2012年二医院护理学习工作安排

2012 年二医院护理学习工作安排 一、2011 年工作回顾 二医院在去年已经恢复公立医院一年来，圆满完成了上级领导 分配工作任务，从各项制度到每一位职工都有了一个新的提高，在 新的一年里我相信在王院长的领导下，二医院将会更加辉煌。 2、这次年终时，市卫生局领导来我院进行一次年终检查，同时 也是我们的一次学习机会，也有些问题。 护理质量方面： 1、我们还是在用老格式书写，因本院以前还有大量的材料，我 认为不用就是浪费了，所以也没有及时更改过来，护理记录有待提 高，要让每一位护士了解分级护理。 2、责任制护理做得不到位 3、PG 过敏没有醒目的标识，无无手腕带，身份识别 4、有输液卡但是书写不规范 5、氧气瓶无干燥保存 院感方面： 1、每个科室还未启用止血一人一针一用 2、有些科室还未用洗手液，办公室、治疗室拖把未分开，治疗 车（治疗盘要分区）无菌区、清洁区等等一系列平时常见的问题。 三、我们下一步的工作安排 1、继续发扬以前的优点和长处，在发展中改进，扬长补短，争 先创优 2、加强管理、提高技能 3、护理方面：在做好基础护理的同时，推进宾馆式管理，打出 医院品牌 4、培养法制观念，增加医患优患意识和主人翁责任感 四、今后工作我们要接卫生局的要求从二个方面：一是护理； 二是院感方面 1、护士方面 （1）护士的素质要求：护理工作是医院工作的重要组成部分， 护理管理水平直接影响医院服务质量的优劣，护士的素质是一个通 过不断地培养、教育、自我修养、自我磨炼而获得的一系列知识、 技能、文化涵养、品质特点的结合，作为一名护士应具有自爱、自 尊、自强的品格，护理工作肩负着守护生命、减轻疼痛、促进健康 的特殊使命。我们既然从事了护理工作，就要热爱自己的职业，对 护理事业的性质、任务和作用有着深刻的了解，护士也要有良好的 职业道德，以诚挚的态度对待每项工作，为患者提供有效的措施， 无论什么时候要恪尽职守，严格遵守护理规章制度，按操作规程做 好每项工作，有些差错事故住院不是因为技术问题，而是由于责任 心强，一时疏忽造成的，然而一旦出现差错绝对不要隐瞒，一定要 及时报告，尽快采取措施挽回损失。 （2）护士的形象要求：护士的仪表、姿态以及言行、举止都直 接影响护理信息的接收和传递，护士的基本形象应该是精力充沛、 表情自然、谈吐文雅、端庄大方、健康有朝气，其一举一动都要体 现稳重、准确、轻柔和敏捷，站有站姿、坐有坐相、处处得体，整 洁的护士服不仅起着预防、隔离的作用，还代表着护士的尊严和责 任，统一的着装体现了护士群体严明的纪律和严谨的作用。严禁穿 高跟鞋、留长指甲、涂指甲油，严禁浓装。因此，护士必须严格按 规定要求着装，以展示护士群体素质，塑造护士职业的良好形象。 2、护理管理 恢复公立后，新来的护理人员比较多，凡是从事护理工作的人 员，必须持有效护士执业注册证上岗。 （1）严格执行交接班制度，通过晨会、床边及书面交接现形成 对患者病情动态、治疗、护理等进行详细交接班，以防疏漏。 （2）根据患者病情和医嘱，严格实行分级护理制度，确保病情 观察、巡视、治疗护理措施及时准确，护理记录符合要求。 （3）严格执行查对制度，认真、准确及时执行医嘱，做好记录， 严防护理缺陷事故发生。 （4）严格执行危重病人抢救护理工作制度，严密观察病情，及 时配合抢救，提高危重病人抢救成功率，完善各项抢救治疗及护理 记录，并记录到分、秒。 （5）严格控制住院期间的卧床患者。存在压疮潜在发生因素， 如因病情需要禁翻身，严重缺氧，全身水肿，低蛋白血症营养不良， 血液循环差的患者。 （6）规范输液卡：“三查”制度，根据患者的病情、年龄及药 物性质调节输液速度，做好记录，护士签全名。 （7）注意做到好“五个到位” ，就诊有人引、检查有人陪、手续 有人办、困难有人帮、出院有人送，服务过程中要突出|“三好一满 意” ，服务好、医德好、质量好，努力做到群众满意。 （8）危重患者应在急诊室，有专人负责，备齐急救药品及器材， 随时处于备用状态。 （9）每班护士必须知道患者的床号、姓名、年龄、性别、诊断、 病情、治疗、护理、饮食及心理护理。 3、加强安全管理，保障患者治疗护理安全 （1）严格执行查对制度，准确执行医嘱，对有疑问的医嘱护士 必须与开具医嘱的医生核实无误后方可执行。 （2）抢救患者时，当班护士对口头医嘱应与医生核对复查述二 遍，无误后方可执行，抢救工作结束后及时补开医嘱并作记录。 （3）当班护士应经常巡视病房，做好基础护理，严防发生坠床、 跌伤、烫伤等现象。 4、病历质量的管理 （1）统一接卫医政发201011 号病历书写基本规范，护理文书 规范及临床护理的操作流程 护理文书是指护理人员护理流动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总和，包括三测单、护理记录单、手术记录、长期医 嘱单、临时医嘱单、入院须知、入院院患者护理评估、病室护理交 班本等，根据医疗事故处理条例规定，三测单、医嘱单、护理 记录单属于患者复印或复制资料的范围。 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名， 盖章无效。 病历书写统一使用蓝黑墨水、碳素墨水，有特殊要求者除外。 每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、 页码、页码设置于各表格底部居中。 护理文书书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通 顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上， 在画线的错字上方用同色笔更正并签全名并应保持原记录清晰可辨， 不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救 后 6h 内据实补记并加以注明。 （2）入院患者护理评估书写要求 入院患者护理评估应由护士在本班内完成，遇急症手术，抢 救等特殊情况不能急时评估时，须由下一班护士在患者入院后 24h 内完成。 入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后应在所选项目前 的方格内以“”表示。 有既往病史者，应详细填写过敏的药物或食物名称是用红笔 或蓝黑记 有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。 饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管细等，有特殊 嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。 睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。 安置各科引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。 皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况注入护理记录。 视力、听力有障碍应具体描述。 （3）三测单书写要求 三测单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。 三测单为表格式、内容包括患者姓名、科室、床号、入院日 期、住院病历号、日期、住院日数、术后天数、体温、脉搏、呼吸、 血压、大便次数、小便次数或量出入、液量、体重、页码等。 三测量的绘画要求清晰、点圆线道、点线分明、大小粗细、 颜色深浅一致，卷面清洁。 入院日期，格式为“年月日” ，例如：2012-1-1，每页第 1 天 填写“- 月-日” ，例如： 2012-12，其余 6 天只填写月，如遇到新的月 份或新的年份，则分别填写-月-日或- 年-月 -日。 术后天数：手术当天用蓝黑水笔在 40以上相应时间栏内填 写“手术” （不写时间） ，手术次日开始记数，连续填写 7 天，记为 “1”、 “2”、 “3”连续填写 7 天。 40以上体温栏的内容填写，一律用蓝墨水笔填写，纵向顶 格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等，除手术不写时间， 要求具体到小时和分钟，该时间用汉字书写。 擅自外出或拒绝测量三测单者，三测单上不绘制，相邻两次 三测记录不连线，自外出之日起，每天在“15”的时间栏内填写 “外出” 。 体温 a.体温每格为 0.1，用蓝墨水笔绘画，口温为“”肛 温为“0” ，腋温为“”b.相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线 c.高 热物理降温体温记录的绘制，高热物理降温措施实后，一般 30 分钟 后测体温，以红圈表示，并且用红虚线与降温前的温度相连，如患 者高热经反复降温后仍继续不降，将测得的体温记录于护理记录单 上，下一次体温应与物理降温前的体温相连。d.体温不升者，用蓝 墨水在 35以下顶格用“”表， “”占 2-3 小格。e. 患者因故外 出，回病房后补测的体温应记录于相应时间栏内。 脉搏 a.每小格为 2 次 b.脉搏以红圆点绘画，相邻两次脉搏用 红线相连 c.安置心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准 d.体温与 脉搏重叠时，在口温“”或腋温“”外以红圈表示，在肛温 “”内画红点；e.脉搏短绌时，以红圈表示人口率，红点表示脉搏， 两者之间用红色直线填满。 呼吸：记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上 下错升，患者使用辅助呼吸时，记录用“H ”表示。 体温脉搏、呼吸应用同步测量并记录。 空格栏内大便、小便、体重、血压，总出入量用蓝墨水笔记 录，体量单位为“kg” ，血压单位为“mmug” ，出、入量单位为 “ml”，填写时只填写数字。 记录大、小便以 24 小时为早位记录 1 次，填写在相应的栏 内。 a. 小便已解用 “+”表示，小便未作用“-”表示，小便失禁用 “*”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml” 。 b.大便已解填写次数，未解填写“0” 。 c.灌肠用 “E”表示； “0/E”表示灌肠后无大便；“1/E”表示 灌肠后大便 1 次；“1.2 E”表示灌肠前有 1 次大便，灌肠后又有 2 次大便。 d.大便失禁和假肛，均用“*”表示。 出入量应当按医嘱记录 24 小时出入总量，填写在相应栏目内。 血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少 1 次，入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不 能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示 7 岁以下患儿可以 只测体温。 患者如果有药物过敏史，应在三测单首面相应栏目内用红墨 水笔填写过敏药物名称，多种药物过敏史，应在三测单首页相应栏 目内用红墨水笔填写过敏药物名称，多种药物过敏时，可依次填写。 采用计算机绘制和打印时，三测单可用黑色打印。 （4）临时医嘱单书写要求 临时医嘱是指医师根据患者病情需要开立的，有效时间在 24 小 时之内，一般仅执行 1 次的书面医嘱，有的医嘱需立即执行，部分 医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、X 线摄片等。 医嘱由医师直接书写到医嘱单上 “护士签名栏”由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正 确性负责。 输血需两人核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏” 内签名。 医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消” ， 并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。护士用红笔签全名。 今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者并签名，执行时 间为通知患者的时间。 要求立即执行的“st”医嘱，需在 15 分钟内执行。 临时备用的“sos ”医嘱，仅在 12 小时内有效，若在 12 小时 内签名。 各科药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记 录在该医嘱的末端，用圆括弧内如标示符号表示。阳性结果用红墨 水笔记录为“+ ”；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“（） ” ，其执行时间栏内签写做皮试时间。 因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间 栏内用签名栏内签名，其原因应在护理记录单上注明。 需要将医嘱转抄执行卡的医嘱，在临时医嘱单内可增设“核 对签名”栏。 （5）长期医嘱单书写要求 长期医嘱是医师根据患者病情需要并立的按时间反复执行的书 面医嘱，长期医嘱有效时间一般在 24 小时以上，如果未停止，则一 直有效，其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、 医师和护士签名。 长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单 上。 开立分娩、手术、转科、拿医嘱后，以前所有医嘱自动停止， 处理该类医嘱护士应签名。 使用序号或长期医嘱执行单时，应选用有序号的长期医嘱单， 护士处理有序号的长期医嘱时，对需要在长期医嘱执行单上签执行 时间和签名的医嘱进行依次编号。 需要将医嘱转抄执行卡的医嘱，可在长期医嘱单内增设“核 对签名”栏。 （六）一般患者护理记录书写要求 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般中层得住院 期间护理过程的客观记录，记录内容包括楣栏、记录日期和时间、 病情观察情况，护理措施和效果、护士签名等。 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码 日期记录为“_月_日” ，时间具体到分钟，首次记录和跨年 的第 1 次记录应写“_年_月_日” ，另起一行记录具体内容。 记录的具体内容包括病情观察情况，护理措施及效果，健康 教育、心理护理以及需要说明的特殊情况等，记录应及时，依日期 顺序记录，体现病情的动态变化，记录的连续性和完整性。 每周记录 1-2 次，入院当天，手术当天及出院前应有记录， 患者病情变化时随时记录。 入院当天护理记录包括患者入院的原因，针对患者的主要护理 问题和护理需求所拟定的护理措施及注意事项。 出院前护理记录包括患者的一般情况，出院指导（如活动、休 息、用药、饮食、伤口护理、管道护理）等。 一般患者护理记录可与危重患者护理合二为一，可选用“护 理记录”表格，其书写要求为：医嘱病危或病重时，应在病情栏内 分别注明“危”或“重”以后每班第一次记录时标识；其他要求同 一般患者护理记录和危重患者护理记录。 （7）危重患者护理记录书写要求 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期 间护理过程的客观记录，内容包括楣栏、生命体征、出入液量、病 情观察、护理措施及效果、护士签名等。 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历、页码。 日期记录为“_月_日” ，时间具体到分钟，首次记录和跨年 的第 1 次记录应写“_年_月_日” 。 记录内容：体温单位为“” ；脉搏单位为“次/min” ；呼吸 单位为“次/min” ；血压单位为“mmHg” ；神志记录为清醒、嗜睡、 意识模糊、昏睡或昏迷、深昏迷等；瞳孔的观察包括大小和对光反 射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位 为“mm” ，记录于童孔标识的正下方对光反射存在“+” ，对光反射 消失用“-” ，对光反射迟钝用“”表示，记录于瞳孔不等大时， 在瞳孔标识之间用“”或“0”表示在侧瞳孔大 于左侧瞳孔；入量包括输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为 输液应注明液体加入药物后的总量；观察内容无异常时，用“N” 来表示，异常时如实描述；出量包括，大便、小便、呕吐量、出血 量，各科引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内， 大便的单位为“g” ，水校大便或便血时单位用“ml” ；卧位可填写左 侧、右侧、平卧、中卧、坐卧、俯卧等；皮肤记录可用完好、破损、 压疮等，后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处 理及效果。 详细记录生命体证、病情变化、护理措施及效果、医嘱病危 的患者至少每班记录 1 次，病情发生变化时随时记录，医嘱病重的 患者至少每 2 天记录 1 次，病情发生变化时随时记录。 记录应体现专科护理特点，手术患者应重点记录麻醉方式、 手术名称、患者返回病室时间、生命体重、伤口情况、引流情况等。 出入液量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24 小时总结” ，前者为 7：0019：00 的出入液量，后者为 7：00 至次 日 7：00 的出入液量，总出量记入出量栏中最后一空格内，在其总 数 7 用蓝黑墨水标识双横线（如“800” ） 。同时将 24 小时总出入量 记录，于三测单的相应栏内。 因故停止或更换液体时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量， 在数字前加“” （如“100” ） ，并在病情观察栏内说明原因。 每次记录均需签名，一次记录多行时在最后一行签名。 危重患者的抢救应与医师积极配合、协调一致，记录及时、 准确、客观、真实 对于重症监护患者的护理记录可选用“重症监护记录”表格， 其记录的书写要求除与危重患者护理记录相似外，还应注意以下几 点： a.spo2 的记录以数字表示，计量单位为“%” b.cvp 的记录以数字表示，计量单位为“cmH 2o” c.血糖以数字表示，计量单位为“mmol/L” 。 d.对于记录表中具体护理措施已实施的项目，如吸痰、口腔护 理等以“” ，需具体描述的项目，可在“其他”栏内记录，如“吸 出脓痰 5ml” e.呼吸道护理主要是指气管插管或气管切开的护理，包括呼吸 道内滴药、气管切开的换药，更换内套管等，记录时，以“滴药” 、 “换药” 、 “消毒气管” 、 “更换气管”等表示。 f.皮肤栏内记录可有完好、破损、压疮等，后两项应在其他栏内 记录部位、范围、深度、局部处理，效果和皮肤护理的实施情况。 （八）护理管理制度 1、值班、交接班制度 1）护士必须实行 24 小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的 工作时数与护士长派班制度。 2）值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“入轻” （说 话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻） 、 “十不” （不擅自离岗外出、 不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内 吃东西、不做私事、不打瞌睡不闹聊、不关手机、不与患者探陪人 员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋取私利） 。 3）按时交接班，提前做好接班前的准备工作，在交接未清楚之 前，交班者不得离开岗位。 4）掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗护理 工作准确、及时地完成。 5）严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接、危重患者抢 救时不交接、患者出入院或转科、死亡未处理好不交接、皮试结果 未观察、医嘱未处理完不交接、床边处置未做好不交接、物品、麻 醉药品数目不清时不交接、清洁卫生未处理好不交接、未为下一班 工作做好准备不交接、护理记录未写完不交接。 6）对患者实行逐个床头交接，如发现病情处置交代不清和患者 不在病房时须立即查问，接班时发现的问题应由交班者负责，接班 后发现的问题应由接班者负责。 7）交接班的内容： 病室患者的动态 患者的一般情况、医嘱执行情况、重症患者护理记录、各科 检查标本采集、各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。 查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮 肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。 常规备用的贵重毒、麻醉、限制药品的数量，保存及使用， 抢救仪器及物品的备用状况。 环境的整洁与安全，各项物品的处理情况。 8）交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交 替等形式酌情选用） 、床头交班、口头交班、书面交班、集体早交班 应限定在 15-30 分钟完成。 2、执行医嘱制度 1）医师开出医嘱后，护士应按规定处理医嘱，医嘱必须由医师 书写并签名方可执行，如发现医嘱有可疑之处，及时向医师提出， 不得盲目执行。 2）严格执行查对制度，确认医嘱准确无误后方可执行。 3）严格、准确执行医嘱、不得擅自更改，严格遵守操作规程， 防止差错发生。 4）长期医嘱执行时间一般安排如下： qd: 8:00 Bid: 8:00 16:00 Tid: 8:00 12:00 16:00 qid: 8:00 12:00 16:00 20:00 q6h: 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 q4h: 8:00 14:00 20:00 2:00 q3h: 8:00 16:00 24:00 5）医嘱执行后，应由执行者签执行时间和姓名 6）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要 下达口头医嘱时，护士应当重复一遍无误方可执行，抢救结束后， 护士应当督促医师即刻据实补记医嘱。 7）因故未能按时执行医嘱时，应设法补上，因故不能执行医嘱 时，应及时报告医师处理并记录。 8）密切观察治疗效果和不良反应，发现异常情况及时报告医师 处理并记录。 3、查对制度 1）医嘱应做到班班查对，每天总对，包括医嘱单、执行卡，各 种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等） ，没有总查对登记本并签 名。 2）各项医嘱处理后，应查对并签名。 3）执行医嘱须严格执行“三查七对” 三查：备药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置 后查； 七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物有 效期 4）药物准备后，应有第 2 人核对，确认准确无误后方可执行。 5）清点和使用药品时，要检查药品标签、批号和失效期、检查 瓶盖及药物有无松动与裂缝、安瓿有无裂痕、药物有无变色与沉淀， 任何一项不符合标准均不得使用。 6）麻醉药使用后要保留安瓿备查，同时在