嗜血综合症护理查房

护理查房 主要诊断 反复发热 2月 嗜血细胞综合征 简要病史 v 患者 2月前无明显诱因下出现高 热，呈弛张热，体温持续大于 39 ，无明显咳嗽咳痰、无恶心呕 吐，就诊浙一医院，查血，三系 偏低， PETCT 提示： “ 双侧腹 股沟淋巴结增大， SUV稍增高 ” ，住院期间病情迅速恶化，多次 行骨髓常规、活检等，诊断考虑 嗜血细胞综合征（ NK/T淋巴瘤首 先考虑）， 1天前患者再次出现 发热，平车送入病房， T37.0x ， P104次 /分， R18次 / 分，血压 135/60mmHg。 v 查体：精神偏软，贫血貌，皮下 可见散在瘀点瘀斑，呼吸音粗， 可闻及湿罗音，右腹股沟多发肿 大淋巴结，大小约 1.5*1.0cm， 质硬活动度欠佳，双下肢轻度浮 肿，带入右臂 PICC管一根，置入 深度 41cm，外露 5cm，臂围 26cm ，肿胀明显，输液通畅，左臂臂 围 22cm，尾底部可见 1cm*1cm*0.1cm大小院外带入压 疮，予泡沫敷料保护，左膝关节 外侧有 2cm*3cm陈旧性压疮，创 面已结痂。 简要病史 v 医嘱予告病重，记 24小时尿 量，舒普深针、米开民针、 加强龙针抗炎，潘妥洛克针 制酸护胃，安素营养治疗。 v 患者跌倒、坠床危险因子评 分 5分， Braden评分 11分 ， ADL评分 0分，日常生活 由陪护照顾，向陪护及家属 宣教相关知识。 既往史 v 1、肺部感染 v 2、甲状腺结节 v 3、慢性鼻窦炎 现诊断 v 1、嗜血细胞综合征 血小板减少症 中度贫血 白细胞减少症 v 2、恶性淋巴瘤可能 v 3、肺部感染 v 4、低蛋白血症 v 5、心功能不全（补充诊断） 8/8 v 5、高尿酸血症（补充诊断） 11/8 治疗 v 1、 “舒普深 +米开民 ”静滴抗感染 v 2、 “甲强龙针 ”抗炎 v 3、 “潘妥洛克针 ”制酸护胃 v 4、 “安素 ”营养支持 v 5、 “丽泉针 ”利尿 v 6、 “格拉诺赛特 ”、 “重组人白介素 -11（ ） ”升白细胞 v 7、 “苯溴马隆 ”促进尿酸排泄 v 8、 “白蛋白 ”补充人血白蛋白 v 9、 “消炎痛栓 ”解热 v 10、 “单采血小板 ”升血小板 病情护理记录 v7/8 v 患者无明显咳嗽咳痰，无畏寒寒战，体温 38.9x ，予温水 擦身，医嘱予消炎痛栓 30mg塞肛，后复测体温 36.7x 。 v8/8 v 患者精神软，呼吸平稳，无明显胸闷气急，双下肢浮肿，查 血：白蛋白： 26.7g/l，尿酸： 448umol/l，白细胞： 1.3*109/l，血红蛋白： 71g/l，血小板： 25*109/l，超敏 -CRP： 47.24mg/ml， ProBNP:6462pg/ml，医嘱予丽泉针 10mg 静推。 病情护理记录 v9/8 v 昨查血，白细胞： 1.3*109/l，医嘱予格拉诺赛特针皮下 注射，改记 24小时出入量。 v10/8 v 医嘱予输单采血小板 11U，输血前予异丙嗪 25mg肌注，输血 过程顺利，患者无明显不适主诉。 病情护理记录 v 11/8 v 测体温 38.4x ，予温水擦身及冰袋物理降温，医嘱予消炎痛栓 30mg塞肛，后 复测体温 36.8x ，查血：白蛋白： 27.33g/l，尿酸： 547umol/l，白细胞： 2.0*109/l， Hb： 67g/l，血小板： 32*109/l，超敏 -CRP： 16.9mg/ml，医嘱加 用苯溴马隆促进尿酸排泄。 v14/8 v 查血：白细胞： 5.7*109/l，血红蛋白： 76g/l，血小板： 19*109/l， 超敏 -CRP： 41.89mg/ml， ProBNP:3023pg/ml，尿酸： 446umol/l，医嘱停 格拉诺赛特针、苯溴马隆，予维生素 K1针静滴，白介素针皮下注射，输 单采血小板 16U，输血前予异丙嗪 25mg肌注，输血过程顺利，患者无明显 不适主诉。 病情护理记录 v15/8 v 测体温 39.3x ，无畏寒寒战，皮温偏高，予冰袋物理降温 ，医嘱予消炎痛栓 50mg塞肛，后复测体温 38.3x ，患者在 血液科住院期间，使用白介素后出现高热，医嘱停白介素皮 下注射。 v 17/8 v 医嘱予白蛋白静滴，甲强龙针改 40mgQd早、 20mgQd中静推。 v18/8 v 医嘱停并重通知，予病危通知。 病情护理记录 v19/8 v 患者主诉感不适，表述不清，痛苦貌，心电监护示：窦性心律， HR135- 146次 /分，偶见早搏，急查 床边心电图提示：窦性心动过速， Ptv1负值 增大， 急查血：白细胞： 3.3*109/l， Hb： 70g/l，血小板： 9*109/l， 超敏 -CRP： 11.33mg/ml，肌钙蛋白： 0.117ng/ml，患者吸氧休息后好转 ，复查肌钙蛋白： 0.145ng/ml，复查床边心电图：窦性心动过速，房性 早搏， Ptv1负值增大，低电压。医嘱停丽泉针，改速尿针 20mg静推，予 维血宁颗粒口服。 v20/8 v 输单采血小板 21U，输血前予异丙嗪 12.5mg肌注，输血过程顺利，患者无 明显不适主诉。 病情护理记录 v22/8 v 白细胞： 3.0*109/l， Hb： 62g/l，血小板： 9*109/l，超 敏 -CRP： 21.92mg/ml，肌钙蛋白： 0.139ng/ml，医嘱停米力 农针静滴。 v25/8 v 患者 7:50分呼吸心跳停止，心电图呈一直线，医生宣布死亡 。 检验结果 白细胞 （ 109/l ） 中性 （ %） 红细胞 （ 1012/l ） Hb(g/l) 血小板 （ 109/l ） CRP(m g/l) 白蛋白 （ g/l） ProBN P(pg/m l) 8/8 1.3 84.1 2.22 71 25 47.24 26.7 6462 11/8 2.0 69.2 2.1 67 32 16.9 27.33 14/8 5.9 87.4 2.4 76 19 41.89 27.44 3023 15/8 6.5 90.5 2.45 77 29 36.76 27.93 18/8 2.9 82.8 2.09 66 10 19.19 27.75 5165 19/8 3.3 86.6 2.24 70 9 11.33 29.01 22/8 3.0 82.6 1.94 62 9 21.92 检查结果 v 19/8 v 床边心电图提示：窦性心动过速， Ptv1负值增大 v 20/8 v 床边心电图提示：窦性心动过速，房性早搏， Ptv1负 值增大，低电压。 v 家属不建议进一步治疗，其他检查未做 十一种健康形态 v1、健康感知 健康管理型态 v 患者， 87岁女性，农民，小学文化程度 ，无认知功能障碍， 对自身疾病一知半解，平素体健，生活规律，无烟、酒、药 物等不良嗜好，生病时能积极就医，遵医行为良好，入院后 配合治疗护理。 十一种健康形态 v 2、营养 代谢形态 胃纳欠佳，入院后，空 腹血糖波动在 5.08.5mmol/L, 白蛋白最 低 26.7g/L，医嘱予白蛋白 针静滴，住院期间入量 1135-2660ml。 v 3、排泄型态 v 患者入院前便秘， 2-3天 解排便 1次，入院前一天解 黄褐色果酱样大便一次，入 院后，排便 0-3次每天，仍 为黄褐色果酱样，粪便 OB 为阴性，小便予尿不湿应用 ，尿色黄清，尿量 1200ml- 2150ml。 十一种健康形态 v 4、活动 运动形态 患者以卧床休息为主， 生活不能自理， ADL评分 0 分，生活由陪护照顾。 v 5、睡眠 休息形态 v 患者平素睡眠良好，入院后 睡眠形态改变，服用助眠药 物后，睡眠充足。 十一种健康形态 v 6、认知 感知形态 患者听力味觉视力正常 ，思维正常，定向力准确。 语言表达准确，积极配合治 疗。 v 7、自我感知 自我 概念形态 患者小学文化程度，在 家务农，对自身疾病一知半 解，家属是医务人员，患者 配合治疗护理。 十一种健康形态 v 8、角色 关系形态 患者入院后能适应病 人角色及病房环境，住院期 间家属经常看望，生活有保 姆照顾。 v 9、性生殖形态 患者 14岁月经初潮，经 期 3-5天，月经周期 28天， 50岁绝经，当时经量中等 ，无痛经，无绝经后不规则 阴道出血， 24岁结婚，育 有两个儿子，一个女儿，均 体健，夫妻关系和睦，配偶 体健。 十一种健康形态 v 10、适应 应对形态 v 患者遇到问题时，能自 行解决。或能与家人商量沟 通后解决 v 11、价值 信念形态 患者小学文化程度，无 宗教信仰，相信科学 护理诊断 v 1、体温升高 v 2、皮肤完整性受损 v 3、体液过多：与患者心功能不全有关 v 4、营养失调：低于机体需要量 v 5、潜在并发症：出血、多脏器衰竭 v 6、活动无耐力 （一）、（ 7/8）体温过高：与自身疾病有关 v 护理目标：住院期间患者体温得到有效控制 v 护理措施： 1、卧床休息，鼓励患者多饮水，进食清淡易消化的高热量 、高蛋白流质或半流质饮食 v 2、给患者吸氧，高代谢状态对氧的需求量增加，评估患者氧饱和度， 患者氧饱和度大于 95%。 v 3、观察患者热型并观察伴随症状，做好体温监测。 v 4、体温大于 38.5是，予温水擦浴、冰袋物理降温，效果不明显时，予消 炎痛栓塞肛，观察老年病人使用消炎药物痛栓有无虚脱现象发生。 v 5、遵医嘱使用抗生素及激素，观察药物疗效及副作用。 v 6、做好基础护理（如口腔护理、皮肤护理等）出汗多时，及时擦浴， 更换衣物及床单位，保持皮肤及床单位的干洁，保持患者舒适 v 效果评价：（ 24/8）患者体温反复升高，炎症未得到积极有效的控制， 继续予抗炎。 （二）、（ 7/8）皮肤完整性受损：与患者长期 卧床，营养不足有关 v 护理目标：患者院外带入压疮面积无增大、程度无加重 v 护理措施： 1.进行 Braden评分，床头挂警示牌 v 2.保持床单位的整洁，干燥、平整、无碎屑，定时擦身，更 换衣物。 v 3.协助患者定时翻身，避免局部受压时间过长，避免长 时间保持同一个体位。 v 4. 定时检查患者皮肤情况 v 5.尾底部皮肤破损处予泡沫敷贴保护，并及时更换敷贴 v 6. 加强患者营养，定时评估患者消化情况，同时定时检查 患者白蛋白情况，遵医嘱及时给予补充白蛋白 v 7.加强床边交接及对陪护及家属的宣教 v 效果评价 :（ 24/8）到目前为止，患者尾底部压疮处皮肤无明 显改变。 （三）（ 7/8）体液过多：与患者心功 能不全有关 v 护理目标：住院期间患者心功能有所缓解 v 护理措施： 1、观察患者全身水肿的情况，解水肿原因，给 予对症治疗； v 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 v 3、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发 生水、电解质失衡，正确记录 24小时出入量，尿量少于 30ml/h 时，及时报告医生； v 4、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位； v 5、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； v 6、给予低盐低脂易消化饮食，少量多餐，入水量限制在 1500ml以内。 效果评价 :（ 14/8）患者 ProBNP3023pg/ml，较入院时下降一 半。 （四）（ 7/8）营养失调：低于机体需 要量 v 护理目标：患者白蛋白水平有所升高 v 护理措施： 1、准确记录 24小时出入量 v 2、改善患者膳食情况，均衡营养，鼓励患者多 进食，少量多餐，增加活动，改善患者的就餐环境，改善食 欲，医嘱予瑞代、安素口服 v 3、患者胃纳欠佳，按医嘱增加静脉营养，予白 蛋白针静滴 v 效果评价 :（ 19/8）白蛋白水平由入院时 26.7g/l升至 29.1g/l （五）（ 7/8）潜在并发症：出血 v 护理目标：住院期间无颅内出血的发生 v 护理措施： 1、监测患者生命体征变化 v 2、观察患者神志、意识、瞳孔的变化 v 3、观察皮肤黏膜、口腔牙龈、消化道有无出血 v 4、监测血象变化，输血小板，皮下注射特比澳升血小板 v 5、患者需要一个安静、舒适的环境，保持平和、稳定的情 绪，避免各种不良情绪影响。 v 效果评价 :（ 24/8）截止目前，无颅内出血的发生。 （六）（ 7/8）活动无耐力 v 护理目标：住院期间患者能进行简单的床上主动活动 v 护理措施： 1、患者卧床期间加强生活护理，进行床上主动 或被动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓形成。 v 2、患者住院期间生活由陪护照顾，家属时常来 探望，和病人及家属一起制定活动目标及计划，循序渐进的 增加活动量，观察患者的身体状况及活动时的反应，增强患 者信心。 v 3、患者卧床休息为主护理人员加强巡视病房，给予患者帮 助。 v 效果评价 : （ 24/8）患者在陪护的帮助下能进行床上翻身及 被动活动 。 健康教育 v1.加强患者疾病相关知识宣教。 v2.增加患者食欲，增强营养。 v3.嘱其保持情绪稳定，保持周围环境安静、 清洁。 v4.解释定时翻身的重要性，保护皮肤。 v5.做好床边隔离，增加患者的床上活动，增 强患者免疫力。 相关知识 v概述 ： v 嗜血细胞综合症 （ HPS）： 人体血液中的吞噬细胞是一 把双刃剑，一方面像清洁工一样吞噬入侵的细菌和机体的衰 老细胞，清理对人体有害的物质，起着保护人体的作用 ;另 一方面，如果其过度活跃，就会不分敌我，将人体有用的细 胞一并吞噬，严重的会将人体组织、器官一点