2015年外科主治医师考试考点点评

2015 年外科主治医师考试考点点评 2015 年外科主治医师考试的考点知识梳理，小张老师通过本文特整理这一 科目的有关考点知识，供广大参加考试的考生掌握。 一、小儿急性阑尾炎 (一)小儿急性阑尾炎临床上并不少见，但发病率低于成年人。据综合医院 统计，12 岁以下的小儿急性阑尾炎约占急性阑尾炎总数的 4-5%左右。 (二)与成年人比较，小儿急性阑尾炎发展快，病情重，穿孔率高，并发症 多。一岁内婴儿的急性阑尾炎几乎 100%发生穿孔，两岁以内为 70-80%，五岁时 为 50%。小儿急性阑尾炎死亡率为 2-3%，较成年人平均高 10 倍。 (三)小儿的大网膜发育不健全，对炎症的局限能力差，就诊时将近 80%的 病儿合并有不同程度的化脓性腹膜炎。 (四)临床症状不典型，胃肠道反应比较突出，有时以频繁的呕吐为最初的 首要症状。个别病儿起病时就伴有 39-40高烧，也有以持续性腹泻为主要表 现。 (五)上呼吸道感染，扁桃体炎，急性肠炎可能是小儿急性阑尾炎的诱发因 2 素，致使急性阑尾炎的临床表现不典型者较多，容易误诊。 (六)小儿查体常不合作，腹部是否有压痛和压痛的范围、程度都不易确定。 必须急取病儿和家属的合作，反复检查，仔细比较，以求获得较准确的结果。 (七)确诊后应立即手术切除阑尾，加强术前准备和术后的综合治疗，以减 少并发症的发生。 二、老年急性阑尾炎 (一)随着我国人口的老龄化，60 岁以上老年人急性阑尾炎的发病数有所增 加，约占急性阑尾炎总数的 10%，占 40 岁以上成年人的 10%。 (二)老年人常患有各种主要脏器疾病如冠心病等，急性阑尾炎的死亡率较 高，而且随年龄的渐增而增高。据统计急性阑尾炎年龄 60-69 岁组死亡率为 17%，70 岁以上组为 40%，如发病在 12 小时内立即手术者死亡率为 13.3%。 (三)老年人低抗力低，阑尾壁蒲，血管硬化，约 30%病人就诊时阑尾已穿 孔。另外，老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限，合并化脓性腹膜炎的 机会较多。 (四)临床表现不典型，老年人反应能力低，腹痛不明显，常无转移性特点。 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 3 由于腹肌已萎缩，即使阑尾已穿孔，腹膜刺激征也不明显。有时阑尾周围脓肿 形成后，右下腹已出现包块，但不伴有急性炎症表现，临床上很似回盲部恶性 肿瘤。 (五)老年人常并存有心血管疾病，慢性肺疾病，胃肠道疾病及代谢性疾病 如糖尿病，这些疾病的症状可能与急性阑尾炎的临床表现相混淆，增加了诊断 上的难度。 (六)高龄不是手术的禁忌症，除单纯性阑尾炎在严密的观察下，可保守治 疗外，其它类型的阑尾炎必须手术治疗。但要加强术前的准备和术后的处理， 保证手术的安全，减少术后并发症的发生。 三、胸壁胸膜疾病 脓胸 【脓胸】：指胸膜腔内的化脓性感染。 【分类】： 按病理发展过程：急性脓胸、慢性脓胸; 4 按致病菌分类：化脓性、结核性、特异病原性; 按波及范围：全脓胸、局限性脓胸。 (一)急性脓胸 【临床表现】： 高热，脉速，食欲不振，全身不适，胸痛，咳嗽，咳痰。白细胞增高; 胸闷，呼吸急促、呼吸困难; 患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊呈浊音，纵隔想健侧移位，呼吸 音减弱或消失; 胸部 X 线检查、胸膜腔穿刺，涂片镜检，培养 【治疗原则】： 控制感染 积极排尽胸膜腔积脓(胸腔穿刺，胸腔闭式引流，早期胸腔扩清术) 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 5 尽快促使肺膨胀及支持治疗 (二)慢性脓胸 【主要原因】： 急性脓胸引流不及时或位置不当、引流管过细，插入深度不恰当或过早 拔管使脓液未能排尽。 异物存留与胸膜腔内：如弹片，布屑及死骨碎片等 伴有支气管胸膜瘘或食管瘘 特发性感染：如结核，真菌及寄生虫 临近组织有慢性感染：如肋骨骨髓炎、膈下脓肿、肝脓肿等 【治疗原则】： 改善营养，提高机体抵抗力 6 去除造成慢性脓肿的病因，清除感染，闭合脓腔 尽可能保存和恢复肺功能 【手术方法】： 胸膜纤维板剥离术 胸廓成形术 胸膜肺切除术 四、肝棘球蚴病 肝棘球蚴病又称肝包虫病，是畜牧地区常见的寄生虫病，约大多数是犬绦 虫(细粒棘球绦虫)的蚴侵入并寄生在人体肝脏所引起的单房性包囊肿(肝棘球蚴 病)，少数由泡状棘球绦虫的蚴所引起的泡状棘球蚴病(肝泡球蚴病)，多流行于 我国西北地区和内蒙，四川西部地区。 一） 、病因病理 犬绦虫是最主要的终宿主为狗，中间宿主主要为羊、牛、猪、马，人也可 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 7 为中间宿主。 犬绦虫寄生在狗的小肠内，随粪便排出的虫卵常粘附在狗、羊的毛上，人 吞食被虫卵污染的食物后，即被感染。虫卵经肠内消化液作用，蚴脱壳而出， 穿过肠粘膜，进入门静脉系统，大部分被阻留于肝脏内(约 75%)，少数可通过 肝脏随血流而到肺及散布到全身各处。 蚴在体内经 3 周，便发育为包虫囊。 棘球蚴在肝内寄生时，首先发育成小囊肿，初时不含头节，随着囊肿不断 增大，它的周围由中间宿主组织形成一个纤维性包膜，这亦即外囊;囊肿本身的 壁即称为内囊;内囊又发育成为内外二层，外层为白色半透明膜即角质层，内层 为生发层，即棘球蚴的本身，它可产生生发囊、头节、子囊，子囊又可产生子 囊。 囊内含弱硷性透明囊液，少量蛋白，无机盐和大量头节、子囊。包虫囊肿 在肝内多为单发性;其部位又以肝右叶最多见。泡状棘球蚴在肝内寄生不形成囊 肿，表现为灰白色硬结，逐渐长大向周围浸润，易误诊为肝癌。 包虫囊肿在肝内逐渐长大，依所在部位引起邻近脏器的压迫症状，并可发 生感染，破裂播散及空腔脏器阻塞等并发症。 8 二） 、临床表现 患者常具有多年病史、病程呈渐进性发展。就诊年龄以 2040 岁为最多。 初期症状不明显，可于偶然中发现上腹包块开始引起注意。发展至一定阶段时， 可出现上腹部胀满感，轻微疼痛或压迫邻近器官所引起的相应症状。如肿块压 迫胃肠道时，可有上腹不适、食欲减退、恶心、呕吐和腹胀等。位于肝顶部的 囊肿可使膈肌向上抬高，压迫肺而影响呼吸;位于肝下部的囊肿可压迫胆道，引 起阻塞性黄疸，压迫门静脉可产生腹水。 更常见的情况是病人因各种并发症而就诊。如因过敏反应而有皮肤搔痒， 荨麻疹，呼吸困难、咳嗽、紫绀、呕吐、腹痛。囊肿的继发性感染是很常见的 症状，表现为细菌性肝脓肿，囊肿破入腹腔，引起急性腹膜炎;破入胸腔引起严 重的呼吸困难及循环紊乱;破入胆道引起胆道阻塞及化脓性胆管炎;破入心包可 致心包填塞，囊肿破入胸腹腔，常引起过敏性休克，若感染的囊肿向周围穿破 可引起肝横膈胸膜瘘和/或支气管胆瘘严重的复杂情况。 体格检查时大多病员全身情况良好;少数巨大囊肿病人可有慢性消耗性表现 如贫血，消瘦乃至恶病质。腹部检查可见右季肋部隆起并向助下缘突出，并可 能触及边缘整齐，界限清楚，表面光滑随呼吸上下活动的半球形成包块。由于 囊液的张力较大，触诊时包块硬韧，压有弹性，叩有震颤即“包虫囊震颤”是 特征性表现。囊肿多在肝右叶，常致左半肝有代偿性增大。 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 9 三） 、诊断及鉴别诊断 (一)病史及体征：早期临床表现不明显，往往不易发觉。在询问病史时应 了解患者居住地区，是否有与狗、羊等接触史，除以上临床症状，体征外，需 进行以下检查： (二)X 线检查：肝顶部囊肿可见到横膈升高，动度受限，亦可有局限性隆 起，肝影增大。有时可显示圆形，密度均匀，边缘整齐的阴影，或有孤形囊壁 钙化影。 (三)包虫皮内试验(casoni)试验：为肝包虫的特异性试验，阳性率达 9095%，有重要的诊断价值。方法是用 1：1：1000 无菌包虫囊液的等渗盐 水新鲜配制液 0.2 毫升作皮内注射成直径 38 毫米皮丘，10 分钟内大部分患 者在皮丘周围有红晕出现，直径大于 2 厘米者为阳性亦可注射后数小时至 1 天 后呈现延迟反应者有同等的诊断意义。囊肿破裂或并发感染时阳性率增高;包囊 坏死或外囊钙化可转为阴性;手术摘除包囊后阳性反应仍保持约 2 年左右。肝癌、 卵巢癌及结核包块等曾见有假阳性。 (四)超声波检查：能显示囊肿的大小和所在的部位、有时可发现子囊的反 射波。 (五)同位素肝扫描：可显示轮廓清晰的占位性病变。 10 四） 、预防 在畜牧区广泛开展有关包虫病知识的宣传;消灭野犬，加强家犬的管理，儿 童勿玩耍狗;防止犬粪污染草场，饲料，水源，预防羊群染病，加强宰杀管理， 病死的羊尸应深埋或焚毁。注意个人卫生;保护水源，搞好环境卫生。 五） 、治疗 手术治疗仍为目前治疗棘球蚴病的主要治疗手段。手术的原则是清除内囊， 防止囊液外溢，消灭外囊残腔，预防感染。具体手术方法依包囊大小，有无胆 瘘和感染或钙化决定。 (一)内囊摘除术：是基本的方法，适用于无感染的包囊。手术时用敷料将 周围妥为保护，并使与腹内脏器及腹腔完全隔开。以长针头带三通接头穿刺包 囊，先抽吸出小部分囊液，再注入等量 4%或 10%甲醛液以杀灭头节，数分钟后 迅速抽吸囊液，内囊塌陷后即与外囊分离;将外囊切开，摘除内囊及子囊，再以 双氧水涂擦外囊壁。对外囊壁残腔的处理力求将其缝闭，巨大者亦可填塞大网 膜，以防腔内渗液感染。 (二)内囊摘除并外囊闭式引流术：适用于有感染或有胆瘘的巨大包囊而囊 壁不易塌陷者，在内囊摘除后放置闭式引流。 医学考试 视频题库押题