出院宣教 病情 变异 记录 无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因： 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班护士 签名 医师 签名 母婴 ABO 血型不合溶血病临床路径 （征求意见稿） 一、母婴 ABO 血型不合溶血病临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为母婴 ABO 血型不合溶血病 （ICD10） （二）诊断依据： 根据临床诊疗指南-小儿内科分册（中华医学会编著，人民 卫生出版 社 2005 年 6 月第 1 版） 1. 达到病理性黄疸临床标准，尤以黄疸出现早为表现； 2. 患儿母亲血型多为 O 型； 3. 实验室检查有血红蛋白下降、网织和/或有核红细胞升高、高胆红素 血症等溶血依据；Coombs（抗人球蛋白）试验阳性可明确诊断。 （三）治疗方案的选择： 根据临床诊疗指南-小儿内科分册（中华医学会编著，人民 卫生出版 社 2005 年 6 月第 1 版） 1. 降低胆红素治疗：针对高胆红素血症的程度决定光疗、换血等措施， 以及实施的时间； 2. 减轻溶血，减少胆红素生成：根据发病时间、溶血程度决定是否予丙 种球蛋白输注； 3. 监测血红蛋白变化，必要时纠正贫血； 4. 预防高胆红素脑病：维持内环境稳定，必要时使用白蛋白以减少游 离胆红素进入血脑屏障； 5. 告知患儿家属病情及预后。 （四）标准住院日为 7-14 天 第 15 页 共 19 页 （五）进入路径标准： 1. 第一诊断必须符合 ICD10 母婴 ABO 血型不合溶血病疾病编码； 2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后确诊时间 1-2 天，所必须的检查项目： 1. 血、尿、便常规，其中血常 规应包括血红蛋白、网 织红细胞和/或有核 红细胞； 2. 经皮胆红素，血清总胆红素、直接胆红素；肝肾功能，电解质，必要 时增加血清白蛋白及血气分析； 3. 患儿及其母亲血型鉴定； 4. Coombs（抗人球蛋白）试验。 （七）光疗和换血疗法的注意事项： 1. 光疗注意事项： （1（ 光疗过程中注意适当增加补液量，以防光疗中体液丢失过多。 （2（ 注意监测体温，光疗特别是荧光灯管光疗时可因环境温度升高 引起发热。 （3（ 光疗中注意保护患儿双眼。 （4（ 注意光疗中及光疗后胆红素水平变化。 （5（ 光疗中如需监测胆红素水平，血清胆红素更为准确。 2. 换血疗法的注意事项： （1（ 应严格掌握换血指征。换血前向家属详细交代病情及换血中可 能发生的情况，必须签署换血同意书。 （2（ 换血用库血时间不宜超过 3 天，以防血钾过高引起心律失常。 （3（ 换血时输入血液应用加温输液泵输注，手动换血时先将血液水 浴加温至 3435。库血未经复温而立即输入，可致低体温、 心血管功能异常。温度不宜超过 37，以免溶血。 （4（ 换血抽注速度尽量保持平衡，输血量大于抽血量可致心力衰竭， 抽血量大于输血量可致血容量不足甚至休克。 （5（ 换血过程必须谨慎操作，切勿有空气、血凝块进入患儿体内， 否则可致空气栓塞、血栓。 （6（ 肝素用量不宜过大，过量可引起出血，换血后可查凝血功能。 （八）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 1. 血清胆红素稳定下降，结束光疗 24-48 小 时后，胆红素仍低于需要 临床干预的黄疸标准，且没有显著上升（需要临床干预的黄疸标准: 胆红素5mg/dL（24 小时）或0.5mg/dL（每小时）； 2. 血红蛋白稳定，动态随访无进行性下降； 3. 患儿一般情况好，喂养耐受，体重增加理想； 4. 没有需要住院处理的并发症。 （九）有无变异及原因分析： 1. 存在使高胆红素血症进一步加重的其他疾病，需要处理干预； 2. 患儿入院时已发生胆红素脑病，需对胆红素脑病对症处理，完善胆 红素脑病相关检查，向家属解释并告知病情，如存在不可逆神经损 伤的可能性及早期积极干预仍不能改善预后等。 第 17 页 共 19 页 二、母婴 ABO 血型不合溶血病 临床路径表单 适用对象：第一诊断为母婴 ABO 血型不合溶血病（ICD10） 拟行 光疗、换血 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 714 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天及以后 主 要 诊 疗 工 作 向患儿家属询问病史，完成体 格检查 完善实验室检查，明确诊断 动态监测胆红素水平，评估光 疗效果，对接近或刚达到换血 标准患儿判断是否需要换血 观察有无胆红素脑病临床征象 上级医生查房，明确诊断 监测血常规，根据贫血程度及 进展情况决定是否换血或输血 根据胆红素变化情况判断是否 需要光疗，如需要，明确后续 光疗方式及时间 新生儿常规医护，加奶量，补 液 上级医生查房 患儿胆红素血症显著改 善，可逐渐延长检测胆 红素间隔时间 完善胆红素脑损伤相关 检查，如脑干听觉诱发 电位、头颅 MRI 等 重 要 医 嘱 长期医嘱： 新生儿/早产儿护理常规 入 新 生 儿 普 通 病 房 或 重 症 监 护 室 体重2 千克者入暖箱 根据患儿一般情况决定能否开 奶，如能进食按患儿孕周、日 龄、体重等开奶 抗生素（必要时） 临时医嘱： 经皮测胆红素 血常规，含网织红细胞和/或 有核红细胞 尿便常规 血生化、Coombs试验、血型 上述检查入院 6 小时内有结果 血、尿培养 光疗方式及时间 补液 监测胆红素间隔时间 应用球蛋白、白蛋白（必要时） 长期医嘱： 根据患儿情况增加奶量 临时医嘱： 根据患儿孕周、日龄、体重、 当日奶量、光疗方式，决定补 液量 光疗方式及时间 根据胆红素水平，制定监测胆 红素间隔时间 根据溶血、贫血、黄疸进展程 度等决定是否应用丙种球蛋白、 白蛋白 长期医嘱： 胆红素稳定下降，除外