2013年大苗泌尿系统笔记

泌尿系统 总论 1.多尿：24h 尿液2500ml; 少尿：24h 尿量400ml 或者每小时尿量持续17ml; 无尿：24h 尿量100ml; 夜尿增多：起夜2 次 2.血尿：肉眼：每升尿液中血1ml; 镜下：每高倍视野下 RBC3个 好发部位“终末前（前列腺）后（后尿道）精（精囊） 、初道（前尿道）全膀上（膀胱上） ” 来源：肾小球性：红细胞多形性-肾小球基底膜断裂-常见于肾小球肾炎 非肾小球性：红细胞大小形态一致 小于 50%-主要见于肾盂肾炎、膀胱炎 3.几个疾病的血尿特点： 无痛全程瘤 （无痛性全程血尿-泌尿系统肿瘤 终末刺激核（终末血尿+膀胱刺激征-肾结核）; 疼痛血尿石（疼痛+血尿-肾结石） 4.蛋白尿：诊断每日尿蛋白持续超过 150mg; 大量蛋白尿-尿蛋白3.5g/d-肾病综合症（金标准）！ 生理性蛋白尿最常见的为运动性蛋白尿 1. 生理性蛋白尿 （无病、一过性） 功能性蛋白尿 体位性蛋白尿 2.肾小球性蛋白尿最常见类型 肾小球膜上两种屏障： （选择白种女人放电） 电荷屏障尿中白蛋白为主选择性蛋白尿（最常见的为肾病综合征） ;分子屏障（大分子）非选择性蛋白尿（糖尿病肾炎如出现非选择性蛋白尿提示预后不良）; 3.肾小管性蛋白尿-间质性肾炎 一定会出现 2 微球蛋白升高（2-MG） 4.溢出性（体液性蛋白尿）小分子蛋白尿-多发性骨髓瘤（本周蛋白） （(血管性溶血性疾病); 5.管型尿：尿中 12h尿沉渣计数超过 5000个透明管型 （有管型尿不一定有病正常人可见透明管型） 分类：急性急进肾小红; 肾盂间质肾炎白;上皮管型小管死（肾小管坏死）;蜡样管型慢肾衰;脂肪管型肾病综 肾小球疾病 临床分型：急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾肾病综合征 急性肾炎（属于自身免疫性疾病） 毛细血管内增生性肾炎 1. 发病机制：免疫介导性炎症疾病; 2. 主要致病菌： 溶血性链球菌; 发病原因：上呼吸道-特别是扁桃体“感染诱发免疫” 好发人群儿童; 病理类型：毛细血管内增生性肾炎、急性弥漫性肾炎、 3.临床表现：上呼吸道感染+血尿+水肿+蛋白尿 血尿（100%镜下、40%肉眼） 水肿：肾源性水肿、低蛋白引起、晨起眼睑水肿; 高血压; 蛋白尿：一定3.5g 肾炎;如果3.5 一定是肾病！（前者一定是炎，后者一定是病*） 实验室检查补体 C3、8 周一定正常（如果 8周没正常肾活检） 4.诊断：“儿童+上呼吸道感染+血尿+补体 C38 周一定正常+不正常肾活检” 最简单儿童+上呼吸道感染+血尿; 金标准：肾活检！ 5.治疗：休息对症治疗、一定不用激素; 利尿降压透析（最好）; 泌尿中治疗 实在不会就选透析 80%正确 只要看到扁桃腺炎+血尿=急性肾炎 急性肾炎的基础上出现肾功能恶化（少尿无尿、氮质血症）=急进性肾小球肾炎 （新月体性肾炎） ） ） 急进性肾炎（RPGN） “急性肾炎+少尿、无尿等肾功能急剧恶化甚至尿毒症急进性肾炎 （又称大新月体肾炎、毛细血管外增生性肾炎、快速进行性肾炎） 1.病理类型：新月体肾炎 大量新月体生成 2.分型： “I 型抗膜线条样、II 型复合颗粒状、III 安卡（ANGA）非免疫、好怕血浆 13来” I：抗肾小球基底膜型(GBM 抗体)：免疫荧光可见线条样沉积 II：免疫复合物型：免疫荧光呈颗粒状沉积于系膜、毛细血管壁 III：非免疫复合物型：无免疫复合物，ANGA（抗胞浆抗体）阳性 3.诊断：大量的壁层细胞增生-找新月体形成（大新月体） 4.治疗： 血浆置换（首选）I、III、 （胞浆抗体阳性） 、 （goodpasture、 ） 激素冲击II、大剂量激素 慢性肾小球肾炎（急性迁延 1年以上） 治疗：原则：挽救肾功能、-最终导致慢性肾衰（我国导致慢性肾衰最主要慢性肾炎）; 饮食：低蛋白; 控制血压、肾小球滤过率下降：用 ACEI 大于 1g-控制在 125/75mmhg 小于 1g-控制在 130/80mmhg 不主张使用激素 肾病综合症（大量蛋白尿） 1.分类：儿童小 微小病变型; （非甾体也可以引起） 成人喜欢摸来摸去（系膜增生）; 中老年（40 岁）性冷淡（没有性了=膜性肾病）-易肾静脉栓塞 2.诊断：金标准 -大量蛋白尿（3.5g）; 银标准 -血浆白蛋白30 3. 并发症： 最常见-上呼吸道感染 电解质紊乱低钠 易血栓-肾静脉栓塞（突然出现腰痛） 4. 治疗：原则：起量足，时间长、缓解药，长维持。 首选药物：成人-糖皮质激素(最有效)用量要足、时间要长（8-12 周） 缓解药，每 2周减药 10% 长维持：10mg 半年 无需预防使用抗生素 白蛋白小于 20g/l，提示高凝状态-预防使用抗凝治疗（低分子肝素） 如无效：加用免疫抑制剂; (支气管哮喘首选：短效 受体激动剂;) 儿童小 微小病变型-用满 8周后缓慢减量 膜性肾病-激素+免疫抑制剂 IgA肾病（年轻人好发） 1.最突出表现只有血尿、没有水肿、没有蛋白尿就是此病 2.是肾小球源性血尿最常见原因 此病预后差，绝大部分转为慢性肾衰。 无论肾炎还是肾病，检查最好的方法：肾活检 治疗最好的方法：透析 尿路感染 只要看到亚硝酸盐阳性-就是尿路感染 所有的尿路感染致病菌-大肠杆菌， 首选的治疗药物-喹诺酮类 1. 上尿路感染最主要的是急性肾盂肾炎以全身症状和白细胞管型尿为主: 下尿路感染以膀胱炎为主表现为膀胱刺激征为主要表现 2实验室检查：首选尿细菌培养 急性肾盂肾炎 膀胱刺激征（尿频，尿急，尿痛）+发热、腰痛等全身症状+女人 治疗：2 周 膀胱炎 只有膀胱刺激征(尿频，尿急，尿痛), 治疗：3 天 慢性肾盂肾炎（迁延 6个月以上） 确诊： 1.金标准-静脉肾盂造影 ：可看到肾盂变形、变窄， 2.B超：肾外形凹凸不平，大小不等 3.持续的肾小管功能损害，可看到尿的比重和渗透压下降 治疗：抗生素分组轮流使用 无症状性细菌尿 治疗：孕妇、学龄期儿童-治疗 -其它不治 前列腺炎 途径：尿道的上行感染 临场表现：男人+发热+膀胱刺激症+会阴部肿胀疼痛 尿道口滴白慢性前列腺炎 治疗：首选喹诺酮 附睾炎 输精管的局部感染 男人+发热+膀胱刺激症 1、 临表：阴囊红肿热痛可放射到大腿 2、 好发：中青年 3、 治疗：喹诺酮或头孢 急性膀胱炎 1.临床表现：膀胱刺激征+不明显的全身症状（30%有肉眼血尿）;(肾小球肾炎-没有尿急尿痛尿频) 2.治疗：氧氟 or 新诺明（复方甲恶唑）; 肾结核 1. 临床表现：终末刺激核-终末血尿+膀胱刺激症+低热.盗汗 肺结核-肾结核-附睾结核 慢性膀胱刺激症 任何泌尿系感染经抗炎治疗无效均应考虑结核 只要看到洗米水样脓尿直接诊断 2. 病理：病理型肾结核有结核杆菌感染、无症状; 临床型肾结核有结核杆菌感染、有临床症状 肾自截(最大特点,有结核菌但没有膀胱刺激征)肾内有结核灶经过输尿管进入膀胱膀胱刺激征长期导致 输尿管堵塞结核菌进入不了膀胱症状消失，患肾功能消失; 膀胱挛缩膀胱缩小 不足 50ml; 4.、诊断：确诊：金标准尿找结核杆菌 银标准静脉尿路造影（肾盏有虫蛀样改变）-是治疗的主要诊断依据。 铜标准- 5. 治疗：药物抗结核治疗，疗程:6-9 个月 手术 闭合脓肿病灶清、一侧破坏切病肾 肾结核病人出现闭合脓肿，用病灶清除术；一侧肾正常、一侧广泛破坏行病肾切除术） 局限病肾部分切、结核尿毒先造瘘 肾结核病人病灶局限一级用部分切除术；一侧肾结核、一侧尿毒症先造瘘） 先抗结核，再切肾 两侧都严重，造瘘 有积水，先引流 一侧严重肾结核另外一侧 一侧破坏切病肾，两侧肾（一侧重，一侧轻）先抗结核，再切重的；一侧肾严重结核一侧肾积水， 一侧肾先引流再切重的；两肾都重（一侧严重肾结核，一侧是尿毒症）先选造瘘 尿路结石 1.结石成分：最常见草酸钙结石（上尿路结石棕褐色、桑葚状）; 其次是磷酸钙、磷酸镁（鹿角样白色或棕色）与尿路感染、梗阻有关; 胱氨酸结石-蜡样结石 尿酸结石- X 线不显影（黄褐色、治疗口服别嘌呤醇 or 碳酸氢钠） 3. 临床表现：疼痛血尿石; 肾绞痛+活动性血尿-输尿管结石 肾区疼痛+活动性血尿-肾结石 容易嵌顿的地方：肾盂输尿管弯曲处、输尿管跨过髂血管处、输尿管膀胱壁段 4. 实验室检查：首选B 超; 次选：X 线 确诊：腹部平片+静脉尿路造影 能评价肾功能受损和恢复程度放射性核素肾显像 次选：腹部平片+静脉尿路造影 5. 治疗：结石0.6cm保守治疗; 结石 0.6-2cm体外碎石 ESWL 输尿管上段结石-体外碎石（输尿管必须通畅） 0.6cm 输尿管中、下段-输尿管镜取石 2cm 肾结石、输尿管上段结石-皮肾镜取石 手术：一侧输尿管结石、一侧肾结石先处理输尿管结石; 一侧输尿管结石严重、一侧输尿管结石轻先处理严重的 膀胱结石 排尿突然中断（换姿势就好了） 膀胱结石确诊：膀胱镜 银标准：B 超 泌尿系统肿瘤-无痛性肉眼血尿 总论(肿瘤起源的细胞 肿瘤的分级):我国男性最常见的是膀胱癌 肾癌 1.肾癌来自于肾小管上皮细胞，-透明细胞癌，好发 50-70岁，多为恶性 2.三大表现：血尿（无痛性肉眼血尿表明肿瘤侵入肾盏） 、肿块、疼痛(腰痛) 3.诊断：最可靠影像学CT（银）; 确诊肾活检（金） 4.治疗：根治性肾切除 患肾+周围组织脂肪+淋巴结（切的范围广）5 年存活率60%-90% 肾盂癌 1.来源：移行上皮细胞，好发 40-50岁 2.诊断：B 超肾盂内低回声肿物; 静脉尿路造影充盈缺损; 膀胱镜输尿管口喷血（最特异！） 3.治疗：手术切除患肾及全长的输尿管（输尿管也属于移行上皮细胞） 肾母细胞瘤(儿童最常见肿瘤) 1.5岁以下孩子+腹部包块肾母细胞瘤 2.治疗：患肾切除+放疗、化疗（巨大肿瘤先放疗） 膀胱肿瘤 我国最常见的泌尿系统肿瘤 1.来源：移行上皮细胞 2.分期：浸润深度是临床或病理的分型依据 T“1固（固有层） 2肌（T2a 浅肌层、T2b 深肌层） 3周（侵润周围组织，T3a-显微镜可见，T3b-肉眼可见） 4全（侵润其他器官） ” 表浅膀胱癌由：“表（表浅膀胱癌）妹爱（Ta）我（Tis）一（T1）人”组成;由原位癌;TA;T1 起组成 3.临表：最早出现血尿 4.实验室检查：首选B 超（膀胱充盈缺损） 确诊膀胱镜活检 5.治疗：T1-T2 分化好，个体小-首选经 TURBT;（经尿道膀胱切除） T2-T3分化好，个体小-膀胱部分切除; T3-首选全切 T4-化疗 前列腺癌 1.临表：不出现血尿（病变在外周带） 2.确诊：前列腺穿刺活检（出现 PSA前列腺癌、CEA胃肠癌、AFP肝癌） 3.最易发生骨转移 4.治疗：一般手术治疗（PS：局限性 I期癌观察、75 岁以上不能耐受手术保守） 1小 2包 3周 4移 1期-保守治疗，观察随诊 2期-根治性前列腺切除 3期 4期-只要有侵犯，绝对不手术，选择去势（大量的雌激素） 睾丸肿瘤（来源于精原细胞） 1. 最多见精原细胞瘤（好发于自行车选手） 2. 婴幼儿最多见卵黄囊肿瘤（也叫内胚窦瘤，可以出现 AFP升高） 泌尿系统梗阻 1. 病因：机械性凡是跟解剖结构、异物堵塞有关; 动力性凡是跟肌肉、神经有关 前列腺增生 1.前列腺：移行带（增生） 、中央带、外周带（癌） 2.临表：最早尿频; 最主要进行性排尿困难; 充盈性尿失禁 “饮酒后排尿困难-直接诊断前列腺增生” 2. 实验室检查：首选直肠指诊（一定要润滑）; 首选影像学检查-B 超 确诊前列腺细胞学穿刺活检 3. 治疗：药物： 受体阻滞剂-XX 唑嗪类; 5 还原酶抑制剂-非那雄胺 药物无效，急性尿储留，残余尿大于 50ml- 手术：TURP(经尿道前列腺切除术) 急性尿储留 导尿不行就造瘘 泌尿系统损伤 肾损伤 (诊断时一定要有外伤史！） 1. 分类：肾挫伤-最轻的（镜下血尿）;- 可自愈 肾部分裂伤-只有明显肉眼血尿，无其他表现-绝对卧床休息 肾全层裂伤-血尿+其他临床表现（肾水肿、尿外渗、休克）; -手术 肾蒂损伤-最严重，容易死亡-80%无需手术，直接死亡 2.检查方法：首选-CT 尿道损伤 前骑球，后坐盆 1. 骑跨伤-最容易损伤前尿道-易损伤球部-尿道溢血、尿外渗到会阴阴囊 如果出现断裂、会阴阴囊血肿-必须手术：经会阴作尿道断端吻合术 2. 骨盆骨折-后尿道损伤-易损伤膜部，尿外渗到耻骨后膀胱后 骨盆骨折(最容易发生休克的骨折、短时间内把血流干)-后尿道-膜部-诊断： 骨盆挤压试验阳性-首选治疗：耻骨上膀胱造瘘，没有选导尿 隐睾（阴囊内空虚！） 治疗：1 岁观察（可以自行下降）; 1 岁药物干预：HCG如果不下降睾丸下降固定术 2 岁睾丸切除术（睾丸已经没功能、恶变） 鞘膜积液 （一定有透光试验阳性） “睾丸鞘膜积液最常见” 1.分类交通鞘膜积液：站立时阴囊肿大、卧位时消失（通了） 睾丸鞘膜积液：（最常见的）睾丸摸不到、摸不清; 精索鞘膜积液：可以摸到睾丸 3. 治疗：只要影响生活、排尿、行走手术：鞘膜翻转术; 不影响生活的不需要手术 肾功能不全 （氮质血症、水肿、高钾酸中毒、EPO 减少肾性贫血,维生素 D3减少低钙血症-肾性骨病） 急性肾衰（ARF） 1. 分类肾前性：和血容量有关的; 肾性：和肾本身有关的最常见：急性肾小管坏死(有毒物质导致) 肾后性：和泌尿系统梗阻有关的 2. 分期：起始期 少尿期：小于 400ml(最严重的并发症是高血钾、高磷、高镁); 无尿期：小于 100ml 3. 死亡原因：高钾血症; 电解质：高磷、镁、钾，其他都低（高