高校医院精细化管理趋势中的医保数据分析

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 高校医院精细化管理趋势中的医保 数据分析 摘 要 医保数据分析随着高校医 院改革的深入推进，及自身分析体系的 不断改进与完善，对医疗运营管理发挥 的作用越来越大，不但能使医保费用得 到良好的控制，还能在一定程度上推动 高校医院向精细化管理迈进。 中国论文网 /3/view-12943328.htm 关键词 高校医院 数据分析 精 细化管理 一、高校医院的现状及困境 高校医院作为高等院校的重要组 成部分，是当前我国具有中国特色的重 要医疗模式之一，承担着高校师生健康 体检、预防保健、健康教育和常见病、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 多发病、慢性病的治疗与康复工作。大 多数的高校医院属高校后勤序列，有的 是处级建制，大部分则为科级建制。 校医院先天不足，硬件更新缓慢， 利用率不高；人员紧缺，缺乏专业的人 员；改革走形式，特别是在管理水平上 比较落后。随着高校、公立医院不纳入 编制管理的改革不断推进，高校医院的 发展面临着重大挑战。但是，其最重要 的医疗群体是在校参保大学生，充分挖 掘这个群体的医保费用信息，建立多层 次的科学考核体系，以医保数据分析带 动医院管理水平再上一台阶，为总额预 付、疾病诊断相关分组等趋势发展，奠 定好数据分析基础。 二、数据分析的重点 医院是医保管理链条中的末端环 节，医院信息系统数据又是医疗保险系 统获取医疗信息的源头和费用结算的必 要平台。在不相互开放数据库的情况下 实现高校医院与医保中心数据共享与数 据资源交换，将政策导向结合临床需求， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 提出信息数据的关联方式，并通过对数 据进行科学的分析，达到对医保费用管 理的目的，这是医院信息化建设中的难 点。 （一）用数分析带动运营规 划 以西安市某高校医院的医保统筹 情况引入门诊统筹分析： 图 1 中，除了 2014 年门诊统筹 实际支付总额高于应拨金额外，其他年 份均低于应拨总额，也就是说该高校的 医保费用大多数是有结余的。对于第一 次报销后，参保者自付部分中医保报销 范围内没报完部分，根据报销政策，实 现二次报销。 根据医院历年门诊统筹实际支付 额与门诊医疗费用总额比例，可测算医 院门诊规模。随着高校医院对外开放程 度的提高及医院经营发展的内在需要， 医院在做发展预算时，剔除相对稳定的 大学生门诊规模外，针对高校医院辐射 范围内接诊的其他年各病种的医保数据 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 分析，如是慢性病及康复理疗等，做业 务拓展规划，并逐步提高医院运营收入 的管理能力。 （二）深度挖掘次均费用 市医保中心为了控制不合理费用 和避免浪费，根据各定点医院历年医保 病人的次均费用的情况，与定点医院以 协议的形式约定协议期内全部参保住院 人员的次均费用，而不是规定某个参保 患者在该医院本次住院只能花那么多的 钱。 次均费用的分析，不仅包括医院 整体的次均费用数据分析，还包括各科 室的次均费用分析。医院整体的次均费 用分析从宏观的角度，结合纵向同比、 环比的数据变化率，横向与同级各高校 医院的比较情况，及时掌握兄弟医院的 运营状况，适时调整管理方向。而各科 室的次均费用分析，可通过对异常的数 据变化，及时测算结构动向，与相关指 标对比，确定涨幅及各种可能原因，及 时与科室沟通，给予恰当的引导。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 （三）精细化分析药品及诊疗项 目 通过医药费用结构分析，完善同 等效用药品的价格级差替换，评价用药 结构的合理性，落实各科室医药费控制 指标的设置和管理。 另外，对医院特定药品的使用数 量、频率及出院带药数量、品种进行统 计，分析药品的不合理使用情况，如滥 用药、超量用药、重复用药等。对各类 辅助检查项目进行统计，如 CT、彩超 等，分析其是否存在重复检查、随意扩 大诊疗项目情况，不断提高医保数据分 析在医院管理中的作用。 （四）强化数据预警，分析超支 原因 医保部门需根据管理需要制定监 测指标，并制定预警线，在接近或达到 预警线时及时向管理部门提出预警，采 取有效措施，保证基金安全。 一旦有超支情况，及时对平均超 支额度和人次测算超支的程度，通过和 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 自费患者或诊疗常规的对比找出原因或 是原因构成，以确定是因为定额标准给 付不足的政策性超支，还是因为管理不 到位而造成的管理性超支。对于深层原 因还可通过全部患者或病种的整体超支 比例，及整体费用中各类费用的结构比 例，测算每类费用超支分担情况，以确 定患者病种超支的主要原因是某类或几 类费用，并对该类费用进行专项检查， 检查其医嘱是否合理，特别是要与自费 患者对比，合理性就更加明确了。 （五）尝试总额预付管理 虽然西安还未实行总额预付，但 是通过管理医保的数据，对此可做尝试。 医保费用在总额一定的情况下，根据历 年医保费用的拟合增长趋势和医保基金 支付增幅等数据，结合各科室的权重系 数测算科室的次均费用及自费比例指标 等。同时，按照病种来统计的医保费用 数据为科室的定额管理调整也可提供有 力的决策支持。 三、结语 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 医保数据分析是医保费用控制的 前提和基础，合理地将静态统计数据完 善为动