2010-11-05正畸病历(样稿)

推荐人信息 姓 名： 电 话： 单位或住址： 客户来源 内部来源： 门诊 员工介绍 外部来源： 正畸病历号： 门诊病历号： 姓名： 口腔正畸病历 成人 学生 姓名 性别 年龄 身高 体重 出生 年 月 日 工作单位 联系电话： 电子邮箱： MSN/QQ 联系地址 就读学校 年级 父亲姓名 单位 手机号码 母亲姓名 单位 手机号码 家庭宅电 办公电话 主诉 1. 口腔一般情况： 口腔卫生： 好 中 差 牙周： 牙数： 龋齿： 滞留牙： 早失牙： 埋伏牙： 2. 牙 合 类型：乳 替 恒 牙列式 3. 中 线 ： 上牙 合 (正、左偏 mm，右偏 mm) 下牙 合 (正、左偏 mm，右偏 mm) 4. 口腔不良习惯： 吮拇 吮指 咬唇（上、下） 咬物 吐舌 口呼吸 偏侧咀嚼（左、右） 检 5. 颌体： 上颌：正常 前突 后缩 查 下颌：正常 前突 后缩 6. 齿槽座： 上：丰满 欠丰满 凹陷 下：丰满 欠丰满 凹陷 7. 面部： 对称 颏左偏 mm、颏右偏 mm 面中 1/3：正常 凹陷 过突 面下 1/3：正常 过短 过长 颏唇沟：无 明显 开唇露齿：轻 中 重 1目 前： 2家族史： 3既往病史： 4鼻咽部疾病： 扁桃体肥大、腺样体肥大、慢性鼻炎 门 诊 号： 正畸病历号： 正畸医师： 初诊日期： 全身健康状况 成人 学生 .张口度 mm 偏左、右，或先垂直张口再偏左或右 关 疼痛：TMJ 肌肉 向前 左右 节.弹响： 疼 开口左、右 mm 闭口左、右 mm 痛.音质： 清脆 摩擦 .前牙覆牙 合 ： 正常、I、II 、III 咬伤龈肉：、 .前牙覆盖： 正常、I、II 、III （ mm ） .前牙开牙 合 ： 正常、I、II、III （ mm） .牙列拥挤： 上牙弓 mm（I、 II、 III） 下牙弓 mm（I、 II、 III） .磨牙关系： 中性 中性偏近中 中性偏远中 完全远中 远中尖对尖 牙 完全近中 近中尖对尖 颌 近中超过一个牙尖 模 .错牙 合 牙 齿 ： 型 反 牙 合 ： 唇颊向： 低位： （下颌后退：可、否） 舌腭向： 高位： 开 牙 合 ： 拥 挤： 锁牙 合 ： （ 正、反） 扭转：内翻 多生牙： 先天缺失： 外翻 发育不良： 易位牙： .牙列稀疏拥挤： 上牙弓多余间隙 mm 下牙弓多余间隙 mm Bolton 分析 全颌曲面断层片： 关节薛氏位 X 片： 手腕 X 片： 咬合 X 片： CT 片： 三维成像： 1安氏分类： 其他分类： 2 3 目 标 影像学检查 诊 断 1. 矫治器种类： 活动矫治器 固定矫治器 2. 减数 3. 矫治开始时间： 预计矫治时间： 4. 疗效估计：好、良、差 5. 治疗时期 早期矫治 双期矫治 恒牙期全面矫治 6. 治疗方案 7. 矫治装置 治 疗 计 划 活动矫治器矫治设计 固定矫治器矫治设计 托槽定位数值表二 右上 左上 2.0 3.0 4.0 4.5 5.0 4.5 5.0 5.0 4.5 5.0 4.5 4.0 3.0 2.0 平均值 平均值 2.5 2.5 3.5 4.0 4.5 4.0 4.0 4.0 4.0 4.5 4.0 3.5 2.5 2.5 右下 左下 托槽定位数值表一 右上 左上 2.0 2.5 3.5 4.0 4.5 4.0 4.5 4.5 4.0 4.5 4.0 3.5 2.5 2.0 平均值 平均值 2.0 2.0 3.0 3.5 4.0 3.5 3.5 3.5 3.5 4.0 3.5 3.0 2.0 2.0 右下 左下 治 疗 计 划 X 线头颅测量分析： 一、恒牙期常用头影测量项目 Variable 测量项目 治疗前 治疗中 治疗后 保持期 随访 4 年 正常值 SNA SNA 角 82.84.0 SNB SNB 角 80.13.9 ANB ANB 角 2.72.0 WITS(mm) WITS 值（mm） -1.52.1 U1-PP 上切牙-上颌平面角 11.55.7 L1-MP 下切牙-下颌平面角 96.57.1 U1-L1 上下中切牙角 125.47.9 PP-MP(mm) 上下颌平面角 27.64.6 MP-SN 下颌-前颅底平面角 335 MP-FH 下颌-眼耳平面角 275 N-ANS(mm) 前上面高（mm) 53.82.8 ANS-Me(mm) 前下面高（mm) 65.84.1 ANS-Me/N-Me(%) 面高比（%） 55.02.5 L1-Apo(mm) 下切牙-Apo 距(mm) 4.92.1 Li-E(mm) 下唇-审美平面距离 （mm） 1.41.9 二、乳牙期及替牙期早期矫治头影测量项目 测量项目 治疗前 治疗后 变化 正常值 SNA 82.84.0 SNB 80.13.9 ANB 2.72.0 Wits -1.52.1 MM 275 U1 和上颌平面夹角 115.85.7 L1 和下颌平面夹角 96.57.1 三、Wits 分析法测量中国人正常合均值（ XS） 测量值 治疗前 治疗后 男 女 替牙期 -1.352.60 -1.412.80 恒牙初期 -1.432.90 -1.062.93 恒牙期 -0.812.80 -1.472.14 四、Tweed 分析法 F MA：眶耳平面角下颌平面角 FMIA：下中切牙眼耳平面角 IMPA：下中切牙下颌平面角 F MA： FMIA： IMPA： 1. 应用活动矫治器种类： （1）活动及功能矫治器 2. 应用固定矫治器种类： （1） 托槽种类： 生产厂家： （2） 带环种类：可揭盖 不揭盖 第一磨牙带环型号： UR UL LR LL （3）第一磨牙颊面管生产厂家： 第一磨牙颊面管种类： Roth MBT Ti