17 第十七单元 胃、十二指肠疾病

第十七单元 胃、十二指肠疾病 第二节 胃、十二指肠溃疡的外科治疗 二、主要手术目的、方法及术后并发症 （一）手术目的：治愈溃疡，消灭症状，防止复发。 （二）主要手术方法 1.胃大部切除术：这是我国最常用的方法。该方法的切除范围是：胃的远 侧 2/33/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合 口一般要求 3cm 左右。 2.手术方法的选择：胃溃疡多采用胃大部切除术，尤其以毕式胃大部切 除术为首选；十二指肠溃疡多采用毕式胃大部切除术、高选择性迷走神经切 断术或选择性迷走神经切断加引流手术。 选择性迷走神经切断：保留肝支、腹腔支 高选择性迷走神经切断术：保留肝支、腹腔支、保留鸭爪支 （三）术后并发症 1.胃大部切除后并发症 （1）术后胃出血：主要为吻合口出血 术后 24 小时内出血术中止血不确切； 术后 46 天出血 吻合口粘膜坏死； 术后 1020 天出血缝线处感染，腐蚀血管所致。 （2）十二指肠残端破裂 （3）胃肠吻合口破裂或瘘：多发生于术后 57 天，吻合口破裂需立即手术修 补；外瘘形成应引流、胃肠减压，必要时手术。 （4）术后梗阻： 输入段梗阻：多需手术，不含胆汁。分为不完全性和完全性，前者进食 后 30 分钟上腹突然胀痛，喷射性呕吐大量不含食物的胆汁，吐后腹痛消失；后 者与进食无明显关系，上腹剧痛，呕吐后不缓解。 吻合口梗阻：机械-手术、排空障碍-保守，一般不含胆汁 输出段梗阻：手术 ，含胆汁 （5）倾倒综合征： 早期倾倒综合征：是由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到 肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻 等。多在进食 30 分内发生。 低血糖综合征又称晚期倾倒综合征：是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增 高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖所致。常发生于毕式胃切除术 后。多在餐后 2-4 小时发生。2 年以上治疗仍未改 善症状，应手术治疗。 （6）碱性反流性胃炎：发生在术后数月至数年毕式手术后，胆汁胰液进 入残胃所致。表现为：上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻三联症，抗酸 药反而使症状加重。严重时应手术治疗。改行空肠 Y 型吻合术（Roux-en-Y）可 以预防。 （7）吻合口溃疡：常于术后 2 年内发病，症状为溃疡病症重现，出血较明 显，纤维胃镜可确诊。治疗方法是迷走神经干切断加再次胃切除。 （8）营养性并发症：营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食， 进营养食物；贫血：胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和内因子， 胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗；内因子缺乏可致巨幼红细胞性贫 血，可给予维生素 B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血；腹泻与脂肪泻： 粪便中 排出的超过摄入的脂肪 7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食， 应用消胆胺和抗生素；骨病：多发生于术后 510 年，女性多见，可分为隐 性骨质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。钙主要在十二指肠内吸 收。 （9）残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少 5 年后发生在残胃的原发 性癌，多发生在术后 2025 年。需再次手术做根治切除，但手术切除率低。 第三节 胃、十二指肠溃疡并发症 急性穿孔的诊断 十二指肠溃疡多见于男性患者的球部前壁，胃穿孔多见于老年妇女的近幽 门的胃前壁，均为小弯侧常见。 1.溃疡病病史长，近期症状加重，发作前常有暴食、进刺激性食物、情绪 激动、过度劳累等诱因。 2.主要症状：突然发生的剧烈腹痛，呈刀割样，从上腹部开始，很快扩散 到全腹；常伴有恶心、呕吐。 3.体格检查：病人腹肌紧张，呈“板状腹” ，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音 消失，肝浊音界缩小或消失。立位 X 线检查可发现有膈下游离气体。此外，还 有发热、脉率增速、白细胞计数增高等征象。 急性穿孔的治疗原则： 1.非手术治疗：症状轻、一般情况较好的单纯性空腹较小穿孔。以胃肠减 压和针刺为主，配合输液和全身给抗感染药物。如治疗 68 小时后，症状、体 征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗。胃十二指肠溃疡急性穿孔， 患者体位应为左侧卧位，因为左侧卧位时，胃内容物流向胃底和胃体部，十二 指肠的压力较小，故胃内容物流出量较小，炎症可相关减轻。 2.手术治疗：胃溃疡急性穿孔，最理想的治疗方法是 胃大部切除术。 大出血的诊断 主要症状是：急性大呕血或黑便，但多数病人仅有柏油样黑便；呕血前病人 常有恶心，便血前突感有便意，便血时病人感到乏力、身软、双眼发黑、心慌， 甚至 在排便时或排便后发生晕厥。失血量短期内超过 400ml 时，出现面色苍白、 口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象；当失血量超过 800ml 时，可出现明显休 克现象。血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容均进行性下降。根据典型症状 体征可以做出诊断。 大出血的手术指征 1.出血甚剧，短期内即出现休克； 2.经短期（68 小时）输血（600900ml）后，情况仍未好转；或虽一度 好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在 24 小时内需要输 血量超过 1000ml 才能维持血压和血细胞比容者。 3.不久前曾经发生过类似的大出血。 4.正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血，表示溃疡侵 蚀性很大，非手术治疗不易止血。 5.年龄在 60 岁以上或伴有动脉硬化症的病人发生胃十二指肠溃疡大出血。 6.同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。 瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断 1.临床表现 突出症状是呕吐， 常定时发生在下午或晚间，呕吐量大，可达 10002000ml，呕吐物多为宿食，不含胆汁，呕吐后病人自觉胃部舒适。查体 可见上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音” ，梗阻严重者可出现脱水征 及严重营养不良。低血钾、低氯碱中毒。钡餐检查显示：24 小时后仍有钡剂存 留。 瘢痕性幽门梗阻的治疗 瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证。 治疗的目的是解除梗阻、使食 物和胃液进入小肠，从而改善营养和纠正水、电解质的紊乱。应充分做好术前 准备，术前 23 天行胃肠减压，并每日用温生理盐水洗胃。对胃酸高、溃疡疼 痛较剧烈的年轻病人，应作迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术；对胃 酸低、全身情况差的老年病人，以作胃空肠吻合术为宜。 第四节 胃癌 （一）胃癌的诊断 胃癌在我国发生率占各种肿瘤之首位，好发于胃窦部小弯侧（50%） ，其 次为贲门，主要转移途径是淋巴转移。 早期发现，早期诊断是提高治愈率的关键。 （二）胃癌的检查方法 X 线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查 是三项关键性手段。据报 道，三者的联合应用可提高早期诊断率到 98%。 （三）胃癌的外科治疗 1