10 重症胰腺炎

重症胰腺炎 一. 急性胰腺炎定义 由多种原因引起的胰腺内无活性的酶原被过度激活，导致胰腺组织的局部炎症反应， 可伴有其他器官功能改变。目前临床根据其严重程度分为轻型和重型 。 二诊断要点 （一）病史：往往有腮腺炎病毒感染，暴饮暴食史或先天胆道畸形，特发性或外伤导 致等 （二）症状： 1、腹痛：持续性中上腹疼痛伴有阵发性加剧，腹痛可向背部和左肩部放射，儿童 患者尤其低龄儿童对疼痛的表述不准确或是不会表达，临床可仅有呕吐、烦燥、 哭吵、腹胀、腹部拒按等表现 2、恶心、呕吐 3、发热、黄疸 4、水、电解质、酸碱平衡异常 5、腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱 6、腹水 7、可在季肋部和腹部形成蓝-棕色皮下淤斑（Grey-Turner 征） ，在脐周出现蓝色 血淤（Cullen 征） 8、可出现休克，可引起其他组织器官受损并可进展为多脏器功能损害（MODS） 进而衰竭以至于死亡。 （三）辅检： 1血淀粉酶：发病后 3hr 起升高， 24-48 hr 达高峰 2尿淀粉酶：发病后 12-24hr 起升高，下降较血淀粉酶慢。影响因素多，准确 性差 3血脂肪酶 发病后 24hr 起升高，可持续 8-14 天 4心电图可有心肌损害或是类似于心肌梗死的表现。 5. 胸部 X 线可出现肺炎、胸腔积液等表现。 6. 腹部平片可见肠腔积气、扩张、甚至梗阻等现象。 7. B 超，腹部 CT：显示胰腺明显增大 后期并发胰腺囊肿者可见囊性肿物与胰腺相连 8. 腹腔穿刺：严重伴腹膜炎者可见血性混有脂肪坏死的腹腔渗透液 （四）严重度判断： Ransons 标准 1、在入院或诊断胰腺炎时： （1）年龄55 岁 （2）白细胞计数16,000/mm3(16.0*109/ L) （3）血糖200mg/dl(11.1mmol/L) （4）血清乳酸脱氢酶350U/L （5）AST250U/L 2、在最初 48 小时期间： （1）血球压积（Hct）下降10% （2）血尿素氮升高5mg/dl （1.8mmol/L ） （3）血钙4mmol/L （5）液体丧失6，000ml （6）PaO21/2 坏死 6 CT 严重程度指数（CTSI）= CT 分级+坏死范围评分 CT 分级为 D、E 级或 CTSI3 分为 SAP APACHE 评分法（ acute physiology and chronic health evaluation） 总生理分值 12 项：体温、平均动脉压、心率、呼吸、 动脉氧分压、PH、血钠、血钾、 肌酐、血细胞比容、白细胞数、昏迷 年龄分值 1 项 慢性病分值 5 项： 肝脏、心脏、肾脏、呼吸、免疫 判别： 7 分为轻症；8 分为重症 二治疗要点 （一）抗休克治疗：NS 扩容，多巴、多丁维持等。补液支持：补液：除补足以往损失 的液体量外，每日给予生理需要量和额外损失量。注意电解质和酸碱平衡的维 持，不主张用高糖一般用 5%葡萄糖。 （二）饮食：充分禁食。一般当腹痛消失，无呕吐且淀粉酶下降后可予以低脂饮食。 如果进食后又出现腹痛和/ 或淀粉酶升高可再次禁食。 （三）镇静止痛解痉：阿托品 0.01-0.03mg/kg 次或 654-II 0.1-0.3 mg/kg 次 （四）抑制胰腺分泌和胰酶活性的药物： 生长抑素- 思他宁 stilamine 和奥曲肽 octreotide，在成人思他宁可以 250g/dose+NS5ml（3-5 分钟静脉推注）或 3.5g/kg/hr 加入 5%GS 或 NS 静脉滴入。 奥曲肽 0.3-0.6mg/d 静脉滴注， 3-7 天或者先用 0.1mg 奥曲肽+10%GS20ml 静脉推注 然后每 8 小时给予 25g 静脉滴入维持 72 小时。小儿可用奥曲肽 0.1mg，皮下注射， q8h。 加贝酯（gabexate）可抑制胰蛋白酶、胰激肽释放酶等活性因子的活性而起到 治疗作用。有研究显示用加贝酯 300mg +5%GS 或 NS500ml 静脉滴注，可使腹痛缓 解时间缩短，尿淀粉酶恢复加快。小儿一般使用 100-300mg/d。 （五）高血糖者予胰岛素+氯化钾： 血糖 13.6mmol/L 时，RI 应 0.05-0.1u/Kg/hr+NS+氯化钾 vgtt 13.6mmol/L 时，RI 改为皮下注射 0.1u/Kg，补液按 4g 糖+1u RI 输入 8.4mmol/L 时，RI 可停用 （六）制酸剂应用 （七）抗生素：大多主张早期给予有效抗生素以预防感染，提高生存率。 （八）营养支持 （九）手术：指征：内科治疗无效，