2013年大苗呼吸系统精心排版)

2013 慢性支气管炎： 病程发展(一个轴)：吸烟慢支COPD肺动脉高压肺心病 1、引起慢支的最主要原因是：吸烟；引起 慢支发作 的最主要原因是 感染 。 2、慢支感染最常见的致病菌： 流感嗜血杆菌、肺炎球菌。 （慢支感染球流感） 。 3、慢支病人 咳粘稠痰的原因 是： 杯状细胞增多。 4、慢支病人 咳黄色浓痰的原因 是： 纤毛功能下降 。 5、慢支的病人 容易咳痰的病理 基础是： 粘液腺增生肥大。 6、慢支病理生理：早期主要为小气道功能异常，特点：一大一低即 闭合容积大， 肺动态顺应性降低。 7、慢支病人支气管病理变化：（整多花喂养）支气管腺体的 增 生粘液分泌 增 多 粘膜的鳞 化 上皮 化 生支气管软骨发生 萎 缩支气管 炎 症细胞的侵 润。 8、慢支诊断：咳嗽咳痰伴喘息，每年发病持续 3 个月（3M 三妹 ） ，连续两年 以上。1121324 大法师大哥 COPD 慢性阻塞性肺疾病 1、引起 COPD 最常见的原因是： 慢支。 2、COPD 发展到肺气肿的发病机制： 宰相荣毅 仁，狭窄、塌陷、融合、异常。 支气管管腔 狭窄 支气管骨架 塌陷 肺泡 融合 成肺大泡-抗胰蛋白酶 异 常 。 3、COPD 最大的气流特点：不完全可逆的气流受限 。 做题方法介绍： 确诊：病理活检镜。 4、COPD 发展到 肺气肿的诊断依据 ： 桶状胸 双肺透亮度增加 RV/TLC（残气量 /肺总量） 40 。 RV/TLC 不能诊断 COPD。 5、COPD 分型： ：a 型：气肿型（红喘型）杨大爷（老年人）爱（a）穿红 （红喘）衣服，不穿紫衣服（无紫绀） 。心功能正常（氧 分压，二氧化碳分压正常） 。 b 型：支气管炎性（紫肿型） 6、COPD 诊断： FEV1/FVC（一秒用力呼气容积 /用力肺活量） 70 ，正常 FEV1/FVC 为 80 。 COPD 胸片无特异性。 7、 COPD 并发症： 突发：自发性气胸 慢性肺心病。 肺动脉高压 IPH 1、引起肺动脉高压的最常见 继发 原因是：COPD。 2、COPD 引起肺动脉高压的机制：缺氧引起的 肺小动脉痉挛 。 3、IPH 的诊断标准：静息 mPAP25mmHg,或运动 mPAP30mmHg（静 25 动 3） 4、IPH 治疗：血管舒张药： 钙拮抗剂、前列腺素、 NO 吸入。 肺源性心脏病 1、 引起肺心病最常见的原因是：COPD 2、肺动脉高压发展到肺心病机制：最主要因素：功能因素：缺氧（可以治疗 缓解）和 CO2 的潴留， ；机械解剖因素：血管炎、血管重建； 血容量增 多和血粘稠度增加。 3、肺心病临床表现：心、肺功能代偿期：剑突下见明显心脏搏动（反映右心 室肥大） ；P2 亢进肺动脉瓣第二心音亢进（反映肺动脉高压） ，肺动脉高压 引起右心衰；肺、心功能失代偿的体征：（两个脖子一个腿）全身瘀血 （颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性（最特异） 、下肢水肿） 。 4、肺心病首选治疗方法：控制感染，如抗感染无效才用利尿、强心。 5、肺心病并发症：肺性脑病：慢性肺心病死亡的首要原因；检查：首选血气 分析；酸碱失衡及电解质紊乱；肺心病病人：呼酸+代酸心律失常：多 表现为房早及阵发性室上速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。 6、实验室检查：X 线：首选检查，右下肺动脉干扩张，右心室增大症：向左扩 大，心尖上翘。 ECG：电轴右偏，重度顺钟向转位，肺型 P 波，P 波 高耸呈尖峰型（肺型 P 波高而尖，钟向转位轴右偏） 。 7、特发性肺纤维化（ITF）职业史药物毒性有关限制性通气功能障碍，RV 明显减少，FEV1/FVC 正常 HRCT：磨玻璃影。 支气管哮喘 1、 支气管哮喘（本质）是一种气道慢性炎症。 2、支气管哮喘特点：清晨夜间发作加剧，完全可逆的气流受限。 3、发病机制：发病原因：（1）免疫-炎症机制：有关的受体:IgE。气道慢性炎 症是哮喘的本质；（2）气道高反应性：气道炎症是导致气道高反应性的重 要机制；（3）神经机制：副交感（迷走）神经兴奋有关。 4、临床表现：完全可逆的呼气性呼吸困难；咳嗽变异性哮喘可仅以咳嗽为唯一 症状，没有呼吸困难。 5、体征： 最典型：哮鸣音 、寂静胸（提示病情危重） ；寂静胸、奇脉、胸腹反 常运动都提示病情危重。 6、实验室检查：支气管哮喘做痰液检查可见嗜酸性粒细胞增多。肺功能检查： （1）支气管舒张试验：服用 B2 受体激动剂后较药用前 FEV1 增加 12，为舒张试验阳性。即有病到没病做舒张试验，FEV1 增加12， 阳性；（2）支气管激发试验：服用乙酰甲胆碱后 FEV1 下降20，为激 发试验阳性。即没病到有病做激发试验，FEV1 下降20，阳性。 7、血气分析：分两类（1）急性发作（跑步）：氧分压降低，呼吸加快，二氧 化碳下降，导致呼碱。 （2）严重哮喘：呼气性呼吸困难，二氧化碳滞留，导 致呼酸，氧分压降低，合并代酸。 8、心源性哮喘与支气管哮喘用药鉴别：可同时用于两种疾病的药：氨茶碱。只 能用于支气管哮喘的药：肾上腺素（或异丙肾） 。只能用于心源性哮喘的药： 吗啡。 9、急性发作期的分度： 临床特点 轻度 中度 重度 危重 1.脉率（次/分） 120 慢或不规 则 2.奇脉 无 可有 常有 无 3.精神状态 可有烦躁，尚 安静 时有烦躁 常有烦躁 嗜睡，意 识模糊 4.PO2（吸空气） 正常 60mmHg 60mmHg 10、 支气管哮喘可并发：自发性气胸（最常见） 。 11、 治疗：脱离致敏原；药物治疗：支气管哮喘治疗首选的药物是 短效 B2 受体激动剂 ；支气管哮喘治疗最为有效的药物 糖皮质激素 ；支气管 哮喘治疗最重要的药物 糖皮质激素 ；治疗支气管哮喘不良反应最小的药物 布地奈德 ；预防支气管哮喘发作的药物 色甘酸钠 12、 B2 受体激动剂作用机制：激活腺苷酸环化酶。抗胆碱药、异丙托溴铵 作用机制降低迷走神经兴奋性，舒张支气管。茶碱类药作用机制：增强气道 纤毛清除功能和抗炎作用 。 13、 支气管哮喘急性发作治疗原则： 能吸入不口服，能口服不注射 。 轻度-间断吸入糖皮质激素。不能控制口服 2-受体 中度-规则吸入糖皮质激素。可以口服获知静滴 2-受体，必要时静滴。 可口服长效糖皮质激素。 重度-静脉滴注糖皮质激素，持续吸入 2-受体。仍无效用机械辅助通气 （呼吸机） 。 支气管扩张 1、支扩 3 大临床表现： 慢性咳嗽，大量浓痰，反复咯血（支扩的特征性表现） 。 咯血：支扩、肺结核、肺癌、二狭，但支扩为反复咯血。 2、发病原因：支气管-肺组织感染和阻塞，最常见感染致病菌：铜绿假单胞菌 （绿脓杆菌） 。 3、发病诱因：婴幼儿期有麻疹、百日咳、支气管肺炎、1-抗胰蛋白酶缺乏。 4、支扩好发部位：上叶尖后段和下叶背段。 （勾肩搭背） 。 5、干性支气管扩张：以反复咯血，无咳嗽咳痰等症状，病变好发于引流好的上 叶支气管。 6、支扩体征：背部固定而持久的湿罗音，杵状指。 7、支扩辅查：（1）胸片首选：支气管柱状扩张=轨道征，支气管囊状扩张=卷 发征，确诊：HRCT。 8、控制感染，引流排痰，引流体位为病变肺部取高位即健侧卧位，引流支气管 开口向下，每 2 到 4 小时引流一次，每次 15 到 30 分钟。 肺炎 概述 1.解剖分类： （1）大叶性肺炎：肺实质炎症，致病菌多为肺炎链球菌；也叫肺炎球菌肺炎。 （2）小叶性肺炎：致病菌主要为金黄色葡萄球菌等，也叫葡萄球菌肺炎。 （3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。包括：支原体肺炎和衣原体肺炎等。 2.按病因分类（6 类）： 1）细菌性。细菌性肺炎是最常见的肺炎。近年来革兰氏阴性杆菌逐渐增加。 2）非典型病原体所致肺炎，特点：没有细胞壁，不能用 B 内酰胺类，主要用 大环内酯类和四环素类。 （非典病原无胞壁，B 无用靠两环） 。 3.患病环境分类： （1）院外获得性肺炎(社区获得性肺炎)致病菌：G+多见，常见的有肺炎球菌； 在院外（院外获得性肺炎）踢足球（肺炎球菌） （2）院内获得性肺炎：G-杆菌最常见，包括:绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠 杆菌属等 一个老伯(克雷白杆菌) ，在院子里钟绿色（绿脓杆菌）蔬菜。老伯是板砖 （砖红色胶冻样痰）的. A.无感染因素：以球流感为代表 。无感球流感 B.有感染高危因素：有感金铜杆（金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属） 二、几种常见的肺炎 肺炎球菌肺炎 （大叶性肺炎） 葡萄球菌肺炎 （小叶性肺炎） 肺炎克雷白杆 菌肺炎 肺炎支原体 肺炎 发 病 人 群 青壮年 小孩或年老体弱 者 老年，营养不 良，COPD 及 全身衰竭者 儿童，肺间 质性肺炎 致 病 菌 肺炎链球菌（G+球菌） ； 其致病力是由于多糖荚 膜对组织的侵袭作用， 肺炎球菌不产生毒素， 不引起肺组织坏死和空 洞，病变消散后肺组织 结构和功能不改变。不 会引起支气管炎。 金葡菌（G+球 菌） ； 感染途径包括呼 吸道吸入和经血 循环抵达肺部两 种 “脓”字想到金 葡菌 肺炎克雷白杆 菌（院内获得 性肺炎的主要 致病菌） 肺炎支原体 临 床 表 现 诱因：淋雨，受凉，疲 劳，醉酒后咳嗽，咳痰 （铁锈色） ；呈急性发 热病容，口角及鼻周有 单纯疱疹，肺实变时叩 诊呈浊音、语音震颤增 强并可闻及支气管呼吸 音；不引起气管移位； 多急骤起病，寒 战，高热（体温 多高达 39-40 度） ，胸痛，咳痰 （黄色脓痰或粉 红色乳状脓痰） 并发症：可引起 肺脓肿 急性起病，高 热，咳嗽，咳 痰（典型的痰 呈砖红色，胶 冻状）和胸痛。 常伴畏寒，气 急、心肌，可 早期出现休克 起病较缓慢， 多有咽痛， 咳嗽，发热、 头痛、肌痛、 等。咳嗽常 为阵发性干 咳，刺激性 呛咳。 并发症：感染性休克、 胸膜炎、脓胸、心包炎、 脑膜炎、关节炎、肺肉 质变 实 验 室 检 查 血白细胞级数升高达 （1020）*10 9/L，中 性粒细胞多在 80%以上， 并有核左移，细胞内可 见中毒颗粒 白细胞级数增高、 中性粒细胞比例 增加、可见核左 移和中毒颗粒 痰直接涂片镜 检，可见有荚 膜包围的短粗 革兰染色阴性 杆菌的典型表 现 凝集试验为 诊断支原体 感染的传统 实验方法， 但其敏感性 与特异性均 不理想 X 线 大片炎症浸润阴影或实 变（白影）影，在实变 阴影中可见支气管充气 征 肺段或肺叶实变， 可形成空洞（就 是气液平面） ， 或小叶状浸润， 其中有单个或多 发的液气囊腔 （气液平面） 肺叶实变，多 为右肺上叶、 双肺下叶，可 有多发性蜂窝 状脓肿，可见 叶间裂下垂 （弧形下坠） 由于炎性渗出 物的重力作用。 早期主要为 肺下叶间质 性肺炎改变， 发生肺实质 病变后常于 一侧肺部出 现边缘模糊 的斑片状阴 影，呈支气 管肺炎征象 治 疗 1、首选青霉素 G。 2、病情稍重者， PG240 万-480 万 U/d,ivgtt,每 6-8 小时 1 次静脉滴注，分 3 次静 滴；重症及并发脑膜炎 者，可增值 1000 万- 3000 万 U/d，分 4 次静 滴。 2、过敏或者耐药选三 代头孢或者喹喏同类。 头孢唑林是二代的不 能用。 对青霉素耐药。 用 2，3 代头孢， 如果耐受则用万 古霉素（MRSA 直接用） 、替考 拉宁等。 首选三代头孢 联合氨基糖苷 类抗生素 首选大环内 酯类，如红 霉素，罗红 霉素，阿奇 注意： 1.进行性呼吸困难就是 ARDS（呼吸窘迫综合症） ，氧疗不管用，只能用 PEEP（呼吸末正压通气） 2.肺炎导致的呼吸困难，由于缺氧，不是动静脉分流。 3.空洞-小叶。有“脓”字金葡菌，可忽略年龄。厌氧菌“臭”字。 4. 阵发性干咳，刺激性呛咳-如果是儿童就是肺炎支原体肺炎。 如果是中老年就是肺癌 5.支原体肺炎检查- 冷凝集试验（最好的） 。两者一对一关系。已知冷阳性， 首选 x 线，检查为斑片状阴影。有冷选冷，没冷选 x 线。首选冷凝集实验。 肺脓肿 分类及发病机制： 1、吸入性肺脓肿原发性肺脓肿，为厌氧菌（对青霉素敏感） ，臭痰。 2、血源性肺脓肿致病菌是金葡菌，金葡菌是疖、痈的原发灶。 3、慢性肺脓肿的肺外体征：杵状指。 4、X-ray 示脓肿形成后，出现圆形透亮区和气液平面（空洞和液平） 。 5、治疗：原发性急性肺脓肿治疗用青霉素，疗程 8 到 12 周。 肺结核：（往年的有改动） 分 5 型：原发型肺结核（型） ；血型播散性肺结核（型） ；继发性肺 结核（型）结核性胸膜炎（型） ；其它肺外结核（型） 。 1、原发性肺结核好发于：上叶底部、下叶上部（记住楼板） ，引流淋巴管炎和 肺门淋巴结肿大，形成典型的原发综合征，胸片原发型呈哑铃状（特征性） 阴影。 2、血行播散性肺结核（型）：最容易并发脑膜炎。呈大小、密度和分布不均的粟粒状 结节阴影（特点） 。 3、浸润性肺结核（型）：为成人继发性肺结核最常见的类型，X 线特点：x 线云雾状改 变。多发生在肺尖和锁骨下。 原发型肺结核与继发型肺结核最主要区别： 有无肺门淋巴结肿大。 慢性纤维空洞型肺结核： 特点：传染性最强。x 线 厚壁空洞。垂柳症（像患者移位） 。 干酪样肺炎：呈虫蚀样空洞（无壁空洞） 。 继发性肺结核：包括浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、干酪样肺炎、结 核球（伴有卫星灶） 。 4、临床表现：低热、盗汗结核；（中老年、消瘦、乏力肿瘤） 。肺结核主 要呼吸道症状为咳嗽咳痰和咯血（但不是反复咯血） 。 5、辅助检查：无论确诊不确诊 X 线胸片都是肺结核的 首选检查方法（特例） 。 确诊用痰找结核杆菌。 6、痰结核菌素试验（PPD）：注射 4872 小时后测量记录结果：硬结直径=20mm 或50mmHg（只要 PaO250mmHg 常见疾病 严重肺部感染、间质性肺疾病、急性 肺栓塞、ARDS COPD 治疗 高浓度（35%） 低浓度（500ml，出现呼吸困难，出现症状。X 线：少量（ 300500ml）见肋膈角变钝； 小于 300x 线不可见。大量（500ml）积液见弧形上缘的积液影（呈“抛物线” ） ；纵膈 推向键侧。包裹性积液呈“D ”字型。不随体位改变而变动。胸腔积液首选的检查 方法为：B 超（用于诊断、确诊） 。 6、渗出液和漏出液的鉴别 渗出液 漏出液 病因 炎症 非炎症 外观 草黄色、血性、混浊 无色或淡黄色、清晰透 明 比重 1.018 30g/L 500*106/L 0.5 0.6 200IU，500IU 提示恶性肿瘤或已并发细 500IU 提示恶性胸液。 ADA(腺苷脱氨酶) ：45IU 提示结核性胸膜炎（诊断最有帮助；意义最大的） 间皮细胞0.05 诊断为结核性胸膜炎。胸膜摩擦音提示结核性干性胸膜炎。 7、 一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液 50-100ml 即可；减压抽液，首次不超过 700ml，以后每次不超过 1000ml。 8、 糖皮质激素治疗结核性胸膜炎时不能长期用，不能常规用，不能维持用。 急性脓胸 1、 病因：致病菌小儿以金葡菌为主，常由肺炎、肺感继发引起，纵隔向健侧移位。慢性 脓胸和慢性纤维空洞型肺结核纵隔向患侧移位。 2、 体征：语颤减弱；叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。 3、 胸腔闭式引流术是治疗急性脓胸的最基本治疗方法。 4、 急慢性脓胸确诊：胸腔穿刺。 慢性脓胸： 首选治疗方法是：胸膜纤维板剥除术或胸廓成形术。如果该病人并发支扩或肺不张，必须 在原有手术基础上加用病肺切除术。 损伤性气胸 （一）闭合性气胸（和外界不通） 治疗：肺萎陷20%，行胸腔穿刺、闭式引流术。临床表现：急促，胸闷。 （二）开放性气胸（和外界通） 1、临床表现：最大特点：纵膈（扑动）随呼吸由健侧向原位移动， （即吸气时纵膈移向健 侧；呼气时纵膈回复原位，严重时刻移向患侧）