2010年绥阳县中医院质量管理考核标准

绥阳县中医院考核制度 绥阳县中医院质量管理考核标准 二 00 九年 - 2 - 目录 一、 绥阳县中医院质量管理考核标准使用说明 - 5 - 二、医德医风考核标准（总分 100 分） - 7 - 政治思想、医德医风考核标准 .- 7 - 三、医院感染控制质量控制标准 - 9 - 医院感染控制质量考核标准 - 9 - 四、医疗医技质量标准考核 .- 15 - 非手术科室医疗质量考核标准 - 15 - 手术科室医疗质量考核标准 - 19 - 妇产科质量考核标准 - 22 - 麻醉科质量考核标准 - 27 - 门诊工作质量考核标准 - 29 - 急诊科质量考核标准 - 32 - 医技科室工作质量考核标准（通用部分） - 34 - 功能科质量考核标准 - 35 - 检验科质量考核标准 - 36 - 血库质量考核标准 - 37 - 放射科质量考核标准 - 38 - 病理科质量考核标准 - 39 - 药剂科质量考核标准 - 40 - 绥阳县中医院考核制度 - 3 - 行政职能科室质量考核标准（通用部分） - 42 - 院办工作质量考核标准 - 43 - 医务科工作质量考核标准 - 44 - 感染管理科工作质量考核标准 - 46 - 医务科工作质量考核标准 - 47 - 护理部工作质量考核标准 - 48 - 防疫科工作质量标准考核 - 49 - 政工科工作质量考核标准 - 50 - 信息科工作质量考核标准 - 51 - 病案统计室工作质量考核标准 - 52 - 社会工作部工作质量考核标准 - 54 - 财务科工作质量考核标准 - 55 - 审计科工作质量考核标准 - 57 - 设备科工作质量考核标准 - 58 - 总务科工作质量考核标准 - 59 - 保卫组工作考核标准 - 61 - 院领导工作考核标准 - 63 - 五、护理服务质量考核 标准 .- 63 - 普通病区管理质量考核评分标准 - 63 - 分级护理质量考核评分标准 - 66 - - 4 - 急救物品管理质量考核评分标准 - 73 - 护理文书书写质量考核评分标准 - 74 - 消毒隔离质量考核评分标准 - 76 - 消毒供应室工作质量考核评分标准 - 78 - 手术室工作质量考核评分标准 - 80 - ICU 工作质量考核评分标准 .- 85 - 急诊室工作质量考核评分标准 - 91 - 门诊部工作质量考核评分标准 - 97 - 输液室、注射室工作质量检查项目及评分标准 - 100 - 抽血室工作质量检查项目及评分标准 - 104 - 血液净化室工作质量考核评评分标准 - 107 - 产房工作质量考核评分标准 - 111 - 新生儿病房工作质量考核评分标准 - 115 - 节假日前护理安全检查评分标准 - 119 - 夜班护士工作质量考核 表 - 121 - 六、财产、财经、安全、卫生考核标准 .- 122 - 财产、财经、安全、卫生评分标准 - 122 - 绥阳县中医院考核制度 - 5 - 一、 绥阳县中医院质量管理考核标准使用说明 一、考核标准分为：医德医风，财产、财经、安全、卫生管理，医疗、医技（教学）质量，护理质量，院内感染控制质量，行政职能工作质量，行政后勤班组、 工作质量等内容。 二、各类科室的考核内容及计分方法： 考 核 内 容 科 室 类 别 医德医风 财产、财经、 安全、卫生 医疗、医技 工作质量 护理质量 院内感染质量 合 计 分 临床、门诊、急诊 应得分 20 10 35 25 10 100 医技、药剂 应得分 30 20 50 100 行政职能、后勤、班组 应得分 30 10 60 100 麻醉、手术室 应得分 20 15 25 20 20 100 供应室 应得分 20 15 45 20 100 三、 考核办法： 分两级考核：即科室自我考核（一级） ，职能科室考核（二级） ， 1、一级考核：科室质控组对本科（包括临床实验室等）的各项考核内容进行全面考核，作出评分，并按要求做好考核记录，要求在每月 10 日前报医务科。 2、二级考核：根据本标准的考核安排，由各职能科室对所负责的科室按考核内容进行考核。 要求：记录一级考核得分情况。 - 6 - 对所负责的考核 内 容进行全面考核，作出评分，并按要求做好记录，20 日前交由各主管院长与负责人。各主管院长和负责人于每 月 25 日前将综合考核分报财务科进行绩效工资核算。 四、考核要求： 1、必须坚持实事求是原则，严格掌握标准，严禁弄虚作假。 2、必须认真负责，做好记录，以备查。 3、必须按规定的时间完成。每漏考核一个科室扣 1 分，每迟报一天扣 1 分。 五、本标准由医务科负责解释。 绥阳县中医院考核制度 - 7 - 二、医德医风考核标准（总分 100 分） 政治思想、医德医风考核标准 考 核 内 容 考 核 方 法 及 评 分 标 准 考核单位 1、认真贯彻以病人为中心，为患者提供优质服务，思想政治及医德医 风管理组织有专人负责，职责明确，工作制度健全，有方案、措施。 查书面记录，缺一项扣 0.2 分。 院办 2、认真执行上级有关思想政治工作医德医风方案和工作计划，有 执行情况记录，有医德教育和上岗前教育记录。 查书面记录，对上级部署的医德医风及思想政治工作不按期执行每次扣 0.2 分。 院办 3、认真组织政治学习，职工不得无故缺席，每次学习讨论有记录。全 院性会议不能迟到和早退。 未落实一项扣 0.2 分；无故不参加学习一人次扣 1 分；全院性会议迟到 者，每次扣 0.5 分；无故不参加一人次扣 1 分；（年内个人累计二次以 上者，扣发一个月绩效工资） 。 院办 4、做好经常性的思想政治工作，针对问题及时处理，科室风气正、团 结好。 发生不团结、矛盾激化、扯皮、打架等，每次扣科室 0.5 分。 院办 5、自觉遵守组织纪律，坚守工作岗位，上班时不干私活、不吃早餐、 零食，不在工作场所吸烟，不看非业务政治书刊，不玩电脑游戏、不 能听 mp3、mp4、不玩扑克等。 脱岗者按有关制度处理，扣 2 分；玩电脑游戏等一次扣 2 分；听 mp3、mp4 一人次扣 1 分。上班干私活、吃早餐（值夜班者除外） 、零 食、在工作场所吸烟、阅读非业务政治书刊等一次扣 0.5 分。 院办 6、上班佩戴工作标牌，衣帽整洁，仪表端正，不穿响底鞋、高跟鞋、 发现一人不佩戴工作标牌扣 0.05 分；衣帽不整扣 0.05 分；穿响底鞋或 院办 - 8 - 拖鞋，裙不外露。 高跟鞋扣 0.05 分；裙外露扣 0.05 分。 7、不以医以权谋私，不收受患者钱和物，不带病人外出私行诊治，遵 守医德院规和党纪国法。 违者每次按收受金额的 5 倍处以罚款，同时扣发当月绩效工资。情节严 重者由院办讨论决定处罚。 院办 8、严格加强疾病证明书、计划生育手术证明书等法律文书的管理。 为病人开具假诊断、假证明者，每次扣 5 分（扣发当事者 3 个月绩效工 资，并负由此而产生的法律责任） 。 院办 9、考核登记完整，无迟到、早退、脱岗、旷工等现象。 每发现迟到或早退 5 分钟内的扣 0.05 分，10 分钟内扣 0.1 分（按此类 推） ；脱岗、旷工者每人次扣 5 分，造成不良后果者按有关规章制度处 理。 院办 10、科室设有意见本，工休座谈会每月召开一次，有记录，有意见处 理结果。 无意见本扣 0.1 分；工休座谈会未开一次扣 0.2 分；无处理意见扣 0.1 分。 院办 11、规范服务用语，道德高尚，医风严谨，文明行医，热情服务，主 管医生和责任护士要自我介绍，住院部病人问卷调查综合满意率 95%，门诊、医技科室患者满意度调查90% ，临床医务人员对医技、 药剂、后勤科室满意度90%。 语言不文明每次扣 0.1 分；不自我介绍每例扣 0.1 分；满意率降 10%扣 0.1 分；被投诉者，经了解属实扣 0.5 分。 院办 12、按要求参加医院组织的法律法规知识学习、考试及各项政治活动、 公益性活动、文体活动。每月 5 日前上交医德医风考核月报表。 不参加活动者每人次扣 0.5 分；不按时上交月报一天扣 0.05 分。 院办 说明：各科室医德医风管理小组每月按此表自查一次，并把结果记入专用记录本。 绥阳县中医院考核制度 - 9 - 三、医院感染控制质量控制标准 医院感染控制质量考核标准 考 核 内 容 考 核 方 法 及 评 分 标 准 考核单位 一、质量控制 1、院内感染不漏报 漏报一例扣 1 分。 院感 2、认真做好院内感染的预防及控制工作。院内感染病例及时填报（24 小时内） 。发现或可疑院内感染流行于立即上报院感科。 迟报一例扣 1 分。 院感 3、院内感染病例诊断学检查（包括血、尿、粪培养或常规、胸片、B 超等） 。 该查不查一项扣 1 分。 院感 二、台帐管理 做好院感手册各种记录（包括病例发现上报、院内感染率、无菌切口 感染率、漏报率、科内感染知识学习等） ，每月自查小结。 少记一项扣 0.1 分。 院感 三、抗菌药物合理使用 院感 1、抗菌药物使用有指征，选用恰当，给药方法正确；预防用药针对性 强，选用窄谱抗菌药物；围术期用药规范。 不合理 1 份病历扣 1 分。 质控 2、门诊用药原则上用一线抗菌药物（非限制使用） ；如病情需要应用 超范围用药 1 份病历扣 1 分，1 张处方扣 1 分；用药不符合指征和原则 医务科 - 10 - 二线抗菌药物（限制使用）时，应经专科主治以上医师同意并签字； 严禁应用三线抗菌药物（特殊使用） ；门诊用药原则上不超过 3 天，慢 性病不超过 7 天。 要求的 1 例扣 1 分。 3、住院用药：按照抗菌药物临床应用管理规范 。 违反规范一例扣 1 分。 医务科 四、床单位、病区环境 1、应每天进行湿式清扫，坚持一床一套、一桌一抹布，床上用品保持 清洁，室内无卫生死角。 一项做不到扣 0.1 分。 院感 2、床单、被套、枕套每周更换一次，做到随脏随换。 一处做不到扣 0.1 分。 院感 3、做好床单位终未处理，传染病人床单位按相应的终末消毒处理。 一项做不到扣 0.1 分。 院感 4、办公室、治疗室、病室、厕所有专用拖把，标记明确，分开清洗， 悬挂晾干，各室抹布分开，防止交叉感染。 一项做不到扣 0.1 分。 院感 5、便器用后用消毒液浸泡消毒，便器浸泡消毒后取出冲洗，晾干备用。 污物应放置于指定地点，污物箱带盖，并经常消毒；特殊区域的各种 污物应经指定路线送出。生活垃圾（黑袋） 、医用垃圾（黄袋）分开归 类放置。 一项做不到扣 0.1 分；检测消毒液有效浓度，达不到要求扣 0.2 分。 院感 6、对转科、出院、死亡的病人及其所住病室的用物、医疗器械的消毒， 按终末消毒处理。传染病人床单位按相应的终末消毒处理。 一处做不到扣 0.1 分。 院感 7、门窗等用的抹布与床旁桌用的抹布分开。治疗室用的抹布与其他工 作间的抹布分开，防止交叉感染。门窗、输液架、氧气架以及一切可 以成为感染源的地方和物品均应定期抹擦或清洗，做到随脏随擦洗。 一处做不到扣 0.1 分。 院感 绥阳县中医院考核制度 - 11 - 8、医疗废物处理符合规定要求。 一处做不到扣 0.1 分。 院感 五、消毒灭菌物品管理 无菌物品专柜专放；严格执行一次性无菌医疗用品管理制度。 一项做不到扣 0.1 分；一次性无菌物品重复使用扣 0.5 分。 院感 六、无菌技术、消毒、隔离（针对不同科室对应相应的标准） 1、严格执行无菌操作规程，做好隔离双向防护措施：必要时正确使 用防护用品，如帽子、口罩、手套等。治疗或护理不同病人的隔离 措施如洗手、换手套。 一项做不到扣 0.1 分。 院感 2、吸出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过 2 小时 后不得使用。置于容器中的无菌物品（棉球、纱布等）或各种溶酶一 经启用，如未被污染，保存时间不得超过 24 小时（注明启用时间） ； 使用干燥持物钳 4 小时更换 1 次。 未注明启用时间扣 0.1 分；超过有效期仍使用扣 0.1 分。 院感 3、溶解药物的注射器，用后应及时更换。 做不到扣 0.1 分 院感 4、氧气湿化瓶液每日更换；连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸 机管道、早产儿暖箱的湿化器等必须每日消毒，用毕须终末消毒，干 燥保存。 一项做不到扣 0.1 分。 院感 5、体温针应用有盖的容器盛装高效消毒液浸泡；血压计、听诊器、热 水袋、冰袋用后应定期清洁消毒；各种导管做到“一人一管一消毒” ， 长期使用者应定期更换消毒。 一项做不到扣 0.1 分。 院感 6、开启的无菌溶液须在 4 小时内使用，置于容器中的无菌物品（棉球、 纱布等）或各种溶酶一经启用，如未被污染，保存时间不得超过 24 小 一处做不到扣 1 分。 院感 - 12 - 时，注明启用时间。 7、各种消毒液定期更换，各种消毒盅、敷料盅每天消毒一次，浸泡容 器、碘酊瓶、乙醇瓶每周清洗、消毒两次，注明容器物名称、消毒日 期。 一项做不到扣 0.1 分。 院感 8、口腔科诊疗器械必须达到消毒灭菌、一人一用一消毒或灭菌。其它 事项遵照规范执行。 消毒灭菌方法不对扣 0.2 分；一项不合要求扣 0.1 分。 院感 9、内窥镜清洗、消毒操作流程符合规范要求。 一项不合要求扣 0.1 分。 院感 10、新生儿用物一人一用一消。其它事项遵照规范执行。 一项未做到扣 0.1 分。 院感 七、环境、卫生 1、空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液监测按规范进行。 一项未做到扣 0.1 分。 院感 2、水池干净，洗手设施齐全并完好。 一项未做到扣 0.1 分。 院感 3、治疗室、换药室、处置室、产房、新生儿病区严格分区并有标志， 洁污分开，各室物品整洁，无卫生死角。 一项未做到扣 0.1 分。 院感 八、医疗废弃物 按要求分类放置；盛装废弃物的容器无渗漏；容器周围无散落的废弃 物；锐器置防穿刺的的容器内；统一回收并做好交接记录。 一项未做到扣 0.1 分。 院感 九、冰箱 1、箱内整洁，专人负责，物品放置有序，药品标签清楚，无私人物品。 一项未做到扣 0.1 分。 院感 绥阳县中医院考核制度 - 13 - 2、合理使用冰箱，定期清洁化冰；贮存生物制剂者，每日要求记录冰 箱各层的温度。 一项做不到扣 0.1 分。 院感 十、各种治疗 院感 1、治疗前应执行手卫生规范、戴口罩、帽子。 一处做不到扣 0.1 分。 院感 2、治疗台（车）上备有消毒湿毛巾或消毒液，每人次治疗后应随时擦 手，做到一人一消毒。 未备消毒湿毛巾或消毒液扣 0.2 分，一人次做不到扣 0.1 分。 院感 3、使用无菌物品操作程序、方法正确。 违反操作规程一次扣 0.1 分。 院感 4、抽血、静脉注射、静脉输液做到“一人一针一管一巾一带” 。物品 用后应浸泡消毒处理，一次性无菌物品使用后按规定分类集中处置， 禁止重复使用及回流市场。 一处做不到扣 0.1 分。 院感 5、吸出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过 2 小时 后不得使用。置于容器中的无菌物品（棉球、纱布等）或各种溶酶一 经启用，如未被污染，保存时间不得超过 24 小时（注明启用时间） 。 未注明启用时间扣 0.1 分，超过有效期仍使用扣 0.2 分。 院感 6、溶解药物的注射器，用后应及时更换。 未更换一次扣 0.1 分。 院感 十一、治疗室、换药室、处置室 院感 1、医务人员进入室内衣帽整洁，严格无菌操作。 一处做不到扣 0.1 分。 院感 2、无菌物品放置正确，专柜专放。无菌、消毒、清洁、污染物品、内 一处做不到扣 0.1 分。 院感 - 14 - 用药、外用药分类放置，标签明显，字迹清楚。 3、严格区分清洁区和污染区，并有明显标志，水池清洁，洗手设施齐 全。 未严格分区扣 0.2 分，无明显标记扣 0.1 分，一处做不到扣 0.1 分。 院感 4、治疗车、换药车、治疗台面、治疗床保持整洁。治疗车物品摆放： 上层为清洁区，下层为污染区。 一处做不到扣 0.1 分。 院感 5、每天用紫外线灯照射消毒一次，按规范进行紫外线强度测定，表面 保洁，每周洁管一次，设登记本。监测结果不达标者有要查找原因、 并按要求做好改进措施。 一处做不到扣 0.1 分。 院感 6、消毒液定期更换（碘酒、酒精每日更换，茂康碘 60ml/瓶三天更换） ， ，碘酊瓶、乙醇瓶每周清洗、消毒两次，注明容器物名称、消毒日期。 一处做不到扣 0.1 分；检测消毒液有效浓度,达不到要求扣 0.2 分。 院感 7、必须浸泡灭菌的无菌器械（刀、剪、针等）要分 1 号和 2 号浸泡容 器。注意打开轴节，注明浸泡液名称、浓度和浸泡有效时间。戊二醛 监测每周不少于 1 次。使用干燥持物钳 4 小时更换 1 次。 一处做不到扣 0.1 分；检测消毒液有效浓度，达不到要求扣 0.2 分。 院感 8、换药操作应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行。换药后做好污 物处理及器械消毒工作，查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染 时用速干手消毒剂） 。 一处做不到扣 0.1 分。 院感 口试 1、工作人员了解标准防护的主要内容 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法 一项回答不正确扣 0.1 分。 院感 绥阳县中医院考核制度 - 15 - 4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒 5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理 6.卫生员应掌握地面及床旁桌清洁使用消毒液的要求、配制方法、浓度； 掌握浸泡便器消毒液的浓度、配制方法及使用有效时间、各室拖把的正 确使用方法。 7护理人员熟练掌握各种消毒方法、消毒液浓度、配制方法和使用消 毒液注意事项。 四、医疗医技质量标准考核 非手术科室医疗质量考核标准 考 核 内 容 考 核 方 法 及 评 分 标 准 考核单位 1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的 医疗计划，并按计划实施。接到医务科反馈后 10 天内要上交。 无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣 2 分；未按计划实施缺少一 次扣 0.5 分。 医务科 2、每月按要求填写医技、功能科室评价表，并于 10 日前上交医疗质 量控制办公室备查。质检员每月抽查 8 份架上病历，并有原始记录 （病历环节质量评价表） 。 未按要求填报一次扣 1 分。未抽查病历，每份扣 0.1 分。 医务科 - 16 - 3、每月 10 日前各科室上交上个月的一级质控自查表 未按要求填报一次扣 1 分。 医务科 4、严格执行各项医疗制度。 违反核心制度一例次扣 1 分，非核心制度一例次扣 0.5 分，造成不良后 果者加扣 3 分。 医务科 5、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。 未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣 5 分，不落实整改措施每例 次扣 10 分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行） 。 医务科 6、 “三基”考试考核合格。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 医务科 7、严格执行三级医师查房制度。住院医师每日至少查房两次；科主任 （科主任指定的临时负责人）每日对新入院及危重病人必须查看，并 有记录；病危患者每天、病重患者至少 3 天、病情稳定患者 7 天内必 须有上级医师（或科主任）查房记录。 查阅住院病历以及实地检查询问，不按照制度执行一次扣 1 分。 医务科 8、各科室三级查房每周至少 1 次，有评价、有记录。 漏一次扣 1 分。 医务科 9、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。对疑难、危重病例、死 亡病例讨论及时。 查看登记本、记录本及病历，不按时讨论一次扣 1 分。 医务科 10、完善病人各种书面知情同意制度。 一处做不到扣 1 分（发生不良后果按照相关规定执行） 。 医务科 11、严格执行会诊制度 违反规定一例次扣 2 分，造成严重后果每例次扣 5 分。未经医务科批准 私自外出会诊、手术者按相关规定处理。 医务科 12、按照分科专业收治患者。 不符合一例扣 1 分（经医务科、院领导同意后除外） 。 医务科 绥阳县中医院考核制度 - 17 - 13、各种统计数据报表填写规范，报送及时，要求数据真实、可靠， 不得虚报。 迟报或漏报每次扣 0.1 分；数据不真实或虚报每次扣 0.1 分；填写不规范 每份扣 0.1 分。 医务科 14、严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全 措施落实，签订输血治疗同意书 100%，输血前检验项目完善。输血当 天要有记录。 查病历，不符合输血指征或不按规定审批、无输血记录每例扣 2 分；无 签订输血治疗同意书一例扣 3 分；发现一例不做血液五项检查的扣 1 分； 无输血记录扣 0.1 分。 医务科 15、住院重点病人管理制度、死亡病例制度落实到位。 执行不到位一例次扣 2 分。 医务科 16、疾病诊疗技术常规符合规范。按照科室建设指南开展各项中医诊 疗技术，中医治疗率达 60%以上。 查单病种疾病，每缺少一项扣 0.1 分。中医技术每少一项扣 0.1 分，中医 治疗率每下降 1 各百分点扣 0.1 分。 医务科 17、专科技术操作符合规范。 违犯操作常规，误诊、漏诊造成不良后果扣 5 分；不定期抽查医生专科 技术操作掌握情况，一人不合格扣 1 分。 医务科 18、各类化验、检查申请符合规范（要求项目填写齐全，有症状、体 征、初步诊断，字迹清楚，签名易辩认，项目与标本相符） 。 未按流程开立各类检查及化验申请每例次扣 0.5 分，由此造成漏记账或 错记账的，由责任科室承担相关费用。 医务科 19、严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录 24 小时 内规范书写；首次病程录 8 小时内完成，有记录时间；对病危患者 1 天、病重患者至少 2 天、病情稳定的患者至少 3 天记录一次病程记录； 对病情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次病程记录。病情记录反映 病情变化；有分析判断；病历有上级医师修改意见，有签名；诊疗计 划体现个体化，有针对性；主要诊断依据描述清晰，有鉴别诊断；有 未按时完成一次扣 0.1 分；每发现一份病历诊疗计划未体现个体化，无 针对性扣 0.1 分；记录引起歧义的，每处扣 0.1 分。对辅助检查结果无分 析，每项扣 0.1 分。未及时完成各项书写而造成医院赔偿的，由院办讨 论决定处罚。每份出院病历每迟交 1 天扣 0.2 分。病历无中医辨证论治 扣 1 分，方剂与辨证论治不符合扣 0.5 分。. 医务科 - 18 - 辅检报告支持诊断；血尿常规 24 小时内检验；辅检结果有分析、有处 理意见。出院病例及时归档。病历中体现中医辨证论治。方剂与辨证 保持一致性。 20、门诊处方、门诊日志、门诊病历书写完整，符合规范。 不符合规范每份每页扣 0.1 分，不书写门诊病历、日志每人次扣 1 分。 医务科 21、甲级病案率90%。无丙级病案。 根据抽查当月病历，每下降 1%扣 2 分；每出现一份乙级病历扣 0.1 分； 出现丙级病历一份扣 5 分。 医务科 22、病案按时归档。 每迟送一天一份扣 0.1 分。 病案室 23、医嘱单符合规范，重要医嘱要有记录，说明理由。 不符合一项扣 0.1 分；重要医嘱无记录理由扣 0.1 分。 医务科 24、各种辅助检查报告单粘贴整齐、准确，无丢失、无张贴错误 做不到每项扣 0.1 分；遗失重要检查、检验报告单扣分。 医务科 25、年度有科内业务培训计划，每月科内培训一次。 培训有课件资料、图片、签到，未做到一次扣 0.1 分。 医务科 26、严格执行医保、新农合政策。 违反医保、新农合政策一次扣 0.1 分。 医保办 27.严格执行科研、新技术管理制度 未经审批开展，每一项扣 1 分 医务科 绥阳县中医院考核制度 - 19 - 手术科室医疗质量考核标准 考 核 内 容 考 核 方 法 及 评 分 标 准 考核单位 1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的 医疗、教学计划，并按计划实施。接到医务科反馈后 10 天内要上交。 无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣 2 分；未按计划实施缺少 一次扣 0.5 分。 医务科 2、每月按要求填写医技、功能科室评价表，并于 10 日前上交医疗质 量控制办公室备查。质检员每月抽查 8 份架上病历，并有原始记录 （病历环节质量评价表） 。 未按要求填报一次扣 1 分。未抽查病历，每份扣 0.1 分。 医务科 3、每月 10 日前各科室上交上个月的一级质控自查表 未按要求填报一次扣 1 分。 医务科 4、严格执行各项医疗制度。 违反核心制度一次扣 1 分，非核心制度一次扣 0.5 分，造成不良后果者 加扣 3 分。 医务科 5、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。 未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣 5 分，不落实整改措施每 例次扣 10 分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行） 。 医务科 6、 “三基”考试考核合格。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 医务科 7、严格执行三级医师查房制度。住院医师每日至少查房两次；科主任 （科主任指定的临时负责人）每日对新入院及危重病人必须查看，并 有记录；病危患者每天、病重患者至少 3 天、病情稳定患者 7 天内必 须有上级医师（或科主任）查房记录。 查阅住院病历以及实地检查询问，不按照制度执行一次扣 1 分。 医务科 - 20 - 8、各科室三级查房每周至少 1 次，有评价、有记录。 漏一次扣 1 分。 医务科 9、落实大中型手术术前讨论及术后记录制度。对术前诊断、手术适应 症、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等认真讨 论并做好记录，术者（或一助）在 24 小时内规范完成手术记录，有签 名、有记录时间。 未进行手术前讨论扣 1 分；未按照时间完成记录一次扣 0.1 分；未按照 内容要求书写一份扣 0.1 分。 医务科 10、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。对疑难、危重病例、 死亡病例讨论及时。 查看登记本、记录本及病历，不按时讨论一次扣 1 分。 医务科 11、择期手术病人术前平均住院日3 天。 每超期一天每例扣 0.1 分。 医务科 12、完善病人各种书面知情同意制度。 一次做不到扣 1 分（发生不良后果按照相关规定执行） 。 医务科 13、严格执行会诊制度 违反规定一例次扣 2 分，造成严重后果每例次扣 5 分。未经医务科批 准私自外出会诊、手术者按相关规定处理。 医务科 14、手术患者按照相应的专业收治。 违反规定收入不计入科室（经医务科、院领导同意后除外） 。 医务科 15、各种统计数据报表填写规范，报送及时，要求数据真实、可靠， 不得虚报。 迟报或漏报每次扣 0.1 分；数据不真实或虚报每次扣 0.1 分；填写不规 范每份扣 0.1 分。 医务科 16、严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全 措施落实，签订输血治疗同意书 100%，输血前检验项目完善。输血当 天要有记录。 查病历，不符合输血指征或不按规定审批、无输血记录每例扣 2 分； 无签订输血治疗同意书一例扣 3 分；发现一例不做血液五项检查的扣 1 分；无输血记录扣 0.1 分。 医务科 绥阳县中医院考核制度 - 21 - 17、疾病诊疗技术常规符合规范。按照科室建设指南开展各项中医诊 疗技术，中医治疗率达 60%以上。 查单病种疾病，每缺少一项扣 0.1 分。中医技术每少一项扣 0.1 分，中 医治疗率每下降 1 各百分点扣 0.1 分。 医务科 18、专科技术操作符合规范。 违犯操作常规，误诊、漏诊造成不良后果扣 5 分；不定期抽查医生专 科技术操作掌握情况，一人不合格扣 1 分。 医务科 19、各类化验、检查申请符合规范（要求项目填写齐全，有症状、体 征、初步诊断，字迹清楚，签名易辩认，项目与标本相符） 。 未按流程开立各类检查及化验申请每例次扣 0.5 分，由此造成漏记账或 错记账的，由责任科室承担相关费用。 医务科 20、严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录 24 小时 内规范书写；首次病程录 8 小时内完成，有记录时间；对病危患者 1 天、病重患者至少 2 天、病情稳定的患者至少 3 天记录一次病程记录； 对病情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次病程记录。病情记录反映 病情变化；有分析判断；病历有上级医师修改意见，有签名；诊疗计 划体现个体化，有针对性；主要诊断依据描述清晰，有鉴别诊断；有 辅检报告支持诊断；血尿常规 24 小时内检验；辅检结果有分析、有处 理意见。出院病例及时归档。病历中体现中医辨证论治。方剂与辨证 保持一致性。 未按时完成一次扣 0.1 分；每发现一份病历诊疗计划未体现个体化，无 针对性扣 0.1 分；记录引起歧义的，每处扣 0.1 分。对辅助检查结果无分 析，每项扣 0.1 分。未及时完成各项书写而造成医院赔偿的，由院办讨 论决定处罚。每份出院病历每迟交 1 天扣 0.2 分。病历无中医辨证论治 扣 1 分，方剂与辨证论治不符合扣 0.5 分。. 医务科 21、门诊处方、门诊日志、门诊病历书写完整，符合规范。 不符合规范每份每页扣 0.1 分，不书写门诊病历、日志每人次扣 1 分。 医务科 22、甲级病案率90%。无丙级病案。 根据抽查当月病历，每下降 1%扣 2 分，每出现一份乙级病历扣 0.1 分； 出现丙级病历一份扣 5 分。 医务科 - 22 - 23、病案按时归档。 每迟送一天一份扣 0.1 分。 病案室 24、医嘱单符合规范，重要医嘱要有记录，说明理由。 不符合一项扣 0.1 分；重要医嘱无记录理由扣 0.1 分。 医务科 25、年度有科内业务培训计划，每月课内培训一次。 培训有课件资料、图片、签到，未做到一次扣 0.1 分。 医务科 26、严格执行医保、新农合政策。 违反医保、新农合政策一次扣 0.1 分。 医保办 27.严格执行科研、新技术管理制度 未经审批开展，每一项扣 1 分 医务科 妇产科质量考核标准 考 核 内 容 考 核 方 法 及 评 分 标 准 考核单位 1、强化产检质量，规范使用及填写贵州孕产妇保健手册 、 遵义市 孕产妇保健卡 、 孕产妇艾滋病监测登记本 、 产前筛查、诊断登记 本 、 产科门诊登记本 ，对每一例初检孕妇（早孕）即进行立卡、建 册、高危初筛、艾滋病初筛。要求：孕产妇建册、建卡率达 100%（其 中早孕建卡率90%） ，孕妇艾滋病病毒抗体初筛率达 90%（其中早孕 初筛率80%） 。 一例未立卡建册扣 1 分；一例早孕初筛未立卡扣 1 分；卡/册一处未按 要求填写或检查扣 0.2 分；未开展艾滋病初筛扣 1 分；未开展产前筛查 （地贫、DS、NTD）扣 1 分。 防疫科 2、设立高危门诊，健全高危妊娠管理制度，实行高危妊娠首诊负责制。 对孕妇实行孕期全程高危初筛、复筛，完整填写高危妊娠登记本 ， 按要求填写及时上报高危孕妇个案表 。 查门诊日志及高危妊娠登记本 ，漏登一人扣 0.5 分；登记本填写不 全扣 0.2 分；一例未开展高危初筛扣 2 分；高危孕妇个案表未及时 填写上报一例扣 1 分。 医务科 绥阳县中医院考核制度 - 23 - 3、产科各种病历文书记录完整。 一处记录不合要求或欠缺扣 0.5 分。 医务科 4、成立危重孕产妇抢救小组，对危重孕产妇有登记、讨论、会诊、上 报制度。 未成立危重孕产妇抢救小组扣 5 分；无会诊一例扣 1 分；会诊记录不 全一例扣 1 分。 医务科 5、危重抢救病例及死亡病例按照规定执行。 违反一例扣 2 分。 医务科 6、院内无法抢救的危重孕产妇及时向上级转诊，实行护送转诊制度， 查登记本，不填写转出转诊单的一例扣 1 分；出院后危重孕产 妇转归反馈单4 个工作日内未交到妇幼保健院一例扣 1 分；无护送转 诊制度扣 1 分。 医务科 7、规范使用产科出入院登记本 、 检查登记本 、 产科婴儿登记本 、 贵州儿童保健手册 ，建立并完善出生医学证明发放登记本 、 出生医学证明废证登记本 、 出生缺陷登记本 、 危重疑难病例讨 论登记本 、 死亡病例讨论登记本 、 新生儿重度窒息、围产儿死亡 讨论登记本 。 未建立登记本一项扣 1 分；登记不全一项扣 0.1 分。 防疫科 8、按期填报各级报表，有孕产妇死亡时及时填写孕产妇死亡报告卡 （含死亡病历摘要） 。 不按时填报报表一项扣 0.5 分；未及时填写孕产妇死亡报告卡（含死 亡病历摘要） 一例扣 1 分。 防疫科 9、卡介苗、乙肝疫苗保管及接种符合规范 不符合规范一处扣 0.1 分。 防疫科 10、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行 的医疗、教学计划，并按计划实施。接到医务科反馈后 10 天内要上交。 无检查及科室讨论评价或无书面记录分别扣 2 分；未按计划实施缺少 一次扣 0.5 分。 医务科 - 24 - 11、每月按要求填写医技、功能科室评价表，并于 10 日前上交医疗质 量控制办公室备查。质检员每月抽查 8 份架上病历，并有原始记录 （病历环节质量评价表） 。 未按要求填报一次扣 1 分。未抽查病历，每份扣 0.1 分。 医务科 12、每月 10 日前各科室上交上个月的一级质控自查表 未按要求填报一次扣 1 分。 医务科 13、严格执行各项医疗制度。 违反核心制度一次扣 1 分，非核心制度一次扣 0.5 分，造成不良后果者 加扣 3 分。 医务科 14、建立事故、差错登记制度，如有发生，按规定上报。 未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣 5 分，不落实整改措施每 例次扣 10 分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行） 。 医务科 15、 “三基”考试考核合格。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 医务科 16、严格执行三级医师查房制度。住院医师每日至少查房两次；科主 任（科主任指定的临时负责人）每日对新入院及危重病人必须查看， 并有记录；病危患者每天、病重患者至少 3 天、病情稳定患者 7 天内 必须有上级医师（或科主任）查房记录。 查阅住院病历以及实地检查询问，不按照制度执行一次扣 1 分。 医务科 17、各科室三级查房每周至少 1 次，有评价、有记录。 漏一次扣 1 分。 医务科 18、落实大中型手术术前讨论及术后记录制度。对术前诊断、手术适 应症、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等认真 讨论并做好记录，术者（或一助）在 24 小时内规范完成手术记录，有 签名、有记录时间。 未进行手术前讨论扣 1 分；未按照时间完成记录一次扣 0.1 分；未按照 内容要求书写一份扣 0.1 分。 医务科 绥阳县中医院考核制度 - 25 - 19、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。对疑难、危重病例、 死亡病例讨论及时。 查看登记本、记录本及病历，不按时讨论一次扣 1 分。 医务科 20、择期手术病人术前平均住院日3 天。 每超期一天每例扣 0.1 分。 医务科 21、完善病人各种书面知情同意制度。 一次做不到扣 1 分（发生不良后果按照相关规定执行） 。 医务科 22、严格执行会诊制度 违反规定一例次扣 2 分，造成严重后果每例次扣 5 分。未经医务科批 准私自外出会诊、手术者按相关规定处理。 医务科 23、手术患者按照相应的专业收治。 违反规定收入不计入科室（经医务科、院领导同意后除外） 。 医务科 24、各种统计数据报表填写规范，报送及时，要求数据真实、可靠， 不得虚报。 迟报或漏报每次扣 0.1 分；数据不真实或虚报每次扣 0.1 分；填写不规 范每份扣 0.1 分。 医务科 25、严格掌握临床输血指征，严格执行输血管理制度，做好输血安全 措施落实，签订输血治疗同意书 100%，输血前检验项目完善。输血当 天要有记录。 查病历，不符合输血指征或不按规定审批、无输血记录每例扣 2 分； 无签订输血治疗同意书一例扣 3 分；发现一例不做血液五项检查的扣 1 分；无输血记录扣 0.1 分。 医务科 26、疾病诊疗技术常规符合规范。按照科室建设指南开展各项中医诊 疗技术，中医治疗率达 60%以上。 查单病种疾病，每缺少一项扣 0.1 分。中医技术每少一项扣 0.1 分，中 医治疗率每下降 1 各百分点扣 0.1 分。 医务科 27、专科技术操作符合规范。 违犯操作常规，误诊、漏诊造成不良后果扣 5 分；不定期抽查医生专 科技术操作掌握情况，一人不合格扣 1 分。 医务科 28、各类化验、检查申请符合规范（要求项目填写齐全，有症状、体 未按流程开立各类检查及化验申请每例次扣 0.5 分，由此造成漏记账或 医务科 - 26 - 征、初步诊断，字迹清楚，签名易辩认，项目与标本相符） 。 错记账的，由责任科室承担相关费用。 29、严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录 24 小时 内规范书写；首次病程录 8 小时内完成，有记录时间；对病危患者 1 天、病重患者至少 2 天、病情稳定的患者至少 3 天记录一次病程记录； 对病情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次病程记录。病情记录反映 病情变化；有分析判断；病历有上级医师修改意见，有签名；诊疗计 划体现个体化，有针对性；主要诊断依据描述清晰，有鉴别诊断；有 辅检报告支持诊断；血尿常规 24 小时内检验；辅检结果有分析、有处 理意见。出院病例及时归档。病历中体现中医辨证论治。方剂与辨证 保持一致性。 未按时完成一次扣 0.1 分；每发现一份病历诊疗计划未体现个体化，无 针对性扣 0.1 分；记录引起歧义的，每处扣 0.1 分。对辅助检查结果无 分析，每项扣 0.1 分。未及时完成各项书写而造成医院赔偿的，由院办 讨论决定处罚。每份出院病历每迟交 1 天扣 0.2 分。病历无中医辨证论 治扣 1 分，方剂与辨证论治不符合扣 0.5 分。. 医务科 30、门诊处方、门诊日志、门诊病历书写完整，符合规范。 不符合规范每份每页扣 0.1 分，不书写门诊病历、日志每人次扣 1 分。 医务科 31、甲级病案率90%。无丙级病案。 根据抽查当月病历，每下降 1%扣 2 分，每出现一份乙级病历扣 0.1 分； 出现丙级病历一份扣 5 分。 医务科 32、病案按时归档。 每迟送一天一份扣 0.1 分。 病案室 33、医嘱单符合规范，重要医嘱要有记录，说明理由。 不符合一项扣 0.1 分；重要医嘱无记录理由扣 0.1 分。 医务科 34、年度有科内业务培训计划，每月课内培训一次。 培训有课件资料、图片、签到，未做到一次扣 0.1 分。 医务科 35、严格执行医保、新农合政策。 违反医保、新农合政策一次扣 0.1 分。 医保办 绥阳县中医院考核制度 - 27 - 36.严格执行科研、新技术管理制度 未经审批开展，每一项扣 1 分 医务科 麻醉科质量考核标准 考 核 内 容 考 核 方 法 及 评 分 标 准 考核单位 1、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。有切实可行的 医疗、教学计划，并按计划实施。 无检查及科室评价或书面记录分别扣 2 分；未按计划实施缺少一次扣 0.5 分。 医务科 2、每月按要求填写一级质控自查表，并于 10 日前上交医疗质量控制 办公室备查。 未按要求填报一次扣 1 分。 医务科 3、严格执行各项医疗制度。 违反核心制度一例次扣 1 分，非核心制度一例次扣 0.5 分，造成不良后 果者加扣 3 分。 医务科 4、 “三基”考试考核合格。 不合格一人次扣 1 分；作弊每人扣 1 分。 医务科 5、有麻醉技术操作常规（书面）并严格按规范操作。 必备技术操作常规缺一项扣 1 分；一次违章操作扣 5 分。 医务科 6、科主任每月组织一次临床病例或疑难手术病例讨论，并有记录可查。 不按规定执行或无记录扣 1 分。 医务科 7、建立事故、差错登记制度，如有发生，立即上报。 未按规定报告、登记、讨论、整改每例次扣 5 分，不落实整改措施每 例次扣 10 分（发生重大医疗缺陷和事故按照相关规定执行） 。 医务科 - 28 - 8、 各种登记本、记录本记录及时，内容完整。 检查病历及登记本、记录本，每发现缺少一次扣 0.1 分。 医务科 9、保持麻醉器械性能良好，有呼吸、心跳停止的应急措施。 术前未检查器械扣 1 分；无应急措施文字记录扣 2 分。 医务科 10、对麻醉病人实行麻醉前访视、术后 72 小时内随访，危重或有麻醉 并发症的病人应连续随访 3 天以上，直至病情稳定，并将有关情况记 入病程记录中。 抽查除局麻以外的手术病历，无访视及随访记录每份扣 2 分；不及时 访视扣 1 分。 医务科 11、按规定时间准时手术，如麻醉准备工作不充分，最迟应在术前一天 17:30 之前通知手术者及科室。 根据反馈信息，经核实，无故延长手术时间每 10 分钟扣 1 分（如为手 术科室责任扣手术科室的分） 。术前未及时通知一次扣 1 分。 医务科 12、全麻和危重手术病人在病情允许的情况下应由麻醉医师送回科室， 并向值班医护人员交待术后病人病情及观察事项。 抽查手术病人情况，询问有关工作人员，发现一例病人做不到扣 1 分。 医务科 13、择期手术术前须做好术前准备工作。接病人时做到“七查对” （科 别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药） 。 查阅病历，每发现少一次扣 1 分；术前准备工作未做好即仓促手术一 次扣 2 分。 医务科 14、值班人员随喊随到，必须在完成本班内规定的工作才能交班，要 坚持当面交班，并做好交班记录。 根据反馈信息，经核实或查阅交接班记录本，不按规定执行发现一次 扣 1 分。 医务科 15、严格执行会诊制度 违反规定一例次扣 2 分，造成严重后果每例次扣 5 分。未经医务科批 准私自外出会诊、手术者按相关规定处理。 医务科 16、每月与临床科室沟通一次，收集反馈信息，并有记录可查。 未按规定执行缺少一科扣 1 分。 医务科 17、准确及时报送各种统计报表，要求数据真实、可靠，不得虚报。 迟报或漏报每项扣 0.1 分；数据不真实或虚报每项扣 0.1 分；填写不规 医务科 绥阳县中医院考核制度 - 29 - 范每份扣 0.1 分。 18、麻醉死亡率0.02%。 每季度考核一次，超过标准扣 10 分。 医务科 19、麻醉记录书写清晰无误，字体工整，项目齐全，术语运用恰当， 签名易认，日期明确。 一项不符合要求扣 0.1 分。 医务科 20、麻醉意外导致死亡病例立即上报。 未及时上报扣 0.1 分，不报扣 1 分。 防疫科 21、严格执行住院重点病人管理制度，科主任必须亲自诊察病人。 未做到一次扣 1 分。 医务科 22、年度有科内业务培训计划，每月课内培训一次。 培训有课件资料、图片、签到，未做到一次扣 0.1 分。 医务科 23、严格执行医保、新农合政策。 违反医保、新农合政策一次扣 0.1 分。 医保办 24.严格执行科研、新技术管理制度 未经审批开展，每一项扣 1 分 医务科 门诊工作质量考核标准 考 核 内 容 考 核 方 法 及 评 分 标 准 考核单位 1、门诊部主任严格督查劳动纪律，对不准时开诊、不在岗位的现象进 行登记、处理。 漏查一科、登记不全扣门诊部主任 1 分，不