2013普仁核心制度-分级护理

分级护理 特级护理 1、 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。 2、 重症监护患者。 3、各种复杂或大手术后的患者。 4、严重创伤或大面积烧伤的患者。 5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情变化的患者。 6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的 患者。 7、其它有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要点 1 密切观察患者病情变化，监测生命体征。 2 根据医嘱，正确实施治疗给药措施。 3 根据医嘱，准确测量出入量。 4 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 5 保持患者的舒适和功能体位。 6 实施床旁交班。 一级护理 1、 病情趋向稳定的重症患者。 2、 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 3、 生活完全不能自理且病情不稳定的患者。 4、 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要点 1、 每小时巡视患者，观察患者的病情变化。 2、 根据患者病情，测量生命体征。 3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4、 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 5、 根据护理相关知识的健康指。 二级护理 1、 病情稳定，需卧床的患者。 2、 生活部分自理的患者。 护理要点 1、 每 2 小时巡视，观察患者病情变化。 2、 根据患者病情，测量生命体征。 3、 根据医嘱，正确实施治疗，给药措施。 4、 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 5、 提供护理相关的健康指导。 三级护理 1、 生活完全自理且病情稳定的患者。 2、 生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要点 1、 每三小时巡视患者，观察患者病情变化。 2、 根据患者病情，测量生命体征。 3、 根据医嘱，真确实施治疗、给药措施。 4、 提供护理相关指导。 护理不良事件主动报告制度 1、 在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规， 部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2、 各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生 。 3、 各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。 4、 发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，入时 上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5、 发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关 药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6、 发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医 师、护士长和科领导。由病区护士长当日报护理部，并交书面报 表。 7、 各科室认真填写“护理不良事件报告单” ，由本人登记发生不 良事件的经过、分析、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。 护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织 科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程 及管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及 方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交护理部，护理部 要对科室意见或方案提出建设性意见。 8、 对发生的护理不良事件，护理部组织护理质量管理委员会对 事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善 后工作。 9、 发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等 各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制定改进措施， 并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的安全情况分析研讨， 对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。 10、 发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒， 事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予处理。 11、 护理事故的管理参照医疗事故处理条例执行。 值班交接班制度 一值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作 及时准确地进行，在接班者接清之前，交班者不得离开岗位 二每班必须按时交接班，接班者提前 510 分钟到病房，阅读病室 报告、护理记录、交班记事本。 三值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各 项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接 班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备， 如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、 消毒敷料、被服等以便于夜班使用 四交班中发现患者病情、治疗及护理器械等不符时，应立即查问， 接班时间发现问题，应由交班者负责 五科室应建立病情交班薄、物品交班薄、麻醉药品登记薄、送留 标本登记薄。交班前护士长应检查医嘱执行情况和危重病人护理记 录，重点巡视重病人和新病人，并安排护理工作 六交班内容及要求： 1交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危、 病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、 特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病案报告、 护理记录、留送标本完成情况 2床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如： 生命体征，输液，皮肤，各种引流管，特殊治疗情况及各专科护理 执行情况 3交接者共同巡视，检查病房清洁，安静，整齐，安全的情况 4接班者应清点毒麻药，急救药品和其他医疗器械，若数量不符应 及时与交班者核对 七自觉遵守七不交接： 1.本班工作未完成不交接 2.病人护理不周不交接 3.引流、输液管道不通不交接 4.固定物品移位不交接 5.物品器材数目不清不交接 6 用过的物品不清洁不交接 7.治疗室、办公室不符合规范不交接 护理查对制度 一 医嘱查对制度 1 医生开出电子医嘱后，护士应及时准确的进行核对，转抄在执 行单上，对有疑问的医嘱必须先问清楚，方可执行 2 处理医嘱应做到班班查对，由一人口诵医嘱内容，12 人核对， 并有签名记录。处理医嘱后，应将当班医嘱与服药牌，治疗牌， 处置牌全部查对一次，无误后方可执行。 3.下一班护士负责查对上一班新入院，转入，转床，术后病人医 嘱的处理情况，发现问题及时补救 4转抄或重整医嘱时，须两人核对无误后，方可执行 5.护士执行临时医嘱时，应认真填写执行时间并签名 6.护士一般不执行口头医嘱，如遇抢救病人，医生下达口头医嘱， 护士应复述一遍，待医生确认无误后方可执行，并保留用过的安 培，抢救结束 6 小时内督促医生据实补开医嘱并签名 7.护士长每周组织总查对医嘱一次 二服药、注射、处置查对制度 1.严格执行三查七对制度（三查：备药前查，备药中查，备药后 查。七对：床号，姓名，药名，浓度，剂量，时间，用法及有效 期） 2.严格执行操作规程。领药和使用药物前，仔细检查药品质量， 标签名称，有效期及批号，有无变质，过期 3.多种药物使用时，注意药物配伍禁忌 4 易过敏的药物，用药前详细询问过敏史，按医嘱做药物过敏试 验 5.毒、麻、限制类药品使用时，必须两人核对，用后保留空安剖 24 小时，以备查对，并做好记录。 6 口服摆药后必须 2 人核对无误，方可发放 7.严格按医嘱时间给药 8.执行服药、注射、处置时，如有疑问应立即查询，核对无误方 可执行，并记录签名 三输血查对制度 1.采集血交叉标本时必须仔细查对医嘱、输血申请单、标本标签。 2 领血时，认真做好“三查十对” （查血袋标签是否完整清晰， 血袋有无破损渗漏，血液有凝血块等异常，核对病人床号，姓名， 性别，住院号，血袋号，血型，交叉配血试验结果，血液种类， 血量及有效期） 3 输注前，必须再次查对输血医嘱及执行单，严格经过两名医护 人员共同到病人床边核对床号，姓名，性别，住院号，血型等， 确认与配血报告相符，并核对血液后，用符合国家标准的一次性 输血器进行输血 4.输血过程中出现输血反应时及时通知医生，配合处理，并保留 血袋余血及输血器 5.输血完毕后，再次执行“十对”并将备血报告单存入病历 6.血袋保留 24 小时，以备必要时核查送检 四饮食查对制度 1.每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，床 号，饮食类别 2.发饮食前，查对饮食单和饮食类别是否相符 3.开饭时在病人床前再次核对 危重病人抢救工作制度 1. 病情危重，抢救者须安置在抢救室 2. 抢救工作应由科主任，护士长及主要负责人组织和指挥。医 生未到达前，护士应根据病情采取应急措施。 3. 抢救工作及时，准确，有效。抢救人员要求有较强的抢救意 识，技术娴熟，动作敏捷，思想集中。 4. 抢救程序严谨，明确分工，紧密配合。抢救室，急救室或监 护室备有常见急，危，重症的抢救预案。 5. 抢救药物，器材应做到“五定”即定位安置，定数量品种， 定专人管理，定期消毒灭菌，定期检查维修，用后及时补充， 有记录并保持备用状态。 6. 严格查对制度，交接班制度和各项操作规程，遇特殊抢救情 况执行口头医嘱时，需复述医嘱 2 次。 7. 保留安剖至抢救结束，以便查对和补开医嘱。 8. 密切观察病情变化，详细，客观书写抢救护理记录，补记抢 救记录应在 6 小时内完成。 9. 抢救、有特殊处置的病人进行辅助检查或转运，必须有医护 人员陪同，确保病人安全。 10.定期对疑难，危重，抢救病人的工作进行讨论，分析和总结。 11.做好抢救后物品的清理，消毒，补充检查及家属安抚工作， 急救设备还原成备用状态。 护理安全（不良）事件报告制度 一 不良事件的定义指在护理过程中发生的，不在计划 内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒 息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意 外事件。 二 护理不良事件的范围 1. 患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错 误、 、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与护理安全相关的护理 意外 2. 因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或 住院费用增加等 3. 严重药物不良反应或输血不良反应 4. 严重院内感染 三 不良事件报告原则非惩罚性、主动报告的原则。护理部 鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的 或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名 报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信 息，护理部将严格保密。 四 上报内容包括患者的一般资料、不良事件发生的时间地 点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、 患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个 人或科室为上报单位。 五 报告形式 1 口头报告发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、 科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2.书面报告护理人员书写护理不良事件报告单 3.网络报告护理人员登陆内网，填写护理不良事件报告单 电子表格，以电子邮件形式报告。 六上报程序 1.一般不良事件当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长， 并及时采取措施，将损害减至最低。当事人 24 小时内填报护 理不良事件上报表 ，签字后上报护理部。网络报告护理人员 登陆内网，填写护理不良事件上报表电子表格，以电子邮件 形式报告。 2.严重不良事件当事人应立即报告护士长、科主任、总值班人 员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科 室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务部、护理部、 质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过 6 小时。当事科 室应该在 6 小时内填报护理不良事件上报表 。护理部于抢救 或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。 七激励机制 1.鼓励志愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予 表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密。 2.对主动上报不良事件的非责任护士奖励 50100 元。 3.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励 50100 元 4.不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，胆被职 能部门检查发现的，给予处罚人民币 300500 元。 压疮预防管理制度 一 建立压疮登记报告制度，及时按要求填写表格，登记上报。 凡登记上报的病例，均要填写三种表格即压疮报告单或难 免压疮预报单、压疮危险因素评估表、压疮疗效观察记录 表 1. 护士必须认真评估住院病人的皮肤情况，对因病情导致不能自主 变换体位者，应加强皮肤护理，建立翻身卡，合理使用防压用具， 预防压疮的发生。 2. 对存在以下高危因素的病人，实施“压疮预报制” ，及时填写 “难免压疮报告单”登记上报 严重低蛋白血症、全身高度水肿或极度消瘦伴肢体躁动者 病情危重、出现重度心、肝、肾功能衰竭或生命体征不稳定伴大 小便失禁或心肺复苏后不久，不宜搬动者 强迫体位，确实不能翻身者，如骨盆骨折、高位截瘫、各种癌 症晚期伴骨转移者 3. 对外院带入压疮或院内发生压疮，实施“压疮报告制” ，及时填 写“压疮报告单” ，登记上报 4. 登记上报时限及记录要求 正常上报时间内，病人出现压疮高危情况或院外带入压疮，应在 24 小时内向护理部报告，若发生院内压疮，则必须在 12 小时内 向护理部报告。如遇到节假日或双休日，应向护理部安排的查房 护士长报告，护士长在查房记录本上做好记录，与上班后的第一 天上午九时前向护理部报告 护理部收到“压疮报告单”或“难免压疮报告单”后由主管质控 员及时下到病房查看确认，并将意见记录在压疮疗效表上 凡向护理部报告的病例，将“报告单”上交护理部登记在册外， 科室应保管好“压疮危险因素评估表”和“压疮疗效记录表” ， 及时评估，准确记录病人皮肤变化。病人转科时，将观察表随病 历一同转至他科继续填写，并